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文档简介
乳腺增生症病历(重度)(纯中药治本之法)一、临床方案(一)一般项目姓
名:杨某某性
别:女
年
龄:42岁职业:农民家庭住址:河北省宁晋县耿庄桥村一、临床方案(二)病史
主诉:情绪不稳,失眠多梦,右乳房疼痛5个月
现病史:患者近5个月来情绪特别不稳定,爱发脾气,唠叨,认为自己到了更年期,经常失眠,做恶梦,口服调节神经药物、甲睾素等效果不明显,近2个月出现乳房隐隐作痛,抬上肢时加重,生气后加重,乳房有肿块,月经不规则,量少,淋漓。一、临床方案(三)体格检查查:右乳房外上象限肿块约0.5×0.8㎝,触痛明显。红外线扫描示:右乳血管增粗、紊乱(乳腺小叶增生)针吸活检示:腺上皮细胞重度异常增生一、临床方案(四)入院检查诊断:(右)乳腺增生症(重度)二、诊疗方案
乳增消瘀灵3次/日,饭后服用,经期停药。98-8-1日复诊,心情好转,失眠多梦好转,查体:乳房肿块有所减小,触痛较前明显减轻,继续口服乳增消瘀灵3次/日,饭后服用,经期停药。98-9-1日复诊,月经正常按时来潮,月经量正常,乳房疼痛减轻,情绪稳定,失眠多梦好转。查体:乳房肿块较前减小,触痛不明显。治疗:乳增消瘀灵3次/日,饭后服用,经期停药。99-10-1日复诊,患者情绪稳定,月经规律,乳房胀痛消失,查体:乳房肿块明显减小。治疗:乳增消瘀灵减量1次/日,饭后口服,经期停药。99-11-1日复诊,患者连服乳增消瘀灵胶囊4个月后,经期停药,症状全部消失,情绪稳定,失眠多梦缓解,月经规律,乳房无疼痛,无肿块。随访:2000-12-6日电话随访,患者情绪稳定,无复发。三、分析讨论(病历分析)
分析病人情况,发生乳腺增生的原因是由于长时间的情绪不稳,失眠多梦,造成心情压抑,为此而肝失调达,疏泄功能异常,导致月经不规则,这样造成内分泌失调是形成乳腺增生症的主要原因。乳腺增生病为乳腺小叶囊性增生,致癌率非常高,已成为中年妇女的常见病和多发病,严重影响广大妇女同胞的身心健康,西医理论方面考虑属内分泌失调,某些雌激素异常分泌而使其乳房小叶发生囊性增生,但不能给其相应的激素中和,不能使失调的内分泌情况得以调整,方中利用活血通络,软坚散结,善走乳房,散血定痛,入肝经,入血分的君臣佐使药联合出动,使瘀血祛、新血生、络自通、气血和、结自散、病自消。这些中药中没有任何激素类药物,而是通过疏肝解郁,活血化瘀,软坚散结,理气通络达到了治标治本,调整内分泌的作用,所以效果好,反弹率低。四、预防调护嘱病人服药后,所有症状明显好转,病人感到癌变的可能性变小,增加了治
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