传染病防治：人感染猪链球菌病

传染病防治：人感染猪链球菌病内容提要人感染猪链球菌作为一种人兽共患疾病可在病猪及健康接触者之间传播，该疾病无明显季节性，7～10月为高发季节。患病者多有与病猪接触史，重症患者为感染II型猪链球菌，患者可表现为败血症、TSS和脑膜炎，病死率高，早期诊断、早期治疗对降低该疾病的死亡率具有重要意义。人感染猪链球菌是一种新发传染病，是由猪链球菌感染引起的人畜共患病，我国将其定为II类动物疫病。本病多发生在屠夫、养殖厂工人、生肉加工和销售人员中，主要表现为败血症、TSS和脑膜炎等，预后凶险，病死率高。㈠病原学链球菌属的定义是：不产芽孢的革兰阳性细菌，细胞形态为球形或球杆状，直径0.5～2.0μm，细胞成对或成链排列，有些种具有荚膜。化能异养，生长要求较复杂。发酵葡萄糖的主要产物是乳酸，但不产气。兼性厌氧，接触酶阴性，通常溶血。生长温度范围在25～45℃之间，最适温度37℃。DNA的G+Cmol%为36～46。主要生活在脊椎动物的口腔和上呼吸道中，有些种是人和动物的致病菌。猪链球菌的所有菌株在含绵羊血培养基上都表现为α溶血，某些菌株在马血培养基上可表现为β溶血。此类细菌的血清型不同，Lancefield抗原可分为R、S或T型，荚膜抗原也多种多样。II型猪链球菌又称猪链球菌，血清II型或荚膜II型，医学上有称血液链球菌II型。㈡流行病学1954年英国从暴发败血症、脑膜炎和关节炎的乳猪中分离1株α溶血猪链球菌，1968年Elliot按荚膜分类法把此菌命名为荚膜II型猪链球菌。之后，II型猪链球菌在中国香港、澳大利亚、美国、丹麦、日本、泰国、新加坡、加拿大、中国内陆的许多国家导致猪发病。在我国，1998年江苏省报告了人感染猪链球菌病，发病25例，死亡14例；2005年6月至8月，四川省发生的人感染猪链球菌病暴发疫情，为国内外迄今为止见于报道的最大规模人感染猪链球菌病疫情，发病数204例，死亡38例。报道病例较多的国家或地区普遍养殖业发达或有食用猪肉的习惯，病例呈高度散发态势。此菌通常以引起断奶仔猪关节炎、脑膜炎、败血症及支气管炎为特征，而且证实健康猪的扁桃体中带菌率可高达76%。1.传染源：病猪和带菌猪是人猪链球菌病的主要传染源。目前尚无发现人间传播的确切证据。2.传播途径：人在接触病、死猪时，致病菌经破损皮肤或粘膜侵入人体可能为主要传播途径。其它传播方式有待进一步调查确定。3.易感人群：人类对猪链球菌易感。㈢临床表现潜伏期：一般在3日以内，最短2小时，最长7天。前驱期：多数患者发病初期出现畏寒、高热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻等感染中毒症状。部分患者病情发展迅速，难以与进展期划分。进展期：以链球菌中毒性休克综合征和/或脑膜炎综合征为主要表现。链球菌中毒性休克综合征多表现为突起高热，肢体远端部位出现瘀点、瘀斑，早期多伴有胃肠道症状、休克，病情进展快，很快转入多器官衰竭，如呼吸窘迫综合征(ARDS)、心力衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)和急性肾衰等。脑膜炎综合征以高热、头痛、脑膜刺激症为突出表现；但部分患者可发生因干扰第八对颅神经所致的感知性耳聋，以及运动功能失调等并发症。此外，猪链球菌还可侵入人体的关节、眼睛和心脏等，引起化脓性关节炎，眼内炎和心内膜炎等。恢复期：存活的患者多在抗菌药物治疗2～6日体温降至正常，皮疹多在2～3日消退。链球菌中毒性休克综合征病情较重，预后差，病死率高；脑膜炎综合征病情较轻，预后较好，病死率较低。临床分型①普通型：以感染中毒症状为主要表现，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。②败血症休克型：以中毒性休克综合征为突出表现，外周血白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高。③脑膜炎型：以脑膜炎综合征为突出表现，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。④混合型：在中毒性休克综合征基础上，出现化脓性脑膜炎表现。㈣诊断及鉴别诊断1.诊断依据流行病学史：发病前7天内有与病、死猪（羊）接触史，如宰杀病、死猪、洗切、销售病、死猪肉等。临床表现：①感染中毒症状：畏寒、高热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻等感染中毒症状；②中毒性休克综合征：血压下降，成人收缩压在12KPa（90mmHg）以下，伴有下列两项或两项以上：肾功能不全；凝血功能障碍；肝功能不全；急性呼吸窘迫综合征；全身瘀点、瘀斑；软组织坏死、筋膜炎、肌炎、坏疽。③脑膜炎综合征：脑膜刺激征阳性，脑脊液化脓性改变。实验室检查：①血常规：白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可降低或正常），中性粒细胞比例升高。②细菌鉴定：患者全血或尸检标本等无菌部位的标本纯培养后，经形态学、生化反应可鉴定出II型猪链球菌，PCR法可检测出II型猪链球菌特有的毒力基因等。2.诊断标准应综合患者的流行病学资料、临床表现和实验室检测结果，并排除其它病因明确的疾病。⑴疑似诊断：有流行病学史和感染中毒症状和外周血白细胞计数升高。⑵临床诊断：有流行病学史和中毒性休克综合征或/和脑膜炎综合征。⑶确定诊断：疑似诊断或临床诊断病例，细菌培养分离出II型猪链球菌或PCR法检测出II型猪链球菌特有的毒力基因。㈤治疗治疗原则：早发现、早诊断、早治疗，隔离治疗。1.一般治疗:平卧位；吸氧；进食易消化流质饮食，消化道症状严重的患者可以静脉补液；做好心理护理，保持皮肤及口腔清洁；建议指定医院隔离治疗。2.对症治疗：⑴发热：发热患者以物理降温为主，慎用解热镇痛剂。⑵抽搐：可以使用苯巴比妥钠100mg，肌肉注射，8～12小时一次。也可使用安定10mg，缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时10%水合氯醛20～40ml，口服或灌肠。⑶休克：⑴扩充血容量：以先快后慢为原则，第1小时可输入1000～2000ml。①晶体液：林格氏液1000ml或5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml，静脉滴入，其中可加入50%葡萄糖液40～80ml，维生素C1～2g；根据血清钾及尿量情况，适当加入氯化钾。②胶体液：白蛋白30g或血浆500ml或低分子右旋糖酐500ml，静脉滴入，与晶体液配合使用；每10g白蛋白可与500ml晶体液联合使用，每100ml血浆可与200ml晶体液联合使用。⑵纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml，静脉滴入，24小时可使用2次；最好有血气分析指导治疗。⑶血管活性药物：在扩容基础上，如血压仍无回升的患者，可以使用血管活性药物；以多巴胺∶间羟胺2∶1质量比例加入晶体液，静脉滴入，根据血压调整滴速；在充分扩容基础上，四肢凉、口唇发绀、甲床紫绀的患者，可使用山莨菪碱10mg，加入10%葡萄糖液体100ml，静脉滴注，必要时可重复。⑷强心药物：心率超过120次/分、升压效果不好的患者，可使用洋地黄类强心药物，西地兰0.4mg，加入10%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉推入。⑸糖皮质激素：发病后前3天可用琥珀酸氢化可的松300mg，加入10%葡萄糖溶液，静脉滴入，每日1次，严重患者可每日2次。⑹利尿剂：无尿或少尿患者，给予速尿20mg，效果不佳可加大剂量。⑷颅内高压：20%甘露醇注射液250ml，快速静脉注射，每4～8小时一次，病情好转改为8～12小时一次；有肾脏损害者使用甘油果糖注射液代替甘露醇。严重患者可在注射甘露醇或甘油果糖的间歇期使用速尿20～100mg，或50%葡萄糖注射液40～60ml,静脉注射。3.病原治疗：治疗原则：早期、足量使用抗生素。治疗方法：经验使用大剂量青霉素类合并第三代头孢菌素，头孢曲松2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每12小时一次；或头孢噻肟2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每8小时一次。对有病原培养报告的患者，根据药敏结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗生素；治疗3天效果不佳者，必须调整治疗。4.并发症防治：⑴应激性溃疡：法莫替丁40mg，每日2次，或奥美拉唑20mg，每日1次。⑵弥漫性血管内凝血：有出血表现，血小板减少或进行性下降，PT延长3秒以上，应高度怀疑弥漫性血管内凝血（DIC）存在。①替代治疗：每天至少输注新鲜血浆400ml，至PT恢复正常；如果患者血小板数少于50×109/L，应先输注单采血小板1单位，血小板数少于20×109/L时，应1次性输注单采血小板2个单位。⑵肝素抗凝：替代治疗2天后出血症状不改善，血小板数和PT不能恢复正常，在继续替代治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗；普通肝素钠25mg，皮下注射，每12小时一次，或低分子肝素60IU/千克体重，每12小时一次。肝素使用期限为出血明显改善，血小板数和PT恢复正常。㈥预防预防原则：以控制传染源为主的综合预防措施。1.控制传染源实行生猪集中屠宰制度，统一检疫，严禁屠宰病、死猪；加强上市猪肉的检疫与管理，禁售病、死猪肉。要求养猪户主动报