内科护理学第五章第八节慢性肾衰竭

第五章泌尿系统疾病病人的护理

第八节慢性肾衰竭

主要内容

□慢性肾衰竭的概念、病因、诊断要点、治疗要点

和预后。□慢性肾衰竭的发病机制。□慢性肾衰竭的护理措施和健康指导。□慢性肾衰竭早期、肾衰竭期和尿毒症期，各期的

实验室划分标准及临床表现特点。□慢性肾衰竭临床表现、实验室及其他检查结果、

发生机制。

教学目的和要求

☑

掌握慢性肾功能不全的概念、分期、临床表现、辅助检查、护理评估、常用护理诊断与相应

护理措施、保健指导。□熟悉慢性肾衰竭的诊断要点、治疗要点、其他护理诊断和预后。□了解慢性肾衰竭的病因与发病机制。口

谢某，男，56岁，病人一月前无明显诱因出现面色苍白、乏力，偶伴牙龈出血、鼻出血，10余天前出现活动后气促，尿量减少。血压

154/73mmHg。

血常规检查：RBC2.9×1012/L,WBC6.9×109/L,PLT123×10°/L,Hb56g/L。

血生化：钾6.67mmol/L,

碳酸氢根10mmol/L、BUN87.6mmol/L,SCr

1757μmol/L。入院诊断为慢性肾小球肾炎

,慢性肾衰竭(尿毒症期),肾性贫血。□问题：(1)该病人出现乏力、气促与哪些因素有关?(2)该病人最主要的救治措施包括哪些?(3)该病人的主要护理诊断有哪些?案

例□

指各种慢性肾脏病进行性进展引起

GFR下降和与此

相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。□

原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。□

进行性，

不可逆性。一、概念5□肾小球滤过率是指()A.

两侧肾脏每分钟生成的原尿量B.

两侧肾脏每昼夜生成的原尿量C.一侧肾脏每分钟生成的原尿量D.每个肾单位每分钟生成的原尿量

E.每分钟肾血浆流量与滤过量之比1.一种肾功能状态(并不是一种病)2.各种肾脏疾病持续发展—导致的慢性肾功能减退的严重阶段3.表现为：内环境紊乱各系统症状思考全世界：透析：1990年42万6千人2000年106万5千人2010年200万费用：80年代2000亿90年代4500亿本世纪第1个10年万余亿原因：慢性肾脏病

(CKD)流行病学慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题●

发病率高●

预后差●

花费高越来越多的证据显示：●

要想进一步改善透析病人的预后，必须首先改善终末肾病病人健康状态●

在进行肾脏替代治疗之前，从肾脏的早期损害，到肾衰竭的各个阶段都有很多机会改善

患者的预后●

对慢性肾脏病定义并对其严重程度分期，将为我们、患者、患者家属、调查者、政策制定者

提供共同的交流基础，同时提供一个公共健康

计划发展框架，使慢性肾脏病患者的医疗和预

后得到改善为什么要对慢性肾脏病进行定义及分期治疗计划诊断和治疗；治疗合并症；

延缓疾病进展；减少心血

管患病危险因素评估、减慢疾病进展评估、治疗并发症准备肾脏替代治疗ESRD、

肾脏替代治疗

GFR

(ml/(min·1.73m²))≥9060~9045～5930-4415～29<15(或透析)CKD分期和治疗计划

(NKF-K/DOQI)

肾损害，

GFR轻度

降低GFR轻到中度降低GFR中到重度降低GFR

重度降低肾衰竭肾损害，

GFR正常

或稍高12345特征分期分期肌酐清除率

(ml/min)血

肌

酐临床症状μmol/Lmg/dl肾功能代偿期50～80133~1771.5~2.0无症状肾功能失代偿期25～50186～4422.1~5.0可有轻度贫血、乏力

和夜尿增多肾衰竭期10～25451～7075.1~7.9贫血、消化道症状明

显，夜尿增多，可有

轻度水、电解质、酸

碱平衡紊乱尿毒症期<10≥707≥8.0各种尿毒症症状：明

显贫血、恶心、呕吐

、水、电解质、酸碱

平衡紊乱、神经系统

症状我国慢性肾衰竭分期口

肾小球肾炎口

糖尿病肾病口

高血压肾小动脉硬化口

多囊肾口

梗阻性肾病ADPKD

是一种遗传性肾病，患肾异常肿胀并出现包囊，

肾功能进行性下降，绝大多数

患者中年即需要透析治疗。二、病因14我国常见病因顺序：肾小球肾炎、

糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗

阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、

高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。特别提示二、病因慢性肾衰竭进行性恶化机制□

肾小球高滤过学说□

矫枉失衡学说□

肾小管高代谢学说

口

其他三、发病机制16健存肾单位代偿性肥大早期肾单位进行性减少晚朗健存肾单位血流动力学变化(高滤过、高灌注、高压力)肾功能代偿期肾功能失代偿期肾小球硬化肾小球高滤过学说“三高”学说

17肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位肾血流个/灌注压个

→

代偿性肥大

→

功能个→单个肾单位的GFR个

(SnGFR)→

肾小球硬化①J

1ml

一

→

健存肾单位学说0.050.051ml→0.2肾小管排磷个

→血磷↓→骨钙释放个→血钙个继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良→

皮肤瘙痒→周围神经炎矫

枉

失

衡

学

说肾衰竭→GFR↓→磷的滤过、排出↓血磷个

→

血钙↓

→PTH个19dietary

Ca,.PPTI

个activity

of

arathyroidsregulated

by

levelof

serun

CaF1

kid

ney

F

parathormoneincreasesresorptionof

Ca

and

decreases

resorption

of

P1.25(0H)₂

D

inthe

kidney(

P1.25(OH)2Dreleases

Cafrom

boneboneparsthormonendhgesfro

m

bonecalcitonin'suppressesCawelease

bysuppressionOMgsteoclast1.25(0H)₂

Dstimulates,

absorption

of

Ca

and

Pfrom

gutedtracellularftuidCa

2+Vparathormone

regulatesjconversion

of25-OH-D

tointestinal

tractP个calCa,P尿毒症症状的发生机制□尿毒症毒素在体内的蓄积□体液因子的缺乏□营养素的缺乏三、发病机制21(一)水、电解质和酸碱平衡紊乱(二)糖、脂肪、蛋白质、维生素代谢紊乱(三)各系统症状体征四、临床表现

22□

代谢性酸中毒□

水潴留与脱水□低钠血症□

高钾与低钾血症□

低钙血症与高磷血症□高镁血症低钙，高磷，代酸，钾，钠，水两头摆(一)水、电解质和酸碱平衡紊乱23(二)糖、脂肪、蛋白质、维生素代谢紊乱口

蛋白质营养不良□糖耐量减低、低血糖口

高甘油三酯血症口

高胆固醇血症□维生素A增

高口

维生素B6、

叶酸缺乏241.

消化系统表现2.

心血管系统表现3.

呼吸系统表现4.

血液系统表现5.

皮肤表现6.

肾性骨营养不良症7.

神经肌肉系统表现

8.

内分泌失调9.

感染(三)各系统症状体征25

1.

消化系统表现

□食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻□呼出气体中有氨味□口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道

出血最常见和最早期表现

2.

心血管系统表现

CRF主要死亡原因之一肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮1代谢产物排泄障碍肾毒素聚集水、电解质代谢素乱水钠猪留1.高血压

2.心力表竭

3.心肌炎、心包炎4.动脉粥样硬化CRF□

呼吸系统：酸中毒：深大呼吸、肺水肿。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。

3.

呼吸系统表现

蝴蝶翼征红细胞寿命缩短骨髓抑制必

有

症

状4

.

血

液

系

统

表

现铁、叶酸等摄入减少CRF

→

(肾毒素聚集EPO!食欲不振贫血CRF肾毒素聚集血管脆性增加出血倾向出血时间延长，凝血因子下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血血小板聚集、

粘附能力下降血小板3因子

活力下降4.

血液系统表现5.

皮肤表现口

顽固性皮肤瘙痒(最常见症状之一)与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。口皮肤干燥、脱屑□

“尿毒症”面容326.肾性骨营养不良症□纤维囊性骨炎：骨盐溶解、骨质重吸收，骨胶原破坏，代之以纤维组织增生。口

骨软化症：因1,25(OH)2D3不足，骨组织钙化障碍。口

骨质疏松症：骨质脱钙□

骨硬化症：骨皮质增厚，骨小梁增多、变粗、融合。与活性维生素D₃不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关少有症状，骨活检可作出早期诊断33□神经肌肉系统：终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎口尿毒症脑病(中枢神经系统异常):淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作、

精神异常。□

“尿毒症不安腿”(周围神经异常):下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动

下肢。

7.

神经肌肉系统表现

□性激素紊乱■雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高■

女性：闭经、不孕■

男性：阳痿、不育□

甲状腺功能低下→基础代谢率下降

(体温减低苍白)

8.内分泌失调

35□原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋

巴细胞减少和功能障碍□部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭的主要死亡原因之一

9.感染

36o

尿液检查夜尿增多，尿渗透压下降；不同程度蛋白尿；

可见RBC

、WBC;颗粒和蜡样管型(有助于诊断)。0

血常规检查红细胞计数下降，

Hb

低于正常。五

、

实

验

室

及

其

他

检

查O血生化检查血清白蛋白降低，钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3-↓高磷低钙血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱o

肾功能检查Ccr降低，

Scr和BUN升高。

五、实验室及其他检查

口影像学检查B超、X

线平片、CT等示双肾缩小。

五、实验室及其他检查

□根据肾脏病史口典型的症状和体征口Scr

升高，

GFR

降低□

影像学检查示双肾缩小慢性肾衰竭分期明确原发疾病六、诊断要点41

七、治疗要点

治疗原则：□积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化一及时诊断和治疗CRF的基础疾病一及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素42□治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病■

如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎口纠正某些可逆因素■如：循环血容量不足；水、电解质和酸碱

平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染；严重高血压；心力衰竭1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素口

饮食治疗优质低蛋白、低磷饮食□必需氨基酸纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例

失调，改善蛋白合成α-酮酸为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部分尿素，转变为相应氨基酸

2.营养治疗

443.对症治疗：高血压、肾小球内高压力□血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

(ARB)口

利尿剂□钙通道阻滞剂

(CCB)□β受体阻滞剂453.对症治疗：贫血□刺激红细胞生成制剂■重组人类促红细胞生成素

(rHuEPO)口

铁

剂■蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁叶酸血红蛋白靶目标值：110~120g/L46□维持水钠平衡■水肿：限盐限水、利尿剂、透析□维持钾平衡■低钾：口服钾盐或含钾食物。■高钾：限制钾盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或

NaHCO₃100ml静推、RI静点、透析。3.对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调473.对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调口

纠正代谢性酸中毒■

口服或静滴碳酸氢钠、透析□维持钙磷平衡■

限制磷的摄入■

口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素D₃483.对症治疗：其他措施□促进肠道清除尿毒症毒素■口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇□皮肤瘙痒■外用炉甘石洗剂或乳化油剂■

抗组胺药物■

控制磷摄入

■

透析49

3.对症治疗：其他措施

高脂血症

→

低脂饮食，药物治疗。□透析疗法■

半透膜原理■

常用方法：腹膜透析、血液透析

■适应证口

肾移植4.替代治疗51·大黄·

蒲公英·

黄芪·

冬虫夏草5.中医中药治疗□

病史患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过及效果、家族史、心理社会状况□身体评估生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜心肺、腹部口实验室及其他检查血常规、尿液检查、肾功能、血生化影像学检查八、护理评估

53九、常用护理诊断/问题及护理措施□营养失调：低于机体需要量□潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调□有皮肤完整性受损的危险□活动无耐力□有感染的危险□病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养

状况有所改善□保持机体水、电解质、酸碱平衡□水肿减轻或消退，皮肤完整□

自诉活动耐力增强□住院期间不发生感染目

标□评估营养状况

口饮食指导■

合理饮食计划■

改善病人食欲□必须氨基酸、α-酮酸的用药护理1.营养失调：低于机体需要量□监测肾功能和营养状况口强调总热量的摄入：126~147

kJ/(kg·d)□食物：麦淀粉、芋头、马蹄粉、莲藕粉、植物油、葡萄糖<25ml/minHD/PD每天0.4g/kg每天1.2g/kg≥60ml/min

每天0.8g/kg<60ml/min每天0.6g/kg□

重视优质低蛋白GFR合理饮食计划57口

低磷：<800

mg/d口

低盐：2-3g/d□

低钾：1200-1600mg/d口

丰富维生素B、C、

叶酸合理饮食计划582.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调□维持、监测水平衡□监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调59□评估皮肤情况□皮肤的一般护理保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤□水肿的护理3.有皮肤完整性受损的危险60□评估活动耐受情况□充分休息，适量活动□纠正和去除导致活动无耐力的因素4.活动无耐力61□监测感染征象□采取预防感染的措施环境、无菌操作、生活护理□用药护理合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素5.有感染的危险62口

病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。□病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。口机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完整。□

自诉活动耐力增强。口

体温正常，未发生感染。评

价63其他护理诊断/问题□潜在并发症

上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。□有受伤的危险

与钙、磷代