四肢血管正常及疾病超声表现

四肢血管超声诊断.一.四肢动脉解剖（一）上肢动脉解剖（1）腋动脉：在第一肋外缘处续锁骨下动脉，行于腋窝深部，至大园肌和背阔肌下缘移行为腋动脉。（2）肱动脉：续腋动脉，沿肱二头肌的内侧下降，至肘窝深部，平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。（3）桡动脉：其末端与尺动脉掌深支吻合，形成掌深弓。（4）尺动脉：其末端与桡动脉掌深支吻合形成掌浅弓。.（二）下肢动脉解剖：

（1）股动脉：腹股沟韧带中点到收肌结节连线上2/3为股动脉的体表投影，距腹股沟韧带5cm处，从股动脉外侧发出股深动脉，股深动脉起始部以下称为股浅动脉。（2）腘动脉：其上端在收肌结节以上与股浅动脉相连，下端在腓骨下头以下约2.5cm，膝部中线约0.9cm处，上、下端之间的连线即为腘动脉的体表投影。（3）胫前动脉：自腓骨小头内侧，胫骨粗隆到两踝之间的中点画一线，相当于胫前动脉的走行。胫后动脉的行程，相当于小腿后面的中线，其行进于小腿后群深肌肉间隔内，向下行经内踝后缘与跟腱之间。（4）足背动脉：位于内、外踝连线的中点与第1、2趾蹼腱的连线上，是胫前动脉的延续动脉，足背的拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间可以触到足背动脉的搏动。..二检查方法:

1.上肢动脉检查，取平卧位，上肢外展，探头置于腋前皱襞处，从腋动脉开始检查，沿肱二头肌内侧沟探测，可以清晰显示肱动脉，尺、桡动脉均应按血管走行的体表投影进行检查。2.下肢动脉检查：取仰卧位，沿动脉走行的体表标志检查下肢动脉，从股动脉开始，逐渐向远侧进行直至足背动脉，但在检查腘动脉时，应采取府卧位，足抬高20－30度，使肌肉松弛，以便于显示良好的血管图像。3.探头频率，线阵式探头频率通常使用5.0－7.5MHz，探查深度，上肢用4－8cm，下肢用6－12cm，多普勒声束与血流方向的夹角<60度。.三.正常四肢动脉超声表现1.二维超声表现正常四肢动脉管径由近至远逐渐变小，高频探头显示动脉管壁为三层结构－内膜、中层、外层，内膜光滑、不厚，连续性好，呈两明一暗三条平行回声带。探头加压不易变形。2.彩色多普勒表现特点：动脉彩色血流充盈良好，边缘整齐，色彩呈单一色，在每一心动周期中表现为快速的三相血流，即“红－蓝－红”，其意义与脉冲多普勒的三相血流频谱是一致的。3.脉冲多普勒表现特点：在收缩早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接者在舒张早期常常下降到基线以下，形成一个短暂的反向血流。.在这个反向血流之后，舒张末期再出现一个正向血流，但波形圆钝，速度较低，即三向血流频谱，频带较窄，频带与基线之间有一个无血流信号的“窗”。尺、桡动脉可无反向血流，有时可出现细小的反向血流，说明上肢动脉远端阻力较低。上肢动脉由近至远，管腔逐渐变细，收缩期血流速度呈递减趋势。下肢动脉频谱特点是由近及远，收缩期最大血流呈递减趋势，正常人下肢动脉管径及血流参数值，见表：舒张期反向血流明显是由下肢动脉高阻力引起。在正常情况下，反向血流降低或消失主要见于反应性充血或肢体温度增高引起的血管扩张。四肢动脉CDFI特点：受心动周期的影响，其血流呈搏动性频谱三相血流。血流速度距与心脏的距离而递减。.....四肢静脉解剖、检查方法及正常声像图像一.四肢静脉血管解剖静脉起于毛细血管，其中血流缓慢，压力较低，故管壁较薄，收缩力弱，管径一般都比相应的动脉略大，加上属支庞杂，因此静脉系统的总容积约超过动脉系的一倍以上，借此来维持血流量的动态平衡。静脉在结构上的另一特点是：壁内具有静脉瓣。是防止血液逆流或改变血流方向的重要装置。人体凡受重力影响较大、血液回流比较困难的部位，静脉瓣就较多，反之，则瓣膜甚少，或发育不全，如头颈部的静脉。（一）上肢静脉上肢静脉富有静脉瓣，分浅、深两类，最终均汇集入腋静脉。1.上肢浅静脉：.（1）头静脉：起于手背静脉网的桡侧，过三角胸大肌沟，穿深筋膜，注入腋静脉。（2）贵要静脉：起于手背静脉网的尺侧，至臂中点稍下方穿深筋膜汇入肱静脉。（3）肘正中静脉：粗而短，变异甚多，斜位于肘窝皮下，常连接贵要静脉和头静脉。2.上肢深静脉从手掌至臂部都与同名动脉伴行，每条动脉均有两条伴行静脉，上臂两条肱静脉通常在胸大肌下缘处合成一条腋静脉。（一）下肢静脉1.下肢浅静脉：大隐静脉、小隐静脉。1）大隐静脉：在足的内侧缘起自足背静脉弓，经内踝前面沿小腿内侧伴随隐神经上行，过膝关节内侧，.绕股骨内侧髁后方，再沿大腿内侧上行，并逐渐转至前面，于耻骨结节下外方3－4cm处，穿隐静脉裂孔表面的浅筋膜注入股静脉。（2）小隐静脉：在足的外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方上行，经腓肠肌两头之间至腘窝，穿深筋膜注入腘静脉。2.下肢深静脉从足到小腿的深静脉都与同名动脉伴行，每条动脉有两条伴行静脉， 胫前、胫后静脉在腘肌下缘合成一条腘静脉与腘动脉伴行，穿收肌腱裂孔移行为股静脉。股静脉伴随股动脉上行，初在其外侧，后转至内侧，达腹股沟韧带深面移行为髂外静脉，股深静脉接受股动脉分支的伴行静脉和大隐静脉，借此收集下肢所有深部的静脉血。....（二）正常四肢静脉超声及脉冲多普勒表现1.二维超声及CDFI表现：正常四肢静脉管腔显示清晰，内壁光滑，连续性好，壁薄，管腔为无回声，若仪器分辨率高，增益较大，能动态观察到管腔内的“雾状”回声，随血流流动，这种现象是由于静脉内血流速度较慢，红细胞散射所形成的。探头加压后静脉管腔压瘪或消失。正常四肢深静脉血流频谱特点是随呼吸运动变化的单向血流（向心血流），深吸气或做瓦氏试验时，大、中静脉内无血流信号显示，远心端肢体加压或运动时，近心端血流加速，甚至出现“混叠”现象。挤压小腿放松后或做瓦氏试验时，无反向血流，说明深部静脉瓣关闭良好。深吸气时血流停止，表明检查位置到腔静脉是开放的，即无静脉梗阻。..四肢静脉正常CDFI的五大特征：1）自发性：指四肢静脉处于休息或活动状态下，中等和大静脉都有自发的血流频谱。2）周期性：指正常体静脉随呼吸的变化所呈现血流速度的周期性变化。即呼气时血流速度减慢、吸气时。血流速度加快。3）乏式反应：乏式动作是指深吸气后憋气的动作。在深吸气后憋气时，可在超声下见到肢体大、中、小静脉内血流信号出现中断，或出现返流的现象称为乏式反应。用以来判断从检查部位到胸腔的静脉系统通畅情况。4）血流信号增强：当人工挤压被检查者的远端肢体后，正常肢体出现血流信号增强或频移加快。这种反应消失提示被检查处或其远端肢体静脉有阻塞。（频率的改变——多普勒频移）5）单向回心血流：.

动脉系统疾病.动脉硬化闭塞症：为动脉内膜粥样硬化斑块、钙化和纤维化管腔狭窄，继发血栓形成引起的慢性闭塞性疾病。.二维超声表现：1）脂质条纹：内膜面粗糙，内膜回声增强，连续性差，内膜局限性增厚。2）粥样硬化斑块形成：形态多不规则，弱回声或等回声者为软斑，纤维化、钙化，内部回声增强，后方伴有声影，附着于血管壁上，管壁不均匀增厚。4）斑块内出血：斑块内部出现不规则低回声区。5）溃疡形成：斑块表面出现形似“火山口”的壁龛影。..彩色多普勒表现：当病变较广泛，彩色血流出现较长一段的充盈缺损改变。若为局限性狭窄严重者，在狭窄处出现彩色血流突然变细，呈五彩镶嵌色，常伴有狭窄后出现涡流或漩流。当血栓形成引起动脉完全阻塞时，彩色血流于阻塞部位出现突然中断，急性完全性栓塞往往在彩色血流中断的红色血流处出现小股蓝色血流。多普勒表现：于局限性狭窄区取样，收缩期峰值血流速度加快，舒张期反向血流消失，频带增宽。在病变区域取样容积还可测及血流速度快、慢交替的血流频谱。病变远端动脉血流频谱，峰值速度、平均速度减慢，呈现低幅连续性、单相血流频谱，舒张期反向血流消失。.周围动脉狭窄程度的多普勒诊断标准：1）正常：频谱呈三相波；无频带增宽。.2）内径减少0％－19％：与正常上端动脉相比较，收缩期流速<30%;频谱正常或轻度增宽,呈三相波。3)内径减少20％－49％：与上端正常动脉比较，收缩期峰值流速增加30％－100％，频带明显增宽；舒张期反向血流峰值减小，呈三相波或二相波。(4）内径减少50％－74％：与上端正常动脉比较，收缩期峰值流速增加100％－300％；“频窗”消失，呈单相波，反向血流消失，狭窄远端流速降低。（5）内径减少75％－99％：与上端正常动脉比较，收缩期峰值流速>300％，舒张期反向血流消失，或呈单向波，狭窄远端收缩期峰值流速明显降低。(5）完全阻塞：血管腔内不能测及血流信号；上端正常动脉内血流速度减慢或逆流，闭塞下端动脉内频谱低平，甚至出现静脉样频谱。动脉狭窄的形态学方法计算：.1）内径减少（％）＝（D1－D2）÷D1×100％2）内径减少（％）＝(D3－D2)÷D3×100％D1——狭窄近端正常动脉的管腔内径，或彩色血流宽度D2——狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度D3——狭窄处原血管内径血栓闭塞性脉管炎.二维超声表现：下肢近端动脉结构正常，常表现为小腿主干动脉血管内膜呈弥漫性不均匀性增厚，多呈节断性改变，即正常部分与病变部界线分明。.彩色多普勒表现：在动脉不完全闭塞时，表现为彩色血流变细，粗细不等，呈节断性明、暗变化，或彩色血流不呈束，出现点条状微弱的彩色血流显示。完全性闭塞则在闭塞部位及其远端无血流信号。闭塞或狭窄动脉的近端可见侧支循环的建立及其它血管的代偿性改变..脉冲多普勒表现：舒张期反向血流消失，出现舒张期正向血流，呈单相血流频谱，收缩期峰值流速、平均血流速度及加速度均明显减慢，类似静脉血流频谱，频窗消失。急性动脉栓塞二维超声表现：病变部位动脉血管腔内可见实质性回声，有时可在血管腔内显示不规则或圆形强回声，后方可出现典型声影及不典型声影，为陈旧性脱落血栓，急性动脉栓塞近端往往较整齐，大部分表现为完全性闭塞。.彩色多普勒表现：急性完全栓塞时，彩色血流于栓塞部位突然中断，彩色血流于阻断处出现红蓝血流，红色血流与血栓之间出现小股蓝色血流为血流撞击血栓后折返所致，是完全性动脉栓塞较特异的彩色血流征象。.不完全性栓塞时，彩色血流呈不规则细条状或呈红蓝色点状，色彩明亮，说明血流速度较快，远端动脉通畅。其远端动脉仍可显示彩色血流，但充盈欠佳，色彩暗淡血流变细。.脉冲多普勒表现：完全栓塞时，栓塞远端无血流频谱。不完全栓塞远端血流频谱图呈低速阻力，单相连续性酷似静脉血流频谱，栓塞区域内血流速度较快，频谱窗变小或消失。动脉栓塞好发部位在动脉分叉处，下肢发病率比上肢多见。诊断要点：突然发病的肢体疼痛、苍白、厥冷、肢体感觉异常和运动障碍，以及相应的动脉搏动显著减弱或消失。CDFI显示动脉病变段彩色血流束突然中断，栓塞平面有短时间上移特点，栓塞近端动脉无侧支循环形成。.静脉系统疾病四肢深静脉血栓形成：.二维超声表现：深静脉血栓具备以下共同特点：（1）病变的深静脉，管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。（2）急性期表现为管腔明显增宽，血栓为实质性低回声，慢性期表现为血管变细，管壁增厚，血栓为实质性较强回声。（3）探头加压后，静脉不能被压瘪。（4）在深吸气或做瓦式试验后，静脉管腔变化不明显，静脉搏动消失，缺乏正常的静脉瓣的运动。..CDFI表现：当所查静脉完全栓塞时，病变处或其近、远端不能探及彩色血流及血流频谱信号。远心端静脉血流流向浅静脉。深静脉部分栓塞时，在非栓塞部位取样时，可探及血流信号，但频谱异常，即不随呼吸运动变化，变为连续性血流频谱。若栓塞范围局限，在血栓边缘通过的血流呈高速连续性充填的血流频谱。若栓塞范围较广泛，在血栓边缘通过的血流呈低速连续性充填的血流频谱。如果血栓引起的梗阻不明显，近心端静脉通畅，则血流频谱可随呼吸变化。..四肢深静脉血栓形成不同阶段超声表现一.急性血栓：指1－2周内的血栓。.二维超声表现：静脉管腔内可见实质性低回声，局部静脉段管径增粗。探头加压管腔不能压瘪。注意在急性血栓中，有的新鲜血栓可能吸附于静脉管壁，其近心端可以在管腔内呈游离状态，在操作中可实时地观察到血栓游离端随血流摆动，这种情况易出现血栓脱落而引起肺梗塞。因此，操作时应特别小心。凡能够明确诊断者，则不能挤压。一经确诊，患者应平卧保持安静，等待治疗，血栓在数周后便附着于静脉壁上，此时检查便相当安全。..CDFI表现:于完全栓塞时病变处无血流信号，深静脉不完全性栓塞者，血栓内有彩色血流显示。彩色血流在某一平面突然受阻、完全中断，不能探及血流信号，这种现象常见于血栓形成的急性期。彩色血流沿着管壁与血栓之间一侧或两侧呈现连续或断续通过，形成“轨道征”，大都见于血栓形成后两周左右。有时可见充盈缺损末端呈游离状，形成“轮廓征”，彩色血流包绕血栓游离端，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。在“轨道征”、“轮廓征”的彩色血流处可测及连续低速血流信号。二.亚急性血栓：指数周后的血栓。.二维超声表现：血栓回声增强。.CDFI表现：在血栓再通的部位，可显示不规则狭窄或细小多枝彩色血流，血流边缘不整齐，部分显示扩张，在再通部位可测及血流信号。....慢性血栓：指数月到数年的血栓。.二维超声表现：管腔内为实质性较强回声，静脉壁局限性或弥漫性增厚，管腔变细，如果静脉管腔没有再沟通，仍有阻塞，管腔内充满实质性较强回声。.CDFI表现：静脉管壁呈不规则状，有明显的侧支循环建立以及浅静脉的显著扩张。侧支循环形成是慢性血栓形成的又一特点。原发性下肢深静脉瓣关闭功能不全为非血栓下肢深静脉瓣