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文档简介
iMacThinkDifferent肾脏内分泌内科慢性肾衰竭病人的护理查房26F
空WQRLB.5vrwrw.ty.1定·慢性肾衰竭chronic
renal
failure
CRF简称肾衰,是在各种慢性肾脏病的基础上,缓
慢地出现肾功能减退而至衰竭,导致以代谢
产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特
征的临床综合征。种原发和继发庄肾脏疾后后实进压的F
是
的
后2019/8/262国石代表:肾损
饭,暂功能正常代楼均首
失代偿期肾功能表鸡期肾功能衰竭尿毒症期·
慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期:又称肾储备功能减退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol
/L;无症状。肾动能已下降但临床无岸衰竭的应状。2019/8/26
3分
期·
慢性肾衰竭分期肾功能不全失代偿期:又称氮质血症期。Ccr
25-50ml/min;Scr>178umol
/L;BUN>9mmol/L;
出现临床症状。肾功能进一步玉降,出现消比道应括和蒸血2019/8/26
4·
慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期:又称尿毒症期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/
L;BUN>20mmol
/L;症状明显。肾功能极度玉降,出现名系统症法。Ccr<10ml
/min→
尿毒症终末期。
5分
期2019/8/26与发病机制·
病因原发性肾脏疾病:慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等,继发性肾脏疾病:糖尿病肾病、高血压肾病、
SLE
性肾病。梗阻性肾脏疾病:尿路结石、前列腺肥大等。2019/8/26
6我国常见病因顺序:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗
阻性肾病。国外常见病因顺序:糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因与发病机制引
提2019/8/267病因与发病机制·
发病机制健存肾单位学说--发生肾小球内“三高”;矫枉失衡学说;肾小球高压和代偿性肥大学说;肾小管高代谢学说;血压增高和脂质代谢紊乱学说。2019/8/268·
消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐,后期口中有氨臭味,常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状腹胀、恶心
呕吐、腹泻标的胃么
了
?·
血液系统EPO
减少、铁摄入不足、1.贫血(必有症状)失血、毒素抑制RBC
生成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向:血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常:WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱---易感染。2019/8/2610·
心血管系统高血压:钠水潴留(容量依赖性);肾素活性增加(肾素依赖性);肾分泌降压物质减
少;外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。2019/8/26
11·
心血管系统心力衰竭:钠水潴留和高血压致心脏负荷增加;贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。2019/8/26
12F常
现死
亡原
因
·
心血管系统尿毒症性心包炎:尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。2019/8/26
13·
心血管系统动脉粥样硬化:高脂血症和高血压所致,尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。
要
死口
房
肉
2019/8/26
14击
症
”
[
周国种经异常玻灼热感,蚁走感。活动后减经致不断话动下肢尿毒症脑病(中枢神经系统异常)淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。神经肌肉系统早、中、晚期表现。2019/8/26·15尿毒症肺:胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。·
呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。2019/8/26
16·
皮肤顽固性皮肤瘙痒:与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜:尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。2019/8/26
17·
肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D₃
不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。有应状:骨活检可作出早明诊断18·
水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿;低Na+与高Na
+血症;低K+与高K+血症;低Ca++和高Ca++血症;高磷、高镁、高铝;代谢性酸中毒。低
钙高磷血症:为尿毒症的特征性电解质紊
乱2019/8/26
19·
感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF
的主要死亡原因之一。2019/8/26
20·
其他表现体温过低:与Scr
升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病:外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症:肾脏清除率下降所致。质代谢异常:尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。2019/8/26
21o
尿
液少尿
<1000
ml/d
或
无
尿(
晚
期);
尿
比
重低;不同程度蛋白尿
;尿RBC、
WBC
阳
性;颗粒和蜡样管型
(
有
助于诊
断)。2019/8/26
22o
血液Hb<80g/L,红细胞减少;血小板功能障碍;血沉加快。实验室及其他检查o
肾功能Ccr降低,
Scr和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;
血
磷
>
1
7mmol/o
B超双肾缩小实验室及其他检查2019/8/26
23原则:根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水
电酸碱失衡,解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展:在慢性肾衰的早期进行2019/8/26
24治疗要点治疗要点1、
饮食治疗:个体化原则,避免营养不良的发
生(1)限制蛋白饮食:根据GFR作适当调整①量:GFR
10~20:0.6g/kg.d
;5~10:0.4;<5:0.3②高质量:以动物蛋白为主(60%)③
氨基酸,以长期维持较好营养。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化2019/8/26
25
)需度必意速加用注须(必治疗要点(2)高热量:30kcal/kg.d,
消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等(3)注意补充维生素(vitB、VitC)
和叶酸(
4
)
其
他
:①钠:除有水肿、高血压和少尿者要低盐外,
一般不宜
严格限制②钾:只要尿量>1000ml/d,
一般无需限钾③给低磷饮食,<600mg/d。④饮水:有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量>
1
L/
d
而无水肿则不限水2019/8/26
26治疗要点2、
控制全身性和/或肾小球内高压力:首选ACE-I3、
其他:积极治疗高脂血症、高尿酸血症2019/8/2627治疗要点·并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调:1.维持钙磷平衡:口服活性维生素D
₃、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡:水肿:限盐、限水。脱水:补液(前一日尿量加500ml)。2019/8/2628治疗要点·
对症治疗水电解质和酸碱平衡失调:3.维持钾平衡:低钾:口服K+盐或含K+食物。高钾:限制K+
盐摄入、葡萄糖酸钙20ml
或NaHCO₃
100ml静推、
RI
静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒:口服或静注NaHCO₃
。2019/8/26
29治疗要点·
对症治疗心血管系统:1.高脂血症→低脂饮食,药物治疗。2.高血压限盐限水、
利;尿剂、ACEI、CCB、B
受体阻滞剂、透析。2019/8/26
30透析心包穿刺切开引流31
·
对症治疗心血管系统:3.心力衰竭限盐限水
利尿剂、血管扩张剂
洋地黄透析4.尿毒症性心包
炎2019/8/26治疗要点治疗要点·
对症治疗血液系统:贫血:重组人类促红细胞生成素。·
对症治疗肾性骨病:活性vitD₃
、
甲状旁腺次全切除。·
对症治疗消化系统:吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。2019/8/26
32治疗要点·
感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。·
透析血液或腹膜透析(排出代谢产物)。·
肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。2019/8/26
33·
时间:2016年2月·
地点:肾内科病房·
参加人员:肾内科相关护理人员·
主查人:04床朱乃吉护理查房2019/8/26
34基本资料·
朱乃吉,男,61岁,因“维持性血液透析2年余,头晕呕吐1天”入院。病例介绍2019/8/26
35现
病
口·患者家属诉10余年来无明显诱因出现头晕、,乏力,
无明显畏寒、发热,无恶心、呕吐,无四肢麻木,无眩晕等不适症状·曾于2012年1月至2016年2月共6次住入我科,诊
断为“慢性肾功肾脏病5期、肾性贫血,糖尿病肾
病”,予以监控血压、纠正贫血、营养心肌、改善
循环、抗感染、规律血液透析等对症支持治疗,病
情好转出院2019/8/26
36体
查·查体:体温:36.7℃,呼吸:20次/分,脉搏:80次/分,血压:170/80mmhg,患者神志清,精神可,体型正常,右腕内瘘
杂音连续,双下肢不浮肿。2019/8/26
37一、潜在并发症:心脏骤停护理措施:1、
严密监测病人的生命体征、意识状态;准确记录24h出入液量,每日定时测量体重;观察有无液体量过多的表现;有无各系统症状;有无
电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现;有无感染的征象。2、嘱患者绝对卧床休息,避免过度劳累。①症状不明显、病情稳定者,可在护理人员或亲属陪伴下活动,以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。②症状明显,病情加重者,应绝对卧床休息,并提供安静的休息环境,
协助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者,应指导或帮助其进行适当的床上活动,定时为病人翻
身和做被动肢体活动,防止压疮或肌肉萎缩。2019/8/26
38针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施二、感染:与机体免疫功能低下,透析等有关。护理措施:1、
监测感染征象:注意病人有无体温升高寒战疲乏无力食
欲下降咳嗽咳浓痰,尿路刺激征白细胞计数增高等。准
确留取各种标本如痰液,血液等送检。2、
预防感染:1)有条件时将病人安置在单人房间,病室定
期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作,2)避
免不必要的检查,特别注意有无留置静脉导管和留置尿管
等部位的感染.3
)加强生活护理尤其是口腔及会阴部皮肤
的卫生,卧床病人应定期翻身拍背。3、
用药护理遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药
物,并观察药物的疗效和不良反应。2019/8/2639
三、营养失调:低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入,消化功能紊乱等因素有关护理措施:1、
提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼
蛋。注意少量多餐,当病人感恶心、呕吐时,暂停进食。预防性使用止吐药,观察药物疗效。2、指导病人进易消化的优质蛋白,如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类,进食各种鲜蔬菜、水果,以补充维生素类。3、
加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增进食欲。病人进餐时,给病人充分的咀嚼、吞咽时间,喂饭速度不要快。
4、
遵医嘱给予肠道外营养,如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。
5、
定期监测病人营养状况。2019/8/26
40四、水电解质酸碱平衡失调护理措施:1、
维持患者输液管道的通畅,准确记录24h出入水量。合
理使用利尿剂。2、
密切观察病情,注意有无电解质平衡的表现,有导常时
,及时报告医师。3、
定期复查血常规、电解质。4、
补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。2019/8/26
41护理措施:1、评估活动无耐力的相关因素,并尽量消除和减少
相关因素。2、
遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。3、
活动后卧床休息,必要时吸氧,缓慢增加活动量4、
耐心向病人解释,消除紧张、不安、顾虑心理,使之配合治疗。5、
保证病人充足的休息和睡眠,减少不必要的体力活动。6、
做好基础护理和生活护理,满足病人基本需要。2019/8/26
42五、活动无耐力:与水、电解质、
酸
碱平衡紊乱及贫血有关。六、体液过多:与尿量减少、水钠潴留等有
关护理措施:1、
加强对生命体征的监测,准确记录24h出入量,
定时测定血电解质。2、注意有无心血管系统、血液系统、神经系统等并
发症。3、
采用减轻水肿的方法:限盐限水、控制入量、这
遵医嘱使用利尿剂。2019/8/26
43七、焦虑:与家庭经济条件及终身疾病的困恼有关。护理措施:1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及
预后。2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境,如适当的温、
湿度,清新的空气。3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的
发生与发展,使他们能正确的对待疾病,保持乐观的情绪
,树立战胜疾病的信心,提高生活质量,积极配合治疗与
护理。2019/8/26
44十三、知识缺乏:与病人文化程度、缺乏肾
脏疾病知识等有关。护理措施:1、
要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识,鼓励同病室病人进行有效的沟通。2、
使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复的健康宣教。3、
对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语言进行沟通。2019/8/26
遵医嘱用药,观察药物疗效及不良反应。①应用红细胞生成素时,注意有无头痛、
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