2014年肾病内科上半年不良事件分析课件

2014年肾病内科护理安全（不良）事件及典型案例分析报告2014年肾病内科上半年不良事件分析内容概要一、2014年上半年护理安全（不良）事件分析二、案例分析三、持续改进2014年肾病内科上半年不良事件分析一、上半年护理安全（不良）事件分析

2014年我科护理安全管理小组加强护理安全（不良）事件监管，认真落实护理安全（不良）事件上报制度，上半年主动上报护理不良事件6例，其中差错事件3例，缺陷3例，无事故发生，现分析报告如下：2014年肾病内科上半年不良事件分析一、上半年护理安全（不良）事件分析图1程度分布图2014年肾病内科上半年不良事件分析一、上半年护理安全（不良）事件分析图2不良事件类型分布图2014年肾病内科上半年不良事件分析一、上半年护理安全（不良）事件分析图3当事护士层级分布图2014年肾病内科上半年不良事件分析一、上半年护理安全（不良）事件分析以上图表显示：护理差错3例：抽血错误1例、跌倒1例、脱管1例；护理缺陷3例：用药缺陷3例；当事护士：N1级2人、N2级4人具体事例中用药错误和缺陷的发生率较高，低年资护士出现差错、缺陷的频率较高。2014年肾病内科上半年不良事件分析二、具体事件分析抽血错误2014.2.24,08:30,12-39床和12-41床需采血，责任护士采集12-39床时未仔细核对，以为都是12-39床血标本，错用12-41床标本采集12-39床的血，而12-41床病人未抽血。2014.2.25医生查房时询问12-41床是否抽血了？病人说没有抽血，才发现抽血错误。2014年肾病内科上半年不良事件分析原因分析1.未认真执行查对制度2.护士上班思想不集中，不认真3.工作太忙4.培训不到位二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析二、具体事件分析其他因素为什么会发生抽血错误认知因素护士未严格执行身份识别制度未严格执行查对制度护士责任心不强管理因素薄弱环节督导不到位警示教育不够低年资护士业务素质能力低护理人力不足信息系统不完善2014年肾病内科上半年不良事件分析相关对策1.认真执行查对制度2.严格执行患者身份识别制度3.严格执行双人核对制度4.加强培训5.建立抽血操作相关流程6.落实健康教育，进行诊疗活动前后向患者解释操作目的、注意事项二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析跌倒2014.4.29下午4时，10-33床患者从卫生间返回病房时因贫血晕倒，责任护士发现后立即赶到患者身边，并通知医生，将患者安置病床上，配合医生检查，患者全身状况良好无摔伤碰伤。二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析原因分析1.床护配置不足致护士监管能力下降，防护措施落实欠到位。2.病人家属工作忙照顾病人不固定，陪护人员文化层次不一，病人对危险性认识不足。3.科室宣教资料缺乏，病人对跌倒的危害缺少认识，未能引起足够的重视。4.安全监管指导不到位二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析环境为什么会发生跌倒护士缺乏意识缺乏技能宣教不到位交班不明确防范意识知识缺乏预见性培训不到位培训力度不够不了解病人病情口头交班思想不重视工作忙团队意识卫生间未放置防滑垫设备部分病床刹车质量差依从性管理人员调配培训方法内容护士岗位的适当调节考核监督护患比例不协调知识缺乏宣教不到位知识接受能力年龄因素文化程度认知能力下降家庭因素患者及家属危险程度的认知家属知识缺乏家庭环境对护士的信赖度危险程度的认知二、具体事件分析部分病床无床栏夜间卫生间光线太暗疾病因素脑部供血不足重心不稳体位突然改变2014年肾病内科上半年不良事件分析相关对策1.动态评估筛选意外跌倒高危人群，每周进行量化评分2.建立健全预防跌倒四级管理体系，落实护理安全检查措施建立护理部-护士长-责任护士-陪护人员共同参与的四级安全监管体制。3.加强健康宣教，引起患者及家属的重视，向高危人群讲授跌倒的不良后果及预防措施，将预防跌倒宣传册展贴在每个病房的醒目位置发放预防病员跌倒告知书4.营造安全就医环境、消除安全隐患5.弹性排班6.了解病人病情，观察用药后反应二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析脱管2014.5.18晚上8时，抢救室15床患者从ICU转入我科以来一直处于烦躁的状态下，我们对病人一直使用约束带约束，并告知家属实施保护性约束的重要性，但家属可能觉得约束时间太长，会导致约束皮肤受损，在未告知值班医生和护士的情况下，私自解除病人的约束带，病人神志模糊，自己将尿管拔除，值班护士及时发现，立即协助家属重新使用约束带，请泌外科医生会诊，给予止血治疗后，渗血停止。二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析原因分析1.护士宣教不到位，家属对使用约束法不理解，未能引起足够的重视。2.病人家属照顾病人不固定，陪护人员文化层次不一，病人对危险性认识不足。3.夜间护士人员少，重病人多，对病房动态及防护措施落实欠到位。二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析为什么会发生意外拔管？管理人员调配培训方法内容护士岗位的适当调节考核监督护患比例不协调意识状态精神异常意识不清烦躁不安认识不足患者及家属危险程度的认知对管道重要性认识不足舒适程度改变对护士的信赖度危险程度的认知缺乏保护意识护士缺乏意识缺乏技能防范意识知识缺乏预见性宣教不到位未按操作规范执行团队意识评估不到位导管定有效性患者意识状态二、具体事件分析导管导管粗硬不能耐受没有对气囊进行注水试验2014年肾病内科上半年不良事件分析相关对策1.完善各项制度，特别是导管管理制度。2.增加患者舒适度：选用材质柔软、管径细的导管。3.合理使用约束工具：意识不清、烦躁不安、缺乏自知力者给予约束，向家属说明约束的目的，并签署知情同意书，取得理解和配合。约束时注意评估其有效性，注意松紧度合适，保证患者双手距离导管至少20cm。4.加强沟通与宣教：制度专门的管道自我护理宣教册，做好清醒患者及陪护的知识宣教，告知导管目的、重要性及配合方法、反复强调脱管的危险性，提高其管道的自护能力。二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析护理缺陷2014.1.9，责任护士准备为9-28拔针时发现病人还有一组液体未输，及时输上，未影响治疗。2014.5.20，责任护士更换液体时准备将6-20床灯盏组液体换给6-46床，核对姓名时发现错误，及时更换，未影响治疗。2014.6.3，夜班护士核对大输液卡时将10-34床少抄一组阿莫西林克拉维酸钾组液体，白班护士更换液体时发现，经核对后及时为患者输注，未影响治疗。二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析制度为什么会发生用药缺陷护士缺乏意识缺乏技能工作效率降低防范意识知识缺乏预见性教育不到位培训力度不够家庭因素学习任务多工作压力大团队意识未执行双人核对制度输液安全管理制度提前在输液卡签字设备病人药物摆放标志不明显依从性管理人员调配培训方法内容护士岗位的适当调节考核监督护患比例不协调知识缺乏宣教不到位知识接受能力年龄因素文化程度认知能力下降家庭因素患者危险程度的认知家属知识缺乏家庭环境舒适程度改变对护士的信赖度危险程度的认知二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析为什么发生用药缺陷管理人员调配培训方法内容护患比例不协调护士护士思想不集中法未认真执行操作规范二、具体事件分析薄弱环节督导不到位护士责任心不强警示教育不够药物摆放标志不醒目工作忙2014年肾病内科上半年不良事件分析为什么核对输液卡发生错误管理人员调配培训方法内容护患比例不协调护士护士思想不重视制度药品安全管理制度未执行双人核对制度未认真执行操作规范二、具体事件分析薄弱环节督导不到位护士责任心不强低年资护士业务素质和能力低2014年肾病内科上半年不良事件分析相关对策1.加强护士工作责任心2.认真落实查对制度3.认真落实双人核对制度4.弹性排班二、具体事件分析2014年肾病内科上半年不良事件分析1.每月组织召开一次工作会议，通报每月发生的护理不良事件，并进行讨论分析，应用护理不良事件分析新方法-根本原因分析法(RCA)分析问题，提出整改措施2.组织科室护士积极参加医院护理部举办的以“护理安全”为主题的培训班3.科内每月组织一次护理安全知识相关内容学习。三.持续改进2014年肾病内科上半年不良事件分析3.根据《2009患者十大安全目标》，加强护理安全监控，护士长及质检员每周、每天进行安全检查，提高护理人员对高危人群实施评估、预报、监控等管理措施，保障患者护理安全4.加强护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度及隐瞒追究制度，逐步控制各类护理安全（不良）事件的发生三.持续改进2014年肾病内科上半年不良事件分析5.严格执行护理安全管理等核心制度，发现安全隐患，及时采取措施，将护理差错、事故消灭在萌芽状态6.加强重点护理环节的管