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文档简介

健康监测信息采集表1.填写人员信息-姓名：-年龄：-性别：-联系电话：-住址：2.健康状况监测请根据以下选项选择相应的答案：1.是否有发热症状？-是/否2.是否有咳嗽症状？-是/否3.是否有喉咙痛症状？-是/否4.是否有呼吸困难症状？-是/否5.是否有乏力症状？-是/否6.是否有味觉或嗅觉丧失症状？-是/否7.是否有接触过新冠病毒感染者？-是/否8.是否有接触过有发热或呼吸道症状的病人？-是/否9.是否有接触过有冠状病毒感染风险的地区？-是/否10.是否有旅行史？若有，请填写最近的旅行地点和时间：-旅行地点：-旅行时间：3.补充信息（可选）请提供任何可能与健康状况相关的补充信息：-{补充信息1}-{补充信息2}-{补充信息3}---以上是健康监测信息采集表，请填写完整并如实填写您的健康状况信息。如有任何变化，请及时更新。谢谢您的合作！注：本信息表旨在收集健康信息，以便进行必要的健康监测和预防措施。所有信息将被保密，并仅限于使用于健康管理目的。

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