《国家心力衰竭指南 2023》精细解读

《心力衰竭指南2023版》解读2024年01月心力衰竭第二部分第一部分特殊心衰人群管理心力衰竭合并症第四部分第三部分急性心力衰竭概述指

南·

解

读《心力衰竭指南2023版》解读《国家心力衰竭指南2023》概述解读第一部分《心力衰竭指南2023版》解读01

心衰的定义、分类、分期02

心衰的评估和诊断03

心衰的防治04HFrEF

的治疗05HFmrEF

的治疗06

HFpEF

的诊治07

HFimpEF

和

HFrecEF指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读01心衰的定义、分类、分期指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心衰是一种复杂的临床综合征。■

定义：①心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈(舒张功能)和(或)射血能力(收缩功能)受损；

②

产生相应的心衰相关的临床症状和(或)体征；③通常伴有利钠肽水平升高，和(或)影像学检

查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。■

分类：根据心衰发生的时间和速度慢性心衰(CHF)

、

急性心衰(AHF)急性心衰：急性失代偿性心力衰竭、新发的急性心

力衰竭■

分类：根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血

分数(LVEF)再次评估、再分类HFrEFLVEF≤40%HFimpEF40%<LVEF<50%且较基线绝对值提高≥10%HFrecEFLVEF

≥50%且较基线绝对值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%且较基线绝对值降低≥10%HFmrEF40%<LVEF<50%HFrecEFLVEF≥50%且较基线绝对值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%且较基线绝对值降低≥10%HFpEFLVEF≥50%HFpimpEFLVEF≥50%

且

E/e'

比

值

<

8注

：HFrEF:

射血分数降低的心力衰竭；

HFmrEF:射血分数轻度降低的心力衰竭；

HFpEF:射血分数保留的心力衰竭；

HFnEF:射血分数正常的心力衰竭；HFsnEF:射血分数高于正常值的心；HFimpEF:

射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF:射血分数恢复的心力衰竭；HFdecEF:射血分数下降的心力衰竭；HFpimpEF:

改善的射血分数保留的心力衰竭；

解

读数。竭血分力衰心衰的定义、分类、分期HFnEF50%≤LVEF≤65%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%HFsnEF

LVEF>65%HFrEFLVEF≤40%初次评估、分类《心力衰竭指南2023版》解读分期定义和标准A期(心力衰竭风险期)存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和(或)体征，无心脏结构和(或)功能的异常，无反映心脏牵拉或损伤的生物标志物异常。例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、使用心脏毒性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史。B期(心力衰竭前期)现在或既往无心力衰竭的症状或体征，但是存在以下一项异常：1.心脏结构和(或)功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低(射血分数降低或应变减低)或舒张功能障碍、心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等；2.心腔内压力增加的证据：通过有创血液动力学测量或无创影像学检查(如多普勒超声心动图检查)提示心腔内充盈压升高；3.存在危险因素的同时存在利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需除外导致上述生物标志物升高的其他诊断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎。C期(症状性心力衰竭)有心脏结构和(或)功能异常，现在或既往有心力衰竭症状和(或)体征。D期(晚期心力衰竭)优化治疗后仍有影响日常生活的显著心力衰竭症状，并反复因心力衰竭住院。心衰的定义、分类、分期心力衰竭分期(阶段)

—-指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读02心衰的评估和诊断指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心衰的评估和诊断1.

临床评估(1)病史(2)家族史(3)临床表现：主要为体循环淤血、肺循环淤血和(或)心输出量降低(低灌注)引起的症状和体征2.

实验室检测(1)心脏生物标志物检测(2)基因检测3.

无创性心脏影像学检查①

心电图和(或)动态心电图

(Holter)②超声心动图检查③肺部超声检查④X

线胸片检查⑤心脏磁共振⑥冠状动脉

CT血管成像或造影检查⑦

核医学检查

指南·

解读《心力衰竭指南2023版》解读心衰的评估和诊断4.

有创性检查及血液动力学监测①

心内膜心肌活检②

有创性血液动力学监测5.

远程监测评估6.运动耐量评估①

6分钟步行试验②

心肺运动试验7.

生活质量评估>明尼苏达心力衰竭生活质量量表

(MLHFQ)>堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)8.

容量状态评估指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心衰的评估和诊断■心脏生物标志物在心衰高危人群的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估(危险分层)及预后判断、治疗效果评价及指导治疗等方面均有重要作用心脏生物标志物在心力衰竭评估中的推荐级别和证据水平临床应用B型利钠肽和(或)N末端B型利钠肽原

心肌肌钙蛋白|或T可溶性生长刺激表达基因2蛋白诊断和鉴别诊断危险分层及预后评价治疗效果评价指导治疗高危人群筛查1类1类A级A级1

类1类^或A级A级或一ll

a类B级Ⅱ

b类B

级

*ll

a类B级B级B级一

一一一ll

b类ll

a类l

a类B级ll

b类C级注：:针对心力衰竭病因急性冠状动脉综合征或急性心肌炎的诊断和排除；:针对急性心力衰竭患者；^:针对慢性心力衰竭患者。

-:无相关推荐。指

南·

解读

《心力衰竭指南2023版》解读超声心动图检查：心脏结构和(或)功能异常，必要时进行其他影像学检查是任一利钠肽升高

：BNP≥35pg/ml;NT

-proBNP≥125pg/

ml可疑心力衰竭·

存在心力衰竭危险因素；·

存在心力衰竭症状或体征；·

心电图检查异常；·

X

线胸片或肺部超声异常注：BNP:B

型利钠肽；NT-proBNP:N

末端B型利钠肽原；

LVEF:左心室射血分数；HFrEF:射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分数轻度降低的心力衰竭；

HFpEF:射血分数保留的心力衰竭。任一利钠肽升高：

BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml是否否是否否心衰的评估和诊断慢性心力衰竭可能性小，考虑其他疾病急性心力衰竭可能性

小，考虑其他疾病心力衰竭诊断明确，

根据LVEF水平分型HFmrEF40%<LVEF<50%心力衰竭的诊断流程指南·解读HFpEFLVEF≥50%HFrEFLVEF≤40%非急性发生急性发生是《心力衰竭指南2023版》解读03

心衰的防治指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读推荐意见推荐级别证据水平对于高血压患者，推荐积极降压治疗，预防心力衰竭的发生Ⅱ

类对于高血压患者，推荐降压治疗目标为血压<130/80mmHgI类B级对于2型糖尿病患者，推荐使用SGLT2i,减少心力衰竭的发生和住院风险类对于2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用SGLT2i(达格列净或恩格列净)治疗，降低心力衰竭住院或心血管死亡风险Ⅱ

类对于2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用非奈利酮，降低心力衰竭住院风险Ⅱ

类对于超重或肥胖患者，推荐在限制热量摄入、增加体力活动等综合管理措施基础上使用GLP-1受体激动剂(如利拉鲁肽、司美格鲁肽)减轻并维持体重I类对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，应该考虑使用GLP-1受体激动剂五a类B级对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，可以考虑使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀Ⅲb类B级对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，不推荐使用沙格列汀或维格列汀皿类B级心衰的评估和诊断心力衰竭

A期患者一级预防推荐意见注

：SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1:胰高血糖素样肽-1。1mmHg=0.133kPa。指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读推荐意见推荐级别证据水平对于无症状LVEF≤40%的患者(无论有无AMI病史),推荐应用ACEl治疗，降低症状性心力衰竭的发病风险及死亡风险Ⅱ

类对于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEl治疗，推荐应用ARB治疗，降低症状性心力衰竭的发病风险及死亡风险I类B级对于AMI后LVEF≤40%的患者，推荐应用β受体阻滞剂治疗，降低死亡风险Ⅱ

类B级对于AMI血运重建后患者，推荐早期应用醛固酮受体拮抗剂改善心室重构I类C级对于AMI至少40d,接受规范药物治疗后LVEF≤30%,NYHA心功能分级I级，身体状况良好，预期寿命>1年患者，推荐植入ICD预防SCD,降低死亡风险Ⅱ

类B级对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构Ⅲa类C级对于AMI血运重建后患者，可以考虑早期应用ARNI改善心室重构Ⅲb类C级心衰的评估和诊断心力衰竭

B

期患者的治疗推荐注：LVEF:

左心室射血分数；ACEI:

血管紧张素转换酶抑制剂；AMI:

急性心肌梗死；ARB:

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ICD:

埋藏式心脏转复除额器；SCD:心脏性猝死；SGLT2i:

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；ARNI:

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读04

HFrEF的治疗指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读药物种类或名称推荐意见推荐级别证据水平利尿剂存在液体潴留证据的症状性(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)HFrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留，改善心衰症状，防止心

衰恶化Ⅱ

类B级ACEI对于既往或目前存在心衰症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的慢性HFrEF患者，如果不能应用ARNI,推荐应用ACEI,降低心衰住院和死亡风险I类ARN>NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HFrEF患者，推荐应用ARNI,降低心衰住院和死亡风险类NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HFrEF患者，如果能够耐受ACEl或ARB,推荐换用ARNI,进一步降低心衰住院和死亡风险类B级ARB对于既往或目前存在症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能应用ARNI,推荐应用ARB,降低心衰住院和死亡风险I类β受体阻滞剂对于既往或现在有心衰症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的β受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛),降低心衰住院和死亡风险I类醛固酮受体拮抗剂>对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用醛固酮受体拮抗剂，降低心衰住院和死亡风险I类SGLT2i对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用有循证医学证据的SGLT2i(达格列净或恩格

列净),降低心衰住院或心血管死亡风险I类维立西呱对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)、近期发生过心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险Ⅲa类B级伊伐布雷定对于已达目标剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂等GDMT后NYHA心功能分级Ⅱ~IV级、LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡风险Ⅲa类B级对于不能耐受或禁忌使用β受体阻滞剂，接受GDMT后NYHA心功能分级Ⅱ~IV级、LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者

应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡风险i

a

类C级地高辛>对于接受GDMT后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，应该考虑应用地高辛，降低心衰住院风险，尤其是合并心房颤动伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa类B级HFrEF

的

治

疗-药物治疗

HFrEF

患者药物治疗的推荐汇总指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读既往发生过恶性室性心律失常伴有血液动力学不稳定或心脏骤停事件，预计生存期>1年且生活质量良好的HFrEF

患者，推荐植入ICD进行二级预防，降低SCD和全因死亡风险接受GDMT3~6个月后，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≤35%、预计生存期>1年且生活质量良好的缺血性病因(急性心肌梗死至少40d后)或非缺血性病因的HFrEF患者，推荐植入ICD进行一级预防，降低全因死亡或SCD风险I类1类A级A级A级对于无起搏适应证或经静脉植入ICD失败或禁忌患者，应该考虑经皮下植入ICDll

a类对于短期内SCD高危(包括急性心肌梗死后40d内或高危非缺血性)的HFrEF患者，可以考虑可穿戴式ICD作为植入ICD的过渡治疗ll

b类B级急性心肌梗死40d内患者，不推荐植入ICDⅢ类Ⅲ类A级NYHA心功能分级IV级、伴有严重症状或合并症、对药物治疗反应差、预期寿命不足1年的难治性HFrEF患者，不推荐植入ICDC级HFrEF

患者应用

ICD

的推荐意见汇总推荐意见注：HFrEF:射血分数降低的心力衰竭；ICD:

埋藏式心脏转复除颤器；SCD:

心脏性猝死；GDMT:指南指导的药物治疗；LVEF:左心室射血分数。HFrEF

的

治

疗-心血管植入型电子器械治疗(CIED)指南·解读推荐级别证据水平《心力衰竭指南2023版》解读接受GDMT3~6个月后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级),窦性心律，QRS波形态为LBBB,QRS间期≥150ms,LVEF≤35%,推荐植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险1类A级接受GDMT3~6个月后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级),窦性心律，QRS波形态为LBBB,QRS间期130~149ms,LVEF≤35%,应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险接受GDMT3~6个月后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级),窦性心律，QRS波形态为非LBBB(尤其是IVCD),QRS间期≥150ms,LVEF≤35%,应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险存在高度房室阻滞，具有传统心室起搏适应证患者，如果LVEF≤50%,应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险既往接受传统起搏器或ICD植入的HFrEF患者，发生心衰恶化，GDMT不能改善，预计高比例右心室起搏(>40%),应该考虑将起搏器升级为CRT,或ICD升级为CRT-Da类ll

a类ll

a类ll

a类B级B级B级B级B级B级接受GDMT3~6个月后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级),窦性心律，QRS波形态为非LBBB,QRS间期为130~149ms,LVEF≤35%,可以考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险lⅡ

b类QRS间期<130ms的患者，不推荐植入CRTNYHA心功能分级IV级，伴有严重症状(衰弱)或合并症，对药物治疗反应差，预期寿命不足1年的难治性HFrEF患者，不推荐植入CRTⅢ类Ⅲ类C级LVEF:左心室射血分数；ICD:

埋藏式心脏转复除颤器；CRT-D:心脏再同步化治疗除颤起搏器；心衰：心力衰竭。指南·解读HFrEF的

治

疗-心血管植入型电子器械治疗(CIED注：HFrEF:射血分数降低的心力衰竭；CRT:心脏再同步化治疗；GDMT:指南指导的药物治疗；LBBB:左束支阻滞；IVCD:室内传导阻滞；HFrEF患者应用CRT推荐意见汇总推荐级别

证据水平推荐意见注

：HFrEF:

射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF:

射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF

:

射血分数保留的心力衰竭；SGLT2i

:

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；MRA

:

盐皮质激素受体拮抗剂；ACEI:

血管紧张素转换酶抑制剂；ARB

:

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ARNI

:

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；LVEF

:

左心室射血分数；LBBB

:

左束支阻滞；ICD

:

埋藏式心脏转复除颤器；CRT:

心脏再同步化治疗；房颤：心房颤动；房扑：心房扑动。HFrEF的治疗流程慢性症状性心力衰竭推

荐使用

SGLT2i可以考虑ACEI或ARB或

ARNI可以考虑MRA可以考虑β受体阻滞剂推荐使用SGLT2i推荐病因及合并症管理应该考虑

ARNI应该考虑ARB应该考虑

MRA发生过伴血液动力学不稳定的室性心律失常事

件，预计生存期>1年且生活质量良好是推荐使用SGLT2i推荐使用β受体阻滞剂推荐使用ACEI或

ARB或

ARNI优化药物治疗3-6个月

NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅱ级LVEF≤35%滴定至靶剂量或

最大耐受剂量QRS

间

期

QRS

间期

≥

130~149150

ms

msQRS

间期130~149msQRS

间

期≥150ms近期心力衰竭加重窦性心律

心率≥7

0

次

/minLVEF≤45%优化药物治疗3-6个月NYHA

心功能分级Ⅱ~IV级

LVEF≤35%,

窦性心律仍有心力衰竭症状，NYHA

心功能分级Ⅱ-IV级指南·解读NYHA

心功能分级N级患者不推荐使用ARNI症状性心力衰竭

淤血容量超负荷

利尿剂治疗推荐应用ICD一级预防推荐应用

ICD二级预防应该考虑

导管消融术应该考虑

伊伐布雷定生活方式管理

对症支持治疗推荐控制心

率应该考虑

地高辛房颤/房

扑心律推荐应用CRT应该考虑

维立西呱推荐抗凝治疗应该考虑CRT应该考虑CRT可以考虑CRT心电图LBBB推荐使用金HFpEFHFmrEFHFrEFMRA是《心力衰竭指南2023版》解读05

HFmrEF

的治疗指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读药物种类或名称推荐意见推荐级别证据水平利尿剂存在液体潴留证据的症状性(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)HFrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留，改善心衰症状，防止心衰恶化。I类ACEVARB/ARNI对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，可以考虑应用ACEI或ARB或ARNI,降低心血管死亡和心衰住院风险I类C级β受体阻滞剂对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，尤其是窦性心律患者，可以考虑应用有循证医学证据的β受体阻滞剂，降低心血管

死亡和心衰住院风险.6

类C级醛固酮受体拮抗剂>对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，可以考虑应用醛固酮受体拮抗剂，降低心血管死亡和心衰住院风险应6类C级SGLT2i对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用有循证医学证据的SGLT2i(达格列净或恩格列净),降低心衰住院或心血管死亡风险Ⅲb类C级■关于HFmrEF患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析/荟萃分析结果，多与HFrEF患者类似。■EMPEROR-Preserved

研究和

DELIVER

研究结果显示，在

GDMT

基础上应用恩格列净(10mg/d)或达格列净(10mg/d)治疗，可以显著降低患者心血管原因死亡或心衰住院的主要终点事件风险。HFmrEF的治疗HFmrEF患者的药物治疗推荐汇总指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读06

HFpEF的诊治指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读HFpEF的诊治1.

人群特点：■年龄更大，女性更常见，大多有或既往有高血压，常缺乏体力活动，合并肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、心房颤动及慢性肾脏病的比例相对较高，缺血性心脏病的比例相对较低。2.

诊断标准：①具有

HFpEF患者的流行病学和人群特征；②

存在心衰的症状和(或)体征；③

心脏影像学检查(主要指

TTE

检查)

LVEF≥50%;④

存在与左心室舒张功能不全和(或)左心室充盈压升高一致的心脏结构和(或)功能异常的客观证据，包括利钠肽水平升高等。指南·

解读《心力衰竭指南2023版》解读HFpEF的诊治3.

评估方法：①

心脏生物标志物检测：检测利钠肽水平可以协助诊断

HFpEF及危险分层；②TTE

:

在HFpEF

患者评估中处于核心地位，主要用于评估与左心室舒张功能不全和(或)左心室充盈压升高相关的心脏结构和(或)功能异常；③

有创血液动力学检查：部分

HFpEF

患者静息状态下左心室充盈压正常，即肺毛细血管楔压(PCWP)<15mmHg,运动后

PCWP

才明显升高(≥25mmHg)

。

对于临床表现、心脏生物标志物及

TTE

检查不能明确

HFpEF

诊断时，需通过运动试验+有创性血液动力学检查评估。目前认为

这是诊断或排除

HFpEF的"金标准"。4.

诊断评分系统：■H2FPEF

评分系统(得分0~9分),HFA-PEFF

评分系统(得分0~6分),用于协助诊断HFpEF,H2FPEF评分≥6分或

HFA-PEFF评分≥5分提示

HFpEF高度可能；两个评分各自小于2,需要寻找其他心脏/非心脏问题。指南·

解读《心力衰竭指南2023版》解读老年、女性、肥胖、缺乏体力活动、合并心房颤动、高血压、糖尿病、慢性肾脏病等存在肺循环和(或)体循环淤血的症状和(或)体征，如呼吸困难、水肿等工BNP

或NT-proBNP

水平轻度升高(或正常)或X线胸片检查、肺部超声检查提示肺淤血等下经胸超声心动图检查提示左心室射血分数≥50%,左心室舒张功能不全和(或)心室充盈压升高的结构或功能异常指标y左心室舒张功能不全和(或)心室充盈压

升高的结构和(或)功能异常指标主要包括：1.

左心室质量指数=95g/m²(女性),≥115g/m²(男性);2.

相对室壁厚度>0.42;3.

平

均Ee

比值>15;4.

间隔e<7cmS

或侧壁e<10cmS或平均e<8cm/s5.

三尖瓣反流速度>2.8m$或估测PASP>35mmHg6.

左心房容积指数>34mlm²

窦性心律或>40mlm²(心房颤动)“隐匿性

”HFpEF需要寻找其他心脏/非心脏问题有创性血液动力学检查(右心导管检查)+运动试验*静

息PCWP<15mmHg

但运动PCWP≥25mmHg确诊HFpEF射血分数保留的心力衰竭；BNP:B

型

利

钠

肽

；NT-proBNP:N确诊检查静

息PCWP≥15mmHgHFpEF

的诊断流程危险因素临床表现初始检查末端B型利钠肽原；PASP:肺动脉收缩压；PCWP:肺毛细血管楔压。1mmHg=0.133kPa。H₂FPEF

评分26分或HFA-PEFF

评分≥5分静息PCWP<15mmHg且运动PCWP<25mmHgH₂FPEF

评分2~5分或HFA-

PEFF

评分2~4分H₂FPEF

评分或HFAPEFF评分<2分指南·解读确定诊断或排除诊断“显性”HFpEF注

：HFpEF:核心检查所有HFpEF患者，推荐应用SGLT2i(恩格列净或达格列净)治疗，降低心衰住院或心血管死亡风险对于存在液体潴留/淤血证据、有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFpEF患者，推荐应用袢利尿剂治疗，缓

解淤血症状或体征对于HFpEF患者，推荐积极筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症1类l类1类A级C级C级在基础病因治疗情况下，存在症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的慢性HFpEF女性患者(无论LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，应该考虑应用ARNI(沙库巴曲/缬沙坦)治疗，降低心衰住院风险在基础病因治疗情况下，存在症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的慢性HFpEF女性患者(无论LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，应该考虑应用MRA(螺内酯)治疗，降低心衰住院风险ll

a类ll

a类ll

a类B级B级B级B级对于适合ARNI治疗的患者，如果不能耐受ARNI,应该考虑应用ARB(坎地沙坦)治疗，降低心衰住院风险慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分级Ⅱ~IV级的患者，可以考虑应用司美格鲁肽治疗，减轻体重，改善症状，提高活动耐量ll

b类HFpEF

患者的药物治疗推荐意见汇总推荐意见注：HFpEF:射血分数保留的心力衰竭；SGLT2i:

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；LVEF:

左心室射血分数；ARNI:血管紧张素受体脑啡肽酶抑

制剂；MRA:盐皮质激素受体拮抗剂；ARB:

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；心衰：心力衰竭。HFpEF

的药物治疗指

南·

解读推荐级别

证据水平《心力衰竭指南2023版》解读07

HFimpEF

和

HFrecEF指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读HFimpEF和

HFrecEF1.

流行病学特征：■HFimpEF

或HFrecEF的发生率多在20%~50%之间；

HFimpEF或

HFrecEF

患者预后明显改善，全因死亡、心血管原因死亡及心衰再住院风险明显下降。2.

患者管理：■HFimpEF

或

HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化。①继续生活方式管理：避免大量饮水、过度输液、酗酒等诱因，避免心衰复发(Ⅱ类推荐，C级证据)。对于围生期心肌病女性，即使

LVEF

恢复正常，也应避免再次妊娠(Ⅲ类推荐，C级证据)②维持药物治疗：对于

HFimpEF

或HFrecEF患者，即使无心衰症状，也推荐继续应用"新四联"药物，减少心衰复发风险

(I类推荐，

B

级证据)。指南·

解读对于HFimpEF或HFrecEF患者，即使无心力衰竭症状，推荐继续接受改善疾病预后的GDMT(“新四联”药物)1类B级对于HFimpEF或HFrecEF患者，应该避免大量饮水、过度输液、酗酒(尤其是酒精性心肌病患者)等诱因，以避

免心力衰竭复发对于围生期心肌病女性，即使LVEF恢复正常，也应避免再次妊娠Ⅲ类Ⅲ类C级C级HFimpEF

或

HFrecEF

患者的管理推荐意见汇总推荐意见注：HFimpEF:射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF:

射血分数恢复的心力衰竭；GDMT:

指南指导的药物治疗；LVEF:左心室射血分数。HFimpEF和

HFrecEF指南·解读推荐级别

证据水平《心力衰竭指南2023版》解读急性心力衰竭第二部分《心力衰竭指南2023版》解读01.

急性心力衰竭的定义、诊断.02.

急性心力衰竭的临床分类.03.

急性心力衰竭的治疗和管理.04.

心原性休克的诊断和管理.05.

急性心力衰竭的的治疗流程.指南·解读目录《心力衰竭指南2023版》解读01急性心力衰竭的定义、诊断指南·解读急性心力衰竭的定义■

急性心力衰竭

(AHF)>指心衰的症状和(或)体征迅速发生或急性加重；>通常伴有循环中利钠肽水平升高；>常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊.指南·解读急性心力衰竭的诊断■通常包括三个方面>急性心力衰竭的病因和(或)诱因；>新发生的或恶化的心衰症状和(或)体征；>心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高。BNP<100pg/mlBNP≥100

pg/mlNT-proBNP<300pg/mlNT-proBNP≥300

pg/mlMR-proANP<120pmol/LMR-proANP

≥120

pmol/L明确急性心力衰竭诊断指

南·解读心电图检查

X

线胸片检查超声心动图检查肺部超声检查实验室指标检测心血管疾病史急性心力衰竭病因及诱因(危险因素)急性心力衰竭相关的症状和(或体征排除急性心力衰竭诊断血利钠肽检测02急性心力衰竭的临床分类指南·解读■根据

AHF

发作时患者是否存在淤血的临床表现分为“干”和“湿”,以及低灌注的临床表现分为“冷”和“暖”

,将患者分为“干暖型”、

“湿暖型”、

“干冷型”和“湿冷型”

4种临床类型■4种临床类型分别占6%～10%、70%~76%、17%~20%及0.4%~0.9%(<1%)。A型(干暖型)B型(湿暖型)L型(干冷型)C型(湿冷型)急性心力衰竭的临床分类淤血(-)

淤血(+)指南·解读低灌注(+)低灌注(-)《心力衰竭指南2023版》解读于2003年提出，与

Forrester

等人于1976年提出的

Forrester

法分级关系密切■前者依赖于床旁临床判断患者的表现，适用于一般的门诊和住院患者；后者需要

Swan

-Ganz

漂浮导管检查测量

PCWP

和

CI,

适用于有血流动力学监测条件的监护病房或手术室I级≤18>2.2A

型干暖型Ⅱ

级>18>2.2B型湿暖型Ⅲ级≤18≤2.2L型干冷型IV级>18≤2.2C型湿冷型■这种分类方法最早是由

Nohria和

Stevenson表24急性心力衰竭的Fomester法分级与Nolria-Stevenson分类的比较Forrester法分级[330Nobria-Stevenson分类335分级

PCWP(mmHg)CI(L"min¹·mr²)分型

临床表现急性心力衰竭的临床分类注：PCWP为肺毛细血管楔压，CI为心脏指数，1mmHg=0.133kPa指

南·

解读《心力衰竭指南2023版》解读03急性心力衰竭的治疗和管理。指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读■对疑似

AHF

的患者，在首次医学接触(FMC)的紧急阶段(<1h),首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克(CS)

和急性呼吸衰竭(ARF)

,

及时给予循环支持和呼吸支持。■同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致死性的急性病因和(或)诱因，即

CHAMPRICT

,并启动相应的紧急治疗措施。进一步评估和治疗指南·

解读急性心力衰竭的初始评估与紧急处理是心原性休克是急性呼吸衰竭急性心力衰竭的治疗和管理-初始评估与紧急处理C:

急性冠状动脉综合征H:

高血压危象A:严重心律失常M:

急性机械性病因P:

急性肺栓塞R:

急性肾功能衰竭1:

急性感染C:

急性心肌炎T:

急性心包填塞循环支持(药物、器械)呼吸支持(吸氧、无创机械通一

气、有创机械通气):首次医学

;接触后的；紧急阶段×

(就诊后

<1

h)是启动特异性治疗识别需要紧急处理的疾病病因和诱因急性期

(就诊后《

1~2

h)转监护病房《心力衰竭指南2023版》解读急性心力衰竭的治疗和管理-一般处理■包括无创性心电监测、建立静脉通路、调整体位及出入量管理等。■对于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续应用指南指导的药物治疗GDMT,在住院期间尽可能优化剂量(I

类推荐，B级证据)。■ADHF

住院患者(尤其HFrEF)

停用B受体阻滞剂、ACEI

或ARB、MRA及地高辛等药物，增加患者出院后死亡率和心衰再入院率■

对于存在严重低血压患者，应该考虑适当减少

RAS

抑制剂剂量(Ⅱ

a

类推荐，C

级证

据

)

。指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读急性心力衰竭的治疗和管理-氧疗和呼吸支持适应证：无低氧血症患者不常规给予氧疗。氧疗主要适用于明显呼吸困难伴外周血氧饱和度(SpO₂)<90%或动脉血氧分压(PaO₂)<60mmHg

的患者(I

类推荐，

C级证据)。氧疗方式：常规氧疗方法包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。当效果不满意或伴有呼吸窘迫(呼吸频率>25次/min、SpO₂

<90%),应该考虑尽早使用无创正压通气(NPPV)

以改善患者呼吸窘迫，减少有创机械通气使用(Ⅱa

类推荐，

B

级证据)。有创机械通气：上述治疗后病情仍继续恶化，呼吸频率35~40次/min或<6~8次/min

自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常，意识障碍，PaCO,进行性升高或pH

动态下降，血液动力学不稳定，

推荐及时气管插管进下管行有创性机械通气(I类推荐，

C

级证据)指南·

解读《心力衰竭指南2023版》解读急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗■

推荐意见：无论病因如何，伴有容超负荷证据的AHF患者均推荐应用禾尿剂治疗(I类推荐宜B级证据)。但对于有低灌注表现的AHF患者，应纠正低灌注后再使用利尿剂■

应用时机：推荐尽早使用，可以尽快改善症状，缩短住院时间(I

类推荐，B

级

证

据

)■

利尿剂种类：首选静脉应用袢利尿剂(I

类推荐，

C级证据),包括味塞米、托拉塞米及布美他尼。对常规利尿剂治疗效果欠佳，合并低钠血症或有肾功能损害倾向患者，应该考虑托伐普坦治疗(Ⅱa

类推荐，

B

级证据)指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗■ADVOR

研究：评估静脉袢利尿剂+静脉乙酰唑胺对于合并液体潴留的

AHF患者的疗效和安全性，结果显示，与安慰剂对比，乙酰唑胺显著减轻液体潴留和住院时间，但对心衰再住院或全因死亡无影响。■CLOROTIC

研究：评估静脉味塞米+口服氢氯噻嗪对于

AHF患者的疗效和安全性，与安慰剂对比，氢氯噻嗪显著减轻患者体重，但对呼吸困难症状、心衰再住院、全因死亡和住院时间无影响指南·解读急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗■利尿剂用法：可以采用持续静脉泵入或间断静脉注射方式，两种治疗方式在有效性和安全性上无显著差异。■利尿剂剂量：既往未使用利尿剂且肾功能正常的患者，

一般首选静脉注射味塞米20~40mg或托拉塞米10~20mg;

对于既往长期口服利尿剂患者，推荐首次静脉剂量为平时每日口服剂量的2.5倍。之后根据利尿反应以及患者淤血症状，调整利尿剂方案■利尿剂抵抗：通常认为，每日静脉应用味塞米80mg或同等剂量利尿剂，尿量<0.5~1.0mL-kg-1.h-1为利尿剂抵抗。指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗■利尿剂抵抗的处理：处理措施包括纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素(适当限制钠盐摄入，避免使用非甾体类抗炎药，纠正低钠血症、低蛋白血症和低血压状态);同时采取以下综合性容量管理手段(增加祥利尿剂量，改变利尿剂用法，联合不同种类的利尿剂，联合应用改善肾血流的药物及血液净化治疗)■血液净化治疗：AHF

患者伴有严重的容量超负荷表现且常规利尿治疗效果不佳或存在利尿剂抵抗，并且不伴有严重的肾功能不全时，可以考虑超滤治疗(Ib类推荐，

B

级证据)指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读■主要适用于AHF

早期阶段，尤其是伴有血压升高的患者。■收缩压>110mmHg

的

AHF

患者可以考虑使用血管扩张剂，减轻充血，改善症状(Ⅱb

类推荐

，B级证据);■收缩压在90~110mmHg

的患者，酌情谨慎使用，临床密切观察；■收缩压<90

mmHg

或存在症状性低血压的患者，避免使用。■常用的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽。药物名称

剂量及用法

剂量调整及疗程硝酸酯类药物硝酸甘油硝酸异山梨酯起始剂量5~10μg

min,最大剂量200μgmin,静脉滴注或持续泵入起始剂量1mgh,最大剂量5~10mgh每5~10min增加5~10

μgmin根据症状、血压水平调整剂量硝普钠重组人利钠肽起始剂量10μg

min,最大剂量200~300

μg

min,静脉滴注或持续泵入起始负荷剂量1.5~20μgkg缓慢静脉注射，维以0.0075~0.01μg·kg¹

·min¹(最大剂量为0.02

μg·kg¹·min¹),静脉滴注或持续泵入每5~10min增加剂量5μgmin,密切监测血压，疗程一般≤72h

血压偏低患者不用负荷剂量，根据血压调整剂量，疗程一般3天急性心力衰竭的治疗和管理-血管扩张剂指

南·解读表22急性心力衰竭患者常用的血管扩张剂及用法急性心力衰竭的治疗和管理-正性肌力药■对于低血压(收缩压<90mmHg)伴有低灌注表现，对常规药物治疗效果不佳的

AHF

患者，可以考虑应用正性肌力药物，以改善周围灌注，维持终末器官功能(Ⅱb

类推荐，B

级证据)。■对于血压水平正常，无组织低灌注证据的患者，不推荐常规使用正性肌力药(Ⅲ类推荐，

C级证据)。■当器官灌注恢复或(和)循环淤血减轻时应该尽快停用正性肌力药。■常用药物包括儿茶酚胺类(多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶-3抑制剂(米力农)、钙离子增敏剂(左西孟旦)、洋地黄类药物(西地兰、地高辛注射液)等。指南·

解读《心力衰竭指南2023版》解读急性心力衰竭的治疗和管理-血管收缩药或升压药■主要指对外周动脉有显著收缩作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素及大剂量多巴胺等■对于正性肌力药后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的

AHF

患者，可以考虑应用(Ib类

推

荐

，B

级证据)■使用去甲肾上腺素有效性和安全性优于多巴胺和肾上腺素，因此，推荐首选去甲肾上腺素(Ia类

推

荐

，B级证据)■用药过程应监测血液动力学和临床状况变化指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读药物名称

剂量及用法结合受体Q₁

pβ:

DA血液动力学效应

剂量调整及疗程β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)<3μg·kg¹·min²;扩张肾动脉++

tCO从小剂量起始，根据病情调整剂

量，>10μg·kg¹·min¹时外周血管

收缩明显，增加脏器缺血风险多巴胺3~5μg·kg¹·min²¹:正性肌力作用5~20μg·kg¹·min¹:收缩血管，升高血压+十++

++++

TtCO,TSVR++

ttSVR,ICO多巴酚丁胺

2.5~10μg·kg¹·min¹维持

++++

+ttCO,ISVR,IPVR一般用药时间不超过3~7天磷酸二醋酶3抑制剂米力农负荷剂量25~75μg/kg静脉注射>10min,继以0.375~0.750μg·kg¹·min¹静脉持续泵入tCO,ISVR,|PVR

一般用药时间3~5天钙离子增敏剂左西孟旦负荷剂量6~24

μgkg静脉注射>10min,维以0.05~0.20μg·kg¹

·min+持续静脉泵入24h钙离子增敏剂+

磷酸二酯酶3抑制剂CO,ISVR,IPVR一般收缩压<100mmHg时不推荐负

荷剂量，间隔2~4周可重复用药洋地黄类药物去乙酰毛花作注射液

首剂0.2~0.4mg,稀释后缓慢注射，2~4h后可再用0.2mg

tCO,LHR

24h内总量不超过1.2mg地高辛注射液

首剂0.25~0.50mg,稀释后缓慢注射，2h内可追加0.25mg

Na^-K~-ATP酶tCO.IHR

24h内总量不超过1.0mg血管收缩药(升压药)去甲肾上腺素

0.05~0.40μg·kg¹·min¹持续静脉泵入

+++++ITSVR,tCO0.01~0.50μg·kg¹·min¹持续静脉泵入；++++肾上腺素

复苏时首先1mg静脉注射，效果不佳时每隔3~5min重复静脉注射用药，每次1~2mg,总剂量通常不超过10mg+++++1tCO,11SVR急性心力衰竭的治疗和管理-正性肌力药及血管收缩药#

注：CO

为心输出量；

DA

为多巴胺；

PVR

为肺血管阻力：

SVR

为全身血管阻力表23

急性心力衰竭患者应用的正性肌力药、血管收缩药及其用法指南·解读急性心力衰竭的治疗和管理-阿片类药物■既往吗啡一直是治疗急性左心衰竭/急性肺水肿发作的经典药物。■近期分析结果提示，应用吗啡的

AHF

患者机械通气比例增多，在ICU时间及住院时间延长，死亡风险可能更高。■AHF

患者不推荐常规使用吗啡(Ⅲ类推荐，

C

级证据),除非发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦躁不安。指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读04

心原性休克的诊断和管理指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心原性休克的定义■心原性休克(CS)是一种复杂的临床综合征■是由于原发性心脏疾病和(或)功能异常引起的心输出量(CO)

降低或不足导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态，常导致多器官衰竭和死亡■

CS是AHF

的严重类型指南·解读临床标准或血液动力学标准持续性低血压：收缩压<90mmHg或平均动脉压<60mmHg,持续>30min或需要升压药等循环支持才能够维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥60mmHg血液动力学障碍：Swan-Ganz漂浮导管测量肺毛细血管楔压(PCWP)>15mmHgH心脏指数(CI)<2.2L·mim¹·m²同

时

，伴有以下至少一项组织器官低灌注的临床表现或实验室指标异常意识状态改变(如意识模糊、淡漠)肢端或皮肤发冷、出汗(湿冷)、苍白或发绀或网状青斑尿量明显减少(尿量<0.5mL·kg¹·h¹或<30mL/h)动脉血乳酸水平升高(>2.0mmol/L)或代谢性酸中毒等心原性休克的诊断标准表24心原性休克的诊断标准指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读称为恶化期E(Extremis)

期称为极端期或终末期心原性休克的临床分期B期(Beginning)称为CS

开始期C(Classic)

期称为典型期A(Atrisk)

期称为危险期D(Deteriorating)

期指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读具有难治性CS,已经发生或即将

发生循环衰竭具有CS

的临床证据，即使升级

治疗仍然不能改善甚至恶化具有组织低灌注的临床证据，需

要血管活性药物和(或)机械支

持，通常存在低血压具有血液动力学不稳定的临床证据(如低血压、心动过速或异常

的血液动力学状态),但无组织

低灌注的表现具有发生CS的风险，但血液动力学状态稳定(血压正常),也没有组织低灌注的

表现D

期：恶化期(Deteriorating)C

期：典型期

(Classic)B期：开始期

(Beginning)A

期：危险期(At

risk)心原性休克的临床分期E期：极端期/终末期(Extrems)指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心原性休克的病因大致可以分为两大类：■急性冠状动脉综合征ACS,

尤其是急性心肌梗死(AMI),是导致

CS最常见病因。■其他非AMI

相关的

CS,

包括暴发性心肌炎、严重瓣膜性心脏病或人工瓣膜功能异常等。指南·解读心原性休克的病因治疗ACS

导致

CS

患者主要是血运重建治疗：■早期侵入式血运重建策略：对于AMI

相关的

CS患者，推荐早期侵入式血运重建策略(I

类推

荐

，B

级证据)■早期侵入式血运重建方式：可以选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

或冠状动脉旁路移植术(CABG)■早期

PCI

策略：对于

AMI

相关

CS患者采取早期

PCI策略时，推荐仅干预冠状动脉的“罪犯病变”,对其他病变采取分阶段血运重建方式，不推荐同期干预多支冠状动脉病变(Ⅲ类推

荐

，B级证据)指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心原性休克的药物治疗■经典

CS为”湿冷型”,表现为低灌注伴低血压，常用药物为正性肌力药和(或)血管收缩药(升压药)■正性肌力药：对于

CS患者，应该考虑使用正性肌力药，提高组织灌注，维持脏器功能(Ia推

荐

，B

级证据)■血管收缩药：CS患者使用正性肌力药后如果仍有低血压，可以考虑使用血管收缩药(Ib

类推

荐

，B

级证据),升高血压，维持重要器官的灌注，首选去甲肾上腺素指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心原性休克的机械循环支持■械循环支持(MCS)已经成为

AHF,尤其是合并

CS患者的重要治疗措施之一，可以进一步改善

CS患者的血液动力学状态■MCS可以有不同的分类：>根据支持时间，可以分为短期辅助和中长期辅助>根据支持目的，可以分为恢复前过渡治疗(bridge

to

recovery,BTR)、决定前过渡治疗(bridge

to

decision,BTD)、移植前过渡治疗(bridge

to

transplantation,BTT)及永久治疗(destinationtherapy,DT)

等指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心原性休克的短期机械循环支持■短期

MCS:

对于优化药物治疗仍然不能维持终末器官灌注的难治性

CS

患者，应该考虑应用短期MCS

改善患者的血流动力学状态，维持重要脏器灌注(Ia

类

推

荐

，B级证据)■目前国内应用于短期辅助的

MCS

主要包括主动脉内球囊反搏(IABP)及体外膜肺氧合(ECMO).■IABP:

目前在

AMI

相关的

CS

患者中不推荐常规使用IABP(Ⅱ

类推荐，

B

级证据)。但是对于

AMI

合并急性二尖瓣反流或室间隔穿孔等机械并发症患者，应该考虑应用IABP(Ia

类推

荐

，C级证据)

.■ECMO:对于不同病因引起的难治性

CS

合并呼吸衰竭，只有常规治疗效果不佳或血流动力学恶化时可以考虑在有经验中心使用

VA-ECMO(Ib

类推荐，

C级证据)指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心原性休克的中长期机械循环支持■中长期

MCS

:

主要指心室辅助装置(VAD),如左心室辅助装置(LVAD)■对于应用短期

MCS

后仍不能维持组织灌注或依赖短期

MCS

的难治性

CS患者，在心脏团队综合评患者年龄、出血、并发症、神经系统缺陷及右心室功能等，排除禁忌证后可以考虑应用中长期

MCS(Ib类推荐，

C级证据)■目前国内先后已经批准上市可以用于短期或中长期辅助的

LVAD

装置包括：

EvaHEART

(重庆"永仁心")(2019年8月)、

CH-VAD("苏州同心")(2021年11月)、HeartCon(天津"火箭心")(2022年7月)及

CorHeart6(深圳"核心")(2023年6月)■晚期心力衰竭关于

MCS

的推荐指南·解读05急性心力衰竭的的治疗流程指南·解读临床诊断急性心力衰竭是临床诊断心原性休克香低氧血症或急性呼吸衰竭每立识别需要紧急处理的病因和通因

(CHAMPAICT)金急性心肌

炎急性心包填?

塞湿暖型无低灌注有淤血血管型血压升高为主正性肌力药血管收缩药利尿剂(低灌注改善后是

血液动力学改善香机械循环支持短期或长期血

液

理析LVAD'心脏移植姑慰治疗注：CRRT

:

连续肾脏替代治疗；GDMT

:

指南指导的药物治疗；NTERMACS

:

机械辅助循环支持的机构间登记；LVAD

:

左心室辅助装置。*:在评估禁忌证和相对禁忌证后，INTERMACS

分级2~4级为植入LVAD

的最佳时机，INTERMACS

分级5~6级合并高危因素的患者，可以根据具体情况评估LVAD

治疗。急性心力衰竭的的治疗流程心原性体克的管理流程呼吸支持(吸氧、无创机械通气或有创机械通气)启动特异性治疗急1性冠状动脉综合征

市

象重心律失常急

机械1性病因急

生肺栓1塞急1

肾

功

衰

竭急

感染利尿剂抵抗是CRRT缓慢连续超滤血波

滤过尽早停用

血管活性药

最低剂量最短疗程进一步评估游血情况

和外周灌注情况血管扩张剂利属剂正性肌力药液体治疗

(扩容)

正性肌力药干暖型无低灌注无淤血湿冷型有低灌注有淤血干冷型有低灌注无淤血尽早启动GDMT优化剂量最小剂量利尿剂维持利尿剂

血管扩张剂INTERMACS

分级血管扩张剂

利尿剂犀读调整口服药物心脏型

淤血为主金临床稳定血压正常低血压是是是《心力衰竭指南2023版》解读心力衰竭合并症《心力衰竭指南2023版》解读01.

心血管合并症02.

非心血管合并症03.

小结目录指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读01

心血管合并症指南·解读心血管合并症-高血压■高血压是导致心衰发生和发展的主要病因，综合全面地评估患者年龄及心衰表型有助于制定

个性化的血压控制目标。目标血压为<130/80mmHg。>

合

并HFrEF:推荐先应用心衰GDMT(I类推荐，C级证据)。>合并HFmrEF:

原则上与HFrEF合并高血压患者治疗一致，ARNI/AECI/ARB、β受体阻滞

剂及MRA均可应用(Ⅱb类推荐，

C级证据)。>合并HFpEF:

无禁忌证时推荐使用SGLT2i以降低心衰再入院或心血管死亡风险

(I

类推荐，A级证据)。应该考虑ARNI

和MRA

治疗(Ⅱa类推荐，

B

级证据)。对于ARNI

不耐受

者，应该考虑使用ARB(Ⅱa

类推荐，

B级证据)。指南·解读《心力衰竭指南2023版》解读心力衰竭合并心房颤动/心房扑动识别及纠正病因和诱因合理心力衰竭药物治疗除有禁恐证患者均建议抗凝治疗血液动力学不稳定

是紫急电复律窦性心律是心率控制节律控制

·静脉或口服β受体阻滞剂(lla)·导管消融术(lla)

·静脉或口服洋地黄类(la)·口服胶确酮(llb)·静脉或口服胺确酮(lla)静脉或口服非二氢吡啶类CCB^(lla)症状改善香，节律控制·导管消融术(Ila)·择期电复律(Ilb)·口服胺确酮(llb)1、房颤/心房扑动(房扑)①识别和纠正病因和诱因②抗凝治疗③心室率控制④节律控制心血管合并症-心律失常心率控制口服β受体阻滞剂(1)口服非二氢吡啶类

CCB^(1)口服洋地黄类(lla)口服胺确醒(llb)随访房室结消融和

双心室起搏(IIb)节律控制·导管消融术(la)

·择期电复律(llb)

·口服胺碘醒(llb)指南·

解读心力衰竭及心律

失常专家评估是

金治疗效果不佳时再是

色赛性心佛-症状改善窦性心律金金次评估是·

·

·

·推荐使用CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分评估心衰合并房颤/房扑患者的栓塞和出血风险心衰合并房颤/房扑的患者，CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，推荐长期口服抗凝药物预防血栓

栓塞事件1类1类1类A级A级A级无中重度风湿性二尖瓣狭窄和(或)机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择DOAC用于预防血栓栓塞对于CHA₂DS₂-VASc评分男性1分、女性2分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口

服抗凝药物治疗ll

a类B级B级具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术ll

b类推荐意见推荐级别证据水平房颤/房扑抗凝治疗推荐意见心血管合并症-心律失常指南·解读抗凝治疗《心力衰竭指南2023版》解读对于慢性HFrEF合并房颤7房扑的患者，推荐β受体阻滞剂控制心室率对于慢性HFpEF或HFmrEF合并房颤/房扑的患者，推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB(维拉帕米或地尔硫草)控制心室率对于慢性HFrEF合并房颜/房扑的患者，若对β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或反应不佳，应该考虑口服地高辛控制心室率1类1类A级C

级Ⅱa类B

级对于慢性HFpEF或HFmrEF合并房颤/房扑的患者，若对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB有禁忌证、不耐受或反应不佳，可以考虑口服地高辛控制心室率慢性心衰合并房颤/房扑的患者，如果对于β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB或地高辛均不能耐受或使用后心率仍控制不佳时，可以考虑单独口服胺碘酮或在使用β受体阻滞剂/地高辛的基础上口服胺碘酮控制心室率房颤/房扑伴有快速心室率(>100次/min),药物难以控制心室率，无法进行导管消融术或导管消融术失败，可以考虑房室结消融联合双心室起搏或CRT控制心室率ll

b类ll

b类ll

b类C

级C

级C

级-房颤/房扑伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心衰发作，血液动力学稳定，如果为HFrEF,应该考虑静脉

应用洋地黄类药物控制心室率心血管合并症-心律失常房颤/房扑室率控制推荐意见1急性心衰发作患者的心室率控制房颤/房扑伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心衰发作，血液动力学稳定，如果为HFpEF或HFmrEF,应该考虑静脉应用速效、超短效、高选择性的β受体阻滞剂(如艾司洛尔、兰地洛尔)或非二氢吡啶类

CCB(如地尔硫草)控制心室率房颤/房扑伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心衰发作，血液动力学稳定，如果为HFrEF,可以考虑静脉

应用胺碘酮或速效、超短效、高选择性的β受体阻滞剂(如艾司洛尔、兰地洛尔)控制心室率房颤/房扑伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心衰发作，血液动力学稳定，如果为HFpEF

或HFmr