骨科专案改善PDCA提高骨科预防深静脉血栓措施落实率品管圈

提高骨科预防深静脉血栓措施落实率PDCA科室：骨科汇报人：XXX骨科质量持续改进案例计划

Plan实施

Do确认

Check处置

Action主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析与对策拟定效果确认对策实施与检讨标准化检讨与改进组建团队有效果无效果汇报内容成员介绍主题选定计划拟定现况把握目标设定原因分析010203040506对策拟定与实施效果确认标准化检讨与改进07080910成员介绍1提高骨科预防深静脉血栓措施落实率圈名：奔奔圈成立日期：XX年06月成员人数：9平均年龄：32岁圈长：XX辅导员：圈员：

XX、XX、XX、XX、

XX、XX、XX

活动期间：XX年06月至XX年11月制图人：

XX制图时间：XX.06.02圈的介绍主题选定2提高骨科预防深静脉血栓措施落实率步骤一：9名圈员使用L型矩阵给四个项目打分，总分1分，将圈员打分加总，分数越高，权重比例越高。

圈员上级重视可行性迫切性圈能力XX0.30.20.20.3XX0.20.30.20.3XX0.10.30.20.4XX0.30.20.30.2XX0.10.30.10.5XX0.10.30.40.2XX0.30.20.20.3XX0.20.40.20.2XX030.20.10.4总分1.92.41.92.8权重比（%）21%27%21%31%

制表人：

XX制表时间：XX.06.03主题选定题目（问题点）迫切性（21%）可行性（27%）上级重视（21%）圈能力（31%）总分顺序选定提高术后呼吸道管理措施落实率3131232930.72

提高骨科预防深静脉血栓措施落实率3527433534.521

降低骨科牵引患者压疮发生率2133232726.523

提高患者功能锻炼执行率2117372725.144

提高出院患者病历合格率1933132523.385

主题评价表评价说明分数上级重视可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶而告之较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定主题为：辅导员：XX圈长：XX

制表人：XX制表时间：XX.06.03提高骨科预防深静脉血栓措施落实率3527433534.521步骤二：9名圈员利用头脑风暴提出此次品管圈主题，并对各项主题进行5、3、1打分，各项分数乘以此项权重再加总为此主题最终得分。提高骨科预防深静脉血栓措施落实率主题选定名词解释：深静脉血栓：血液非正常的在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。栓子多来源于下肢，是外科手术后及长期卧床患者常见的并发症之一，严重者可继发肺栓塞。参考文献：［1］方曙静,刘梅,许勤,等.品管圈在骨创伤患者下肢深静脉血栓预防管理中的应用.中国护理管理,XX(3):24.［2］王灵晓，刘翠青，张瑞英.骨科病房预防下肢深静脉血栓形成的护理现状调查[J].护理管理杂志，2013，13，(7);489-490［3］江苏省三级综合医院评审标准实施细则计算公式：

预防深静脉血栓预防深静脉血栓措施落实合格病例措施落实率实际调查病例×100%判断依据：预防深静脉血栓措施落实合格：护士正确完成对病人深静脉血栓发生风险的评估，针对评估结果正确进行健康教育及各项护理干预，并正确进行记录与评价；同时病人能够配合深静脉血栓预防和护理的实施。任一环节未完成即为未落实。主题选定提高护理质量，减少护理不良事件的发生同仁减少患者因深静脉血栓而引起的痛苦及危害，改善患者预后，降低住院费用。避免不必要的医患纠纷，提高患者满意度，保证医疗安全医院参考文献：［1］王珊，金如燕。沈蔚．品管圈在提高时间静脉用药准确性中的应用[J]．护理学报，2013，20(1A)：15—17．［2］刘庭芳，刘勇。中国医院品管圈操作手册。北京：人民卫生出版社，2011：1-3学习QCC知识，增强人际关系，增加科室归属感及职业认同感个人患者主题选定计划拟定3提高骨科预防深静脉血栓措施落实率计划拟定月份周次步骤XX年06月XX年07月XX年08月XX年09月XX年10月XX年11月负责人地点使用方法1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周组建团队XX病区自觉自愿原则主题选定XX会议室头脑风暴、优先次序矩阵法计划拟定XX办公室甘特图现况把握XX病区矩阵图、检查表、柏拉图、流程图目标设定XX会议室检查表、头脑风暴、矩阵图解析与对策拟订XX会议室头脑风暴法、层别法、优先次序矩阵对策实施与检讨XX病区头脑风暴法效果确认XX病区雷达图、推移图、柏拉图标准化XX办公室流程图检讨改进XX会议室头脑风暴法成果发表XX16.7%41.7%33.3%8.3%制表人：

XX制表时间：XX.06.12病例数不够现况把握4提高骨科预防深静脉血栓措施落实率深静脉血栓预防步骤改善重点针对性治疗DVT评估无预防措施进行DVT预防措施干预是否发生DVT入院、术后康复出院DVT危险因素有无否是现况把握骨科预防深静脉血栓落实调查表注：1、评估：适时应用评估工具为合格，未用为不合格

2、血栓相关知识知晓≥60%为合格

3、措施执行情况：应用Autar评分，低危险患者有基础预防为合格；中、高危险患者且出血风险小者有基础预防+药物

预防+物理预防为合格；中、高危险患者且出血风险大者有基础预防+物理预防为合格

4、有针对预防深静脉血栓相关的记录并有反馈XX年06月15日~06月26日，由圈员执“骨科预防深静脉血栓措施落实调查表”对骨科在院病人（120人）、护士、护理记录等情况进行调查。编号住院号评估健康宣教措施执行情况患者配合护理记录与评价总评1是否正确评估：

□是

□否□知道DVT□知道自身有无发

生DVT的危险因

素□DVT对身体的危

害□发生DVT的症状□如何配合医护人员预防DVT1、基础预防：□主动功能锻炼□被动

功能锻炼□避免下肢反复静脉穿刺

□建议患者改善生活方式，禁烟禁

酒，控制血糖血脂□适度补液，多

饮水，避免脱水□其他2、药物预防：□低分子肝素钙□拜阿

司匹林□华法林□其他3、物理预防：□理疗□气泵□CPM□弹力袜□其他□是□否□到位□不到位□合格□不合格……

制表人

XX制表时间：XX.06.12参考文献：［1］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29（6）602-604［2］陆芸，马宝通，郭若霖，等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究.中华骨科杂志，2007，27（9）：693-698现况把握现有病人120例实际调查120例预防深静脉血栓措施落实26例合格率为21.7%现况把握不合格项目护理干预评估健康宣教患者配合护理记录与评价频次7464423630百分比（%）30.126.017.114.612.2累计百分比（%）30.156.173.287.8100制图人：

XX制图时间：XX.06.28骨科预防深静脉血栓措施落实率柏拉图现况把握目标设定5提高骨科预防深静脉血栓措施落实率目标值=现况值+改善值

=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力

=21.7%+78.3%×73.2%×77.8%=21.7%+44.6%=66.3%圈员XXXXXXXXXXXXXXXXXX合计分值分值33153555535平均分值35/9=3.89评分标准需多部门配合需一个部门配合自行能解决参考分值135圈能力百分比3.89÷5×100%=77.8%目标设定原因分析6提高骨科预防深静脉血栓措施落实率制图人：

XX制图时间：XX.07.06要因法科室无流程、规范无统一评估方式科室缺乏培训人经济问题沟通障碍文化水平低，接受能力差因疼痛不愿意配合行功能锻炼人员不足责任心不强对深静脉血栓缺乏专业知识培训少环患者的不信任病房环境嘈杂动态评估未落实医疗环境差料缺乏设备设备维修不及时宣传材料落伍宣传资料单一健康教育低效医护新进人员多对DVT不重视患者及家属对预防DVT不重视评估不到位医患关系差床位紧张护士工作量大未专人负责督查不到位设备单一未专人负责医疗机制专业发展快护患关系差经济问题测机宣传资料太专业，不易理解评估单缺乏评估单未统一科室对落实率缺乏考评机制科室不重视DVT预防科室未重视DVT预防设备老旧健康教育不到位骨科预防深静脉血栓措施落实率低原因分析XX年7月7日~7月14日，由圈员执“骨科预防深静脉血栓措施落实率低真因调查表”对骨科在院病人（126人）针对8个方面对预防深静脉血栓落实情况进行调查。制图人：

XX制表时间：XX.07.12真因验证柏拉图原因分析对策实施7提高骨科预防深静脉血栓措施落实率预防深静脉血栓措施落实率低原因分析对策方案评分总分选定提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性圈能力时间地点A:评估不到位A1:完善绩效考核31332589×XXA2:针对新进人员进行督导35293791×XXA3:统一制定评估表433333109√XX8月5日会议室XX对策一B:医护人员对深静脉血栓缺乏专业知识B1:组织预防深静脉血栓全院业务学习434333119√XX8月8日教室XX对策二B2:护士长不定期提问254333101×XXB3:专科知识定期考核25234189×XXC:健康教育不到位C1:增加知识宣传材料多样性454341129√XX8月15日病区XX对策三C2:安排护士专门进行健康宣教41212385×XXC3:增招护士26212067×XXC4:弹性排班，合理人员分配36333099×XXD:无相关流程、规范D1:增加对预防深静脉血栓的重视25332886×XXD2:科室制定相关流程453943127√XX8月10日会议室XX对策四D3:科室制定相关规范434335121√XX8月14日办公室XX对策五以20/80原则，总分135分，超过108分为应实施对策。制图人：

XX制表时间：XX.07.29A3:统一规范使用评估表B1:组织预防深静脉血栓全院业务学习D3:科室制定相关规范D2:科室制定相关流程C1:增加知识宣传材料多样性对策拟定PDCA改善前：1护士自己凭经验确定评估时机2.评估后无反馈3.评估表使用不规范对策内容：统一规范使用预防深静脉血栓评估表对策实施负责人：XX实施时间：XX年8月5日~9月5日实施地点：骨科病区对策处置：

统一骨科预防深静脉血栓评估表措施有效，纳入常规

对策效果确认

制图人：

XX制表时间：XX.10.29对策一：统一规范使用深静脉血栓评估表PDCAPDCA改善前：1.医院未对相关知识进行定期培训2.科室没有加强对新进人员专业能力

进行评估对策内容：1.组织预防深静脉血栓全院业务学习2.专科知识定期考核3.加强新进人员知识培训考核对策实施负责人：XX实施时间：XX年8月10日~9月10日实施地点：骨科病区对策处置：组织预防深静脉血栓专业知识培训措施有效，定入常规学习、重点掌握内容，全员掌握

对策效果确认：制图人：

XX制表时间：XX.10.29对策二：组织预防深静脉血栓专业知识培训PDCA改善前：1．护士口头宣教预防深静脉血栓知识2.科内橱窗无相关预防知识对策内容：1.增加疾病知识宣传材料2.利用工休会对病人进行相关健康宣教3.病区走廊、橱窗增加相关宣传材料对策实施负责人：XX实施时间：XX年8月15日~9月15日实施地点：骨科病区对策处置：实施效果良好，继续维持

对策效果确认：制图人：

XX制表时间：XX.10.29对策三：增加宣传材料多样性PDCA改善前：1．科室没有相关流程指导对策内容：1.科室组织学习深静脉血栓知

识2.科室制定预防深静脉血栓流

程对策实施负责人：XX实施时间：XX年9月1日~10月1日实施地点：骨科病区对策处置：预防深静脉血栓流程纳入常规执行

对策效果确认：制图人：

XX制表时间：XX.10.29针对性治疗DVT评估无预防措施进行DVT预防措施干预入院、术后康复出院DVT危险因素是否发生DVT有无否是对策四：制定预防深静脉血栓流程PDCA改善前：1.科室预防深静脉血栓规范

不完善对策内容：1.科室组织学习深静脉血栓知

识2.科室制定预防深静脉血栓规

范对策实施负责人：XX实施时间：XX年9月5日~10月5日实施地点：骨科病区对策处置：制定预防深静脉血栓护理规范制定有效，能指导护理临床

对策效果确认：制图人：

XX制表时间：XX.10.29对策五：完善预防深静脉血栓规范效果确认8提高骨科预防深静脉血栓措施落实率1、品管圈施行期间无深静脉血栓发生2、改善后数据收集调查示：达到预期目标。3、目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=112.6%4、进步率=︱改善前-改善后︱/改善前231.3%制图人：

XX制表时间：XX.10.29效果确认改善前柏拉图改善后柏拉图制图人：

XX制表时间：XX.10.29骨科预防深静脉血栓措施落实