中国胃食管反流病多学科诊疗共识

2022中国胃食管反流病多学科诊疗共识（全文）近期，《中国胃食管反流病多学科诊疗共识2022》（以下简称《2022共识》）于“中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流病学分会2022年年会暨第七届华夏胃食管反流多学科论坛暨第十三届汪忠镐医学论坛-国际胃食管气道反流高峰论坛”线上会议期间正式发布，时隔3年，《2022共识》对第一版《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（以下简称《2019共识》）内容进行了更新。《2022共识》凝结了胃食管反流病学相关11个学科的60位国内专家的智慧结晶，结合了当前我国GERD多学科发展现状以及《2019共识》以来GERD的大量临床和研究进展，针对胃食管反流病（GERD）的发病机制、临床表现、诊断和治疗等10个部分进行阐述，内容全面、详细、实用。本文将针对《2022共识》的更新要点进行梳理。新增6个相关概念了解和掌握GERD相关概念是认识和诊治GERD的基础。《2022共识》新增了以下6个概念。反流高敏感性（RH）:内镜检查缺乏反流证据的患者在没有食管酸暴露异常增加的情况下，由生理范围内的胃食管反流引起的食管症状（烧心或胸痛等）。功能性烧心（FH）:无病理性酸暴露且症状关联概率（SAP）阴性的患者。非酸反流：pH为4~7的弱酸和pH>7的弱碱反流。十二指肠胃食管反流（DGER）:通常被称为“胆汁反流”，是指包括胆汁在内的十二指肠内容物通过胃再反流进入食管的病理生理实体。夜间胃食管反流（nGER）难治性胃食管反流病（rGERD）:指双倍PPI治疗8周时症状仍反应不足或无效，或内镜下反流性食管炎仍持续存在的GERD。细化发病机制《2022共识》强调整个反流链条各个环节及全身因素在GERD发生发展中的作用。这部分相较于《2019共识》具体有以下5点区别:把中枢因素更加细化，分为中枢致敏、过度警觉和焦虑/抑郁。增加唾液分泌减少因素。增加反流高度因素。4）增加腹腔压力增高、胸腔压力降低因素。5）把食管清除能力分为容积清除和化学清除。此外，《2022共识》还强调解剖性因素在GERD发病机制中的重要性。GERD的发病机制中既有功能性因素，又有解剖学因素。食管裂孔增大、食管裂孔疝或阀瓣结构破坏等胃食管结合部（GEJ）的解剖异常是GERD发生的最重要机制，但经常被忽视。需要重点关注3种临床表现《2022共识》指出反流除了可以造成食管的损伤和气道的各种损伤性病变，还可以通过神经反射、免疫学和器官效应等引起管腔（食管和气管）以外组织、器官及全身反应。临床上需要重点管理的GERD症状、并发症和解剖学异常主要包括：1、慢性或难治性症状。可造成患者生活质量、睡眠质量、工作能力、心理健康水平下降及增加患者的药物负担。2、食管炎、食管狭窄、Barrett食管、咽喉气道病变。可增加出血、肿瘤等风险，可造成器官损伤、功能障碍甚至器官衰竭，增加药物负担。3、食管裂孔疝等解剖学异常。可增加出血、梗阻、穿孔、压迫等风险，甚至危及生命。诊断3大要点在诊断方面，《2022共识》强调需注意以下3个方面:诊断GERD的阈值：轻度症状每周＞2d,或中度/重度症状每周＞1d,并已持续相当一段时间（如8周以上）；或检出明确的胃食管反流并发症可考虑诊断为GERD。该定义可同时适用于食管综合征和食管外综合征。诊断食管外综合征需要排除其他病因：目前食管外综合征的诊断缺乏金标准，临床表现非特异，且经常存在多种因素和疾病重叠，故食管外综合征在诊断的过程中需要排除其他疾病并考虑共患病。诊断GERD需要注意心理障碍问题：GERD相关的心理障碍高发，可为部分GERD患者的病因之一或共病，建议在GERD诊疗实践中予以筛查和评估，必要时给予心理干预。而存在控制不佳的客观反流患者应寻求更有效的抗反流治疗方法。8类患者需借助客观检查确诊部分GERD患者表现为典型的特异性症状，既往服PPI等药物可有效控制症状。此类患者仅详细的现病史调查即可确诊为GERD。而症状不典型或药物治疗无效的患者通常需要经过客观检查来确诊GERD。提示GERD需要进行客观检查的临床情况包括:未曾检查的初诊患者；症状较为持续并超过3~6个月；食管外综合征需要进一步诊断；症状明显加重或药物治疗逐渐失效；严重或难治性GERD；警报症状或情况提示可能存在复杂GERD（如糜烂性食管炎、狭窄、BE和肿瘤等）或贲门失弛缓症、肠系膜上动脉压迫综合征、复杂溃疡病和胃癌其他严重疾病；患者对疾病表现出明显的担忧或要求客观检查进行确诊或排除；内镜下治疗或腹腔镜手术前评估。表1有助于确诊GERD的临床情况市世韩昨花的ft单*哩抻奇布开索责刑执栓汝折开收版*印井世押待意V】，进膏不刍或供导JR靓中昨的女状发的M岗嗑与少也样尊HMIGj件ttTf表.卓岷鼻ttnsn*歧照抗靴反黄后暮*洗/k帖就波指可m^FiffTrfi*.鼻捋览喋.fflsniR仍好布城就梅翎异证霍的E1FL食曾贤1祓化斗|町清下揪&垣泊开有SJ平就除悝戒野se功年可肆发症状I4WGEFV的也II分威3地质4通.胃虬爆希感七汗发RLHH：IUKHAF胶反裁洎疗有舰杵明的成浦特快速冒动学胶'看「BE呈推出俸外反南财第*示岫¥威坪常收火||的舞崎或丁件反就柯物布杵无StIHrt-ftFeturftT阮UIS切到反铺物剽成峨R诱发的略:、ms虚岫阵拿整作反道监MTlil冰H#徒妆与反期骅件柚共怪布性中出中林叶5*GJZAD泊玮审效童位潸.博位枸话旦1部橘建因置.庞快我暗做少f程度网崂11曲白棍潮强Ultl〔离械电;注】诚FV为H念村1制月由NifefU知I心F-艮收#i重计号H*目前，客观检查手段主要包括影像学和功能学两方面，前者主要有胃镜（最常用）、喉镜（咽喉部症状检查，相对常用）、造影（相对常用）、CT和B超；后者主要有反流监测、高分辨率测压（最常用）、食管黏膜阻抗、内镜下功能性腔道成像探针（EndoFLIP）、胃蛋白酶监测。阶梯式阶段化的治疗方式治疗方法包括生活饮食调理、心理治疗、西药治疗、中医药、胃镜下治疗、腔镜抗反流手术治疗。生活饮食调理：生活饮食调理是GERD预防和治疗的基础。包括减肥、抬高床头、戒烟/酒、避免夜餐/饱餐、避免进食后运动、避免进食可能促进反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物）、以及养成细嚼慢咽的良好进食习惯等。药物治疗:药物治疗是GERD的一线疗法，生活饮食调理结局不满意的患者应该采取药物治疗。常用药物包括抑酸剂、抗酸剂、促胃肠动力药、助消化、黏膜保护剂、胆汁结合剂、神经调节剂和中药等。抑酸剂与其他药物联合用药的疗效通常优于单一用药。PPI联合促胃肠动力药（伊托必利、西尼必利或曲美布汀等）和/或抗酸剂/胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁或康复新液等）可进一步减少反流负荷，减轻炎症损伤，加速缓解反流症状。P-CAB（如伏诺拉生）作为一种新型抑酸剂，可与PPI相互替代，并相互填补治疗的某些不足。其在GERD治疗方面的应用已经得到了日本、韩国和中国等亚洲国家GERD相关指南的推荐。中药治疗GERD也有良好的疗效，如PPI联合枳术宽中胶囊治疗GERD可显著提RE和临床症状缓解率，且不增加不良反应的发生率。腔镜抗反流手术治疗：对于需要长期用药、药物无法充分控制、有并发症和/或有食管裂孔疝，而出现生活质量明显下降和/或疾病进展的GERD患者经过详细的客观检查后，可考虑抗反流手术治疗。腔镜抗反流手术治疗是近十几年发展较快的治疗方法，也是未来治疗GERD的重点发展方向。抗反流手术可消除解剖结构异常、增强胃食管交界区域的抗反流能力，是慢性及难治性GERD的有效疗法，并可以预防和终止GHH引起的梗阻、嵌顿、绞窄和压迫等急性症状。多学科联合诊治，助力“消灭”GERD另外，《2022共识》指出大约一半以上患者的GERD为慢性病程，需要按慢病管理。临床表现越严重，病史越长，越可能造成GERD加重和迁延不愈。因为部分患者出现不典型症状，就诊于其他科室，患者在首诊科室、检查科室和治疗科室之间转诊，而导致诊疗碎片化，不利于医疗经验的积累和临床科研的开展。所以，《2022共识》建议对GERD患者进行多学科合作诊疗，并对《2019共识》中的内科至外