颈深部脓肿诊断与治疗专家共识(2022)解读

颈深部脓肿诊断与治疗专家共识（2022）解读概述颈深部脓肿是颈深筋膜受细菌感染入侵后，局部筋膜和软组织在细菌和炎性细胞所释放的毒素或蛋白酶作用下发生坏死、溶解、液化，最终形成颈深间隙脓肿的疾病，多见于男性、免疫功能低下、合并糖尿病等基础性疾病的患者。由于该病起病急，进展迅速，位置隐匿，容易出现严重并发症，并发下行性纵隔炎时病死率高达40%~76%。一、应用解剖-颈深间隙定义：由颈深筋膜包绕而成，可分为舌骨上、舌骨下和跨越全颈的颈深间隙。颈深间隙特点：颈深间隙之间的筋膜是相互延续的，间隙之间有淋巴液引流，某个间隙发生感染可向相邻间隙扩散。如牙源性感染向外可累及咬肌间隙，向下可累及颌下间隙，向后可累及咽旁间隙；扁桃体周围脓肿可累及咽旁间隙；气管前间隙感染可向下累及前上纵隔；而咽后间隙感染可向下累及后纵隔（图1）。颈深间隙之间的交通网、所包含的解剖结构，是疾病发展和蔓延的重要基础因素之一。而扁桃体周围间隙是由咽黏膜和包绕着扁桃体的纤维包膜环绕而成，并不是完全由颈深筋膜包绕而成，不属于颈深部间隙的范畴。二、病因学一、局部因素1.上呼吸道感染（约占20%~30%）：小儿颈深部脓肿多由上呼吸道感染引起，如急性鼻炎、急性咽炎和急性扁桃体炎等；成人常由扁桃体周围脓肿扩散至咽旁间隙而发病。2.牙源性感染（约占10%~20%）：多由龋齿、牙周炎、拔牙后感染或口腔卫生护理不当引起，多发生于下颌第二或第三磨牙感染，是并发Ludwig（路德维希）咽峡炎的主要病因。3.先天性疾病（以儿童或青少年患者多见）：如鳃裂瘘管、鳃裂囊肿或甲状舌管囊肿等先天性疾病伴发感染后引起，特点是患者的发病年龄较轻，首次发作一般小于6岁，脓肿常有反复发作的病史。第三鳃裂瘘管的患者，脓肿一般与甲状腺关系密切。此类脓肿由于有囊壁限制，脓肿的范围一般较为局限，全身症状较轻。二、病因学4.上呼吸消化道异物（约占5%~10%）：异物残留或误吞尖锐异物后上呼吸消化道受到异物损伤也是引起颈深部脓肿的重要原因之一。异物损伤后，感染会沿异物残留位置或瘘口向颈深间隙扩散，可累及咽后间隙、椎前间隙和舌骨下间隙等，甚至下降到纵隔，引起下行性纵隔脓肿。二、病因学5.颈部外伤（约占5%以下）：颈部撞击伤、挫裂伤等均可引起颈深部脓肿。有时颈部撞击后虽然体表无明显破裂口，但是喉部及气管等有潜在破裂的可能，由此可导致颈部气肿、感染，形成脓肿，如感染控制不及时则可沿颈深部筋膜间隙向纵隔扩展。一、局部因素1.上呼吸道感染（约占20%~30%）2.牙源性感染（约占10%~20%）3.先天性疾病（以儿童或青少年患者多见）4.上呼吸消化道异物（约占5%~10%）5.颈部外伤（约占5%以下）二、全身因素除了以上常见的病因之外，仍有一部分患者病因未明，约占全部患者的40%~

60%。这部分患者往往与自身免疫因素有关，如糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、失代偿性肝硬化以及放化疗或营养不良等造成的机体免疫力低下。二、病因学三、病原学目前普遍认为颈深部脓肿大多情况下属于混合感染，主要为需氧菌和厌氧菌的混合感染。需氧致病菌主要为革兰阳性菌，包括链球菌属和葡萄球菌属，成人以链球菌属为主，而小儿则以葡萄球菌属为主。革兰阴性杆菌以肠杆菌科（肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌）和假单胞菌属（铜绿假单胞菌）多见，肺炎克雷伯菌是合并糖尿病患者最常见的致病菌。厌氧致病菌以普雷沃菌属和拟杆菌属多见，但厌氧菌的总体培养阳性率偏低。经验性选择抗生素，如无糖尿病患者，以针对革兰阳性菌为主；如伴有糖尿病患者针对革兰阴性菌的抗生素；同时兼顾抗厌氧菌。1.疼痛（主要症状）：咽痛、牙痛和颈痛是颈深部脓肿最常见的临床症状，吞咽和咀嚼时疼痛可加剧，甚至出现放射性头痛。2.全身表现（主要症状）：大多数患者在疾病的早期就开始发热，出现菌血症或败血症时可出现寒战、高热，当脓肿包裹后可表现为反复的低热。四、临床表现3、肿胀（主要体征）：由颈深部感染引起的黏膜或皮下软组织肿胀或脓腔、气腔形成所导致。口咽部肿胀：咽部充血，黏膜肿胀或隆起，口腔异味；牙源性感染患者可见龋齿，牙龈肿胀；合并扁桃体周围脓肿者可见扁桃体周围隆起肿胀，感染可进一步向咽旁和咽后间隙扩散引起咽旁和咽后脓肿。颈部肿胀：早期为黏膜或软组织蜂窝织炎，伴局部黏膜或皮肤充血红肿、按压疼痛。脓肿成熟后可触及波动感；若脓腔内含气体较多，可触及捻发感，皮肤呈橘皮样改变。对于甲状腺后方、咽旁、椎前和食管前间隙的脓肿，患者早期可无明显的颈部肿胀感，当脓肿发展到一定程度推压周围软组织后才出现颈部肿胀。四、临床表现4、其他症状张口受限：感染已累及咬肌间隙，同时可能累及茎突前咽旁间隙和颌下间隙。口咽部狭窄：并发Ludwig咽峡炎造成气道阻塞，出现呼吸困难；声音嘶哑：可能由颈动脉间隙脓肿压迫迷走神经、舌骨下间隙脓肿压迫喉返神经或声门区炎性水肿引起；胸痛、胸闷：警惕下行性纵隔脓肿和心包脓肿。咳嗽、咳脓痰和肺部湿啰音等是并发气道炎症或者肺炎的重要临床表现。四、临床表现1、影像学检查主要目的：（1）判断脓肿是否形成、大小、液化程度、累及范围；（2）了解脓肿与重要血管、神经及甲状腺等重要器官的解剖关系；（3）查找脓肿可能的病因；（4）评估病情变化，协助临床决策；（5）评估穿刺引流和切开引流的必要性和可行性。主要检查包括颈部以及甲状腺超声、颈胸部增强CT、颈胸部增强MRI，其中颈胸部增强CT推荐为必要的影像学检查项目。五、辅助检查（1）颈部及甲状腺超声液化良好的脓腔内主要超声表现为无回声，按压探头可见液体波动，这是脓肿的典型超声征象；颈部及甲状腺超声可为后续的超声引导下穿刺引流治疗提供有效的检查信息。五、辅助检查（2）颈胸部增强CT：明确诊断的必要检查方法；CT扫描范围：包括颈部和胸部，上至颅底下至膈肌。CT表现特点：蜂窝织炎表现为局部软组织肿胀，脂肪间隙消失，肿胀区域呈均匀强化；当形成脓肿时可见局部有低密度灶，周边可见环形强化带。增强CT可显示脓肿的范围，也可清晰显示颈部重要大血管的位置和形态，有助于了解脓肿与颈部大血管的关系。为指导临床医师是否切开排脓及手术进路的重要依据。五、辅助检查（3）颈胸部平扫+增强MRI增强MRI的优点是具有良好的软组织对比度和多平面显示，可区分血管、脓肿和邻近软组织的关系。五、辅助检查2、实验室检查主要包括：血常规、血生化、血气分析、出凝血功能、C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等，可作为评估颈深部脓肿患者病情严重程度的重要参考指标。细菌培养和药敏试验为临床抗菌药物的应用提供参考依据。建议每位患者都进行细菌培养和药敏试验，若急诊就诊时无法第一时间获取脓液样本，可先行咽拭子或痰培养检查，为临床抗菌药物的应用提供参考依据。必要时（如考虑有脓毒血症或败血症时）需要行血培养。五、辅助检查主要诊断要点归纳为：（1）可追溯的相关局部因素或全身因素病史；（2）急性进展的咽、喉、颈部疼痛伴或不伴发热，颈部和/或咽旁区域可触及软组织肿胀伴压痛，部分可触及波动感或捻发感，伴局部皮肤或黏膜充血红肿；（3）实验室检查血白细胞计数或中性粒细胞比率等感染指标增高，B超、CT或MRI见颈深部及周围间隙脓腔或脓气腔形成。鉴别诊断：咽、喉部的急性炎性疾病，颈部淋巴结液化坏死，颈部结核，结节性甲状腺肿等。六、诊断以及鉴别诊断1、Ludwig咽峡炎

是原发于舌骨上间隙的危重并发症之一，由牙源性感染引起，感染可迅速扩散至双侧颌下间隙、颏下间隙、咬肌间隙和茎突前咽旁间隙，表现为明显的张口受限。另外，肿胀的颏下区可将舌体向后推，同时双侧茎突前咽旁间隙肿胀可进一步加剧口咽部狭窄，因此很容易出现紧急气道梗阻。七、并发症2、下行性纵隔炎、纵隔脓肿

由于重力作用和胸内负压，再加上气管前间隙、颈动脉间隙和咽后间隙分别与上、中、后纵隔相延续，颈深部的感染可扩散到纵隔并引起下行性纵隔炎、纵隔脓肿，甚至导致坏死性筋膜炎和心包脓肿，多由肺炎克雷伯菌以及产气荚膜梭菌感染引起。七、并发症3、颈内静脉血栓性静脉炎、颈内动脉假性动脉瘤

颈深部脓肿可扩散至颈动脉鞘内，引起颈内静脉血栓性静脉炎，如血栓脱落可引起急性肺栓塞。颈内动脉炎性假性动脉瘤虽鲜有报道，一旦发生则可能引起致命性大出血。4、肺炎

下呼吸道感染也是需要关注的并发症之一，尤其是重症肺炎，往往是由炎症下行扩散至下气道所致。七、并发症5、脓毒血症

若颈深部脓肿控制不佳，还可进一步发展为脓毒血症，甚至脓毒性休克，造成多器官衰竭，威胁生命，也严重影响患者的预后。6、电解质紊乱、心律失常

由于咽部疼痛及咽部黏膜肿胀等原因，进食受限出现电解质紊乱、低蛋白血症和贫血，而电解质的紊乱导致心律失常。七、并发症八、治疗治疗原则：43全身抗感染治疗病因治疗及支持治疗21气道及全身情况的评估及管理脓肿的彻底引流

抗感染及引流治疗需维持至脓肿完全治愈为止，过程可达数周至数月不等，需与患者及家属做好充分沟通。由于治疗过程可能涉及多学科合作，一个标准化的诊疗流程帮助临床医师更加规范化地进行管理，具体诊疗流程见图2。八、治疗4、病因治疗5、支持治疗6、随访八、治疗1、气道的评估和管理2、抗感染治疗3、外科治疗1、气道的评估和管理

患者出现呼吸困难，需根据气道阻塞的平面和程度制订气道管理的策略，必要时进行气管插管或气管切开，避免窒息。最新的研究结果，除了血氧饱和度等作为评估标准之外，还可根据颈深间隙感染的范围、是否形成气体和相关系统性炎性指标（如中性粒细胞百分比、血小板计数/淋巴细胞计数和白蛋白）对气道进行评估管理。八、治疗2、抗感染治疗（1）第一时间进行细菌培养+药敏试验，后期根据结果调整用药。（2）经验性抗生素使用原则八、治疗八、治疗3、外科治疗在确定脓肿形成后，即可尽早进行外科干预引流。根据脓肿的大小及位置，可选择的方法包括超声引导下穿刺引流以及外科手术引流。一、超声引导下穿刺引流二、外科手术引流一、超声引导下穿刺引流适应证：（1）增强CT/MRI、超声确诊有脓肿形成；（2）有安全的穿刺路径，脓腔较小，容易引流干净；（3）不适宜外科手术引流者（如全身情况较差）；（4）多发腔隙，手术引流不彻底；（5）穿刺抽脓目的为获取脓液样本进行细菌培养+药敏试验，协助抗菌药物的选择。（6）儿童陪护查，无法进行相关检查。禁忌证：主要为有明显呼吸困难不能耐受平卧操作者。八、治疗3、外科治疗3、外科治疗二、手术切开引流

颈深部脓肿主要治疗措施是在保障呼吸道通畅及生命体征稳定的前提下尽早实施有效的脓肿切开引流，需要强调的是抗菌药物治疗不能替代脓肿切开引流。适应症：（1）脓肿范围较大，通过超声引导下引流不充分；（2）患者全身炎症明显，病情危重，预计药物及保守治疗下短期内难以快速控制病情。（3）合并明显的气道压迫、动静脉血栓形成、下行性纵膈脓肿形成。（4）超声引导下引流及药物治疗效果欠佳，脓肿迁延不愈。（5)患者无法进行超声引导下引流。相对禁忌证包括：（1）患者全身情况差，难以耐受全麻手术；（2）患者长期使用抗凝药物，纤维蛋白原低于0.5g/L或血小板计数小于50×109/L。但对于危及生命的颈深部脓肿患者则无绝对的禁忌证。八、治疗3、外科治疗二、手术切开引流的手术要点（1）切口：手术的切口应根据脓肿大小和部位选择。（2）脓腔定位：术前应根据影像学检查对脓腔的范围和层次进行定位。（3）开放脓腔：尽量清除脓腔内脓液以及坏死组织，并反复冲洗脓腔，若脓腔为多房性，可使用内镜辅助或手指沿组织间隙钝性探查并分离脓腔的间隙，同时清除各个脓腔之间的间隔、脓液、渗出物以及表面坏死筋膜，将脓腔合并为一个较大腔隙，以保证术后充分有效引流。（4）保护重要神经、血管：（如颈动脉鞘、喉上和喉返神经等）。（5）放置负压引流：脓腔清理后引流管的放置是关键，应做到每个脓腔均有放置负压引流管，术后采取闭式引流或闭式循环冲洗引流。（6）多学科合作：当脓肿向纵隔延伸时，需与胸外科紧密配合完成纵隔脓肿的彻底清创和引流。（7）引流管留置时间：常规1-2周，在拔除引流管前需复查影像学检查，明确已引流彻底后方可拔除。八、治疗4、病因治疗具有明确病因的患者，如果条件允许可在脓肿切开引流手术同期进行病因处理，如下颌第二或第三磨牙拔除术、先天性鳃裂瘘管或囊肿切除术以及颈部、食管异物取出术等。如患者全身状态较差或病因处理时机不成熟，可待感染控制及全身情况改善后再进一步处理。5、支持治疗包括血糖、血压的控制，维持电解质平衡，关注肝肾功能情况、心功能情况、肺部炎症变化、氧合指数以及出入量等。对于脓毒症所致的全身多脏器功能受损或气道黏膜肿胀明显时，可视情况应用糖皮质激素进行治疗。全身支持治疗是加速患者快速康复的关键因素。6、随访对于颈深部脓肿患者，应叮嘱其出院后1~2周内进行第1次随访，并完善影像学检查以了解感染是否有复发。八、治疗1、儿童颈深部脓肿多数发生于6岁以下2、儿童颈深部脓肿临床表现不典型，且患儿表达困难，常影响早期诊断，全面的病史采集和体格检查对于诊断非常关键。多以颈侧红肿、打鼾、气道阻塞、进食吞咽困难首诊。3、儿童期颈深部脓肿可沿颈部间隙（如咽旁间隙、咽后间隙）蔓延，病程进展多较迅速。儿童颈深部脓肿特点4、在辅助检查方面：颈部B超是评估儿童颈深部脓肿的重要手段。对于需行外科干预的患儿，基于减少颈部放射