首诊负责制度样本

首诊负责制度1、医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，禁止推诿，互相扯皮，贻误病情。2、首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按照规定书写门（急）诊历，做到不推不拖。3、对疑难重症应详细检查，并及时请上级医师会诊。遇到多处复合性创伤时，应山首诊医师和关于科室共同予以急救解决。需住院者应和关于科室、部门联系协商，尽快收治。4、对科室之间“临界病人”应由首诊医师负责诊治。5、对睛涉及两科以上患者，应以影响患者生命安全重要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。6、危重患者首诊医师负责转送急诊科进行急救，状况危急者，首诊医师负责组织就地急救。7、凡应收治特殊急救人，应将所负责患者交予其她医师负责。

查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和关于人员参加。科主任、主任医师查房每周1—2次，主治医师每日一次查房普通在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、科主任、主任医师暂时检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项关于检查报告及所需用检查器材等。查房时要自上而下逐级严格规定，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情提出需要解决问题。主任或主治医师可依照状况做必要检查和病情分析，并做出必定性批示。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，重要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房内容1、科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审核对新入院、重危病员诊断、治疗筹划、决定重大手术及特殊治疗、抽查医嘱、病历、护理质量、听取医师、护士对诊断护理意见：进行必要教学工作。2、主治医生查房，规定对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院重危、诊断为明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士反映；倾听病员陈述，检查病历并纠正其中错误记录，理解病员病情变化并征求对饮食、生活意见，检查医嘱执行状况及治疗效果，决定出、转院问题。3、住院医师查房，规定重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后病员，同步巡视普通病员，检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行状况，予以必要暂时医嘱并开写次晨特殊检查医嘱，检查病员饮食状况，积极征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。六、院长及医务抖负责人，应有筹划有目地定期参加得科查房理解对病员治疗状况和各方面存在问题，及时形容解决。

查房制度

(一)院领导查房，每周一次，按照领导分工，进一步科室，检查科室业务技术建设和医疗质量状况，发现问题及时解决。机关职能部门应派人参加。

(二)

科主任或主任医师查房：普通每周1-2次，查房时各级医师、护士长和关于人员参加。解决疑难病例；审核对新入院，重危病员诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊断护理意见，进行必要临床教学工作。

(三)

主治医师查房：普通每日一次，查房时应有住院医师及关于护理人员参加，规定对所管病人分组进行系统查房。特别新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论，并向科主任报告，检杳病历并纠正其中错误，理解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行状况及治疗效果，决定出、转院问题。

(四)

住院医师查房：普通每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；依照病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检查、X线报告和其她检查成果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行状况，予以必要暂时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

(五)

值班医生查房：要详细听取交班医生和护理状况报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡逻(夜间巡逻须有护士随同)，发现问题及时解决，必要时请会诊。下班前做好交班记录。

(六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作反映，按筹划结合临床实际进行教学。

分级护理制度医护人员依照患者病情和生活自理能力，拟定并实行不同级别护理，并依照患者状况变化进行动态调节。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（标记：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记）特级护理具备如下状况之一患者，可以拟定为特级护理：①病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后患者；④严重创伤或大面积烧伤患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；⑥实行持续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；⑦其她有生命危险，需要严密监护生命体征患者。护理要点：①严密观测患者病情变化，监测生命体征；②依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；③依照医嘱，精确测量出入量；④依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；⑤保持患者舒服和功能体位；⑥实行床旁交接班。一级护理具备如下状况之一患者，可以拟定为一级护理：①病情趋向稳定重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；③生活完全不能自理且病情不稳定患者；④生活某些自理，病情随时也许发生变化患者。护理要点：①每小时巡视患者，观测患者病情变化；②依照患者病情，测量生命体征；③依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；④依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；⑤提供护理有关健康指引。二级护理具备如下状况之一患者，可以拟定为二级护理:①病情稳定，仍需卧床患者；②生活某些自理患者。护理要点：①每2小时巡视患者，观测患者病情变化；②依照患者病情，测量生命体征；③依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；④依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；⑤提供护理有关健康指引。三级护理具备如下状况之一患者，可以拟定为三级护理：①生活完全自理且病情稳定患者；②生活完全自理且处在康复期患者。护理要点：①每3小时巡视患者，观测患者病情变化；②依照患者病情，测量生命体征；③依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；④提供护理有关健康指引。

请示报告制度

凡遇到下列状况，必要及时逐级向关于部门及领导请示报告：

1、意外灾害急救，接受大批创伤、中毒或传染病人及必要动员全院力量急救危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重大手术，初次开展重要新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药物丢失、成批药物变质、失效等。

5、收治公安部门正在审查病员。

6、收治有自杀倾向伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大经济开支时。

医师值班交接班制度

1、值班人员必要坚守岗位履行职责，保证诊断工作不间断地进行。

2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班医疗工作，交接班时应巡视病室，理解危重病员状况，做好床前交接班。

3、各科室医师在下班前应将危重病员病情和解决事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采用检查、治疗办法，应做好病程记录并扼要记入交班本。

4、值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员病情变化时暂时解决，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并予以必要医疗处置。

5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师解决。

6、值班医师不得擅自离岗，护理人员规定诊视病人时，必要及时前去。

7、值班医生在晨会上报告病员状况，危重病员须在床旁交班。

院总值班制度

1、院总值班由院领导和职能科室有关人员参加，负责解决非办公时间内医疗、行政和暂时事宜。及时传达上级批示解决紧急事宜。

2、负责检杳科室值班人员在位状况，对重要部门，科室要到场检查，理解状况做到心中有数。

3、值班人员遇有不能解决重大问题，应及时向院领导请示报告，依照领导意见负责组织解决。

4、总值班人员，准时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

5、值班人员依照需要有权组织人员，集中力量解决暂时发生问题，有权调动医院机动车辆。

6、值班时间：每天正常上班时间以外时间，均由总值班负责。

7、每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

消毒隔离制度1、医护人员以及其她工作人员必要高度注重消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。2、各科室均要有严格消毒隔离制度，并应遵循执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应及时上报，并要采用积极有效办法，妥善解决。4、传染病人用过敷料，器械均应按规定解决。排泄物、呕吐物必要通过净化消毒，传染病人用过衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须通过消毒解决后才干排放。5、医务人员进行各种操作、诊断、处置先后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一解决，不准乱堆乱放。7、全院医务人员上班时应必要穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，进一步科室进行监控监测，做好检查记录。

处方制度处方权限1、在职各级医师处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，告知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。2、处方必要由医师本人书写，禁止先签好空白处方由她人暂时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。3、麻醉药物处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药物处方权医师订立方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药物注射剂，用后由具备麻醉药物处方权医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格处方、乱开方、滥用药者，药房有权回绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

核对制度临床科室1、医生在开处方，医嘱进行诊断时，必要仔细核对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观测病情变化和处置后反映。3、清点药物时和使用药物前，必要要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药物或精神药物要通过重复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。5、输血前，须经两人核对，无误后方可输入；输血时须注意观测，保证安全。输血完毕，瓶内余血保存24小时后方可解决。6、值班护士核对医嘱时不准聊天、不准打电话，整顿医嘱时，必要认真核对，做到精确无误。7、除紧急状况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必要仔细复述核对，执行后必要及时补写医嘱。

手术室制度l、接病员时要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、麻醉办法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。药房制度1、配方时，核对处方内容，药物剂量、配注禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签(药袋)与处方内容与否相符；核对药物有无变质、与否超过有效期；核对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

检查科制度1、采用标本时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检查时，核对试剂、检查项目。4、检查后，核对目、成果。5、发报告时，核对科别、姓名、检查项目及成果。放射科制度1、检查时，核对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目。2、诊断时，核对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时，核对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。理疗针灸室制度1、各种治疗时，核对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，核对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。4、针炙治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室制度l、准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，核对名称、消毒日期。3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。心、脑电、超声检查室制度1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目及部位。2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。3、发报告时核对科别、病房。

医疗行政管理制度院长办公会议：1、由院长主持，医院有关领导参加。2、会议内容：①分析医院建设和发展形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中重要问题，总结前一阶段工作状况。②研讨医院发展长远筹划和医院医疗工作改革办法。③讨论和研究机构改革及人员配备及对员工奖惩及奖金分派。④讲评职能科室工作状况。⑤研究医院经费预算和开支筹划。⑥其她需要解决重大问题。3、议事原则：①贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分刊登意见，在充分听取各方面意见基本上，集中多数人意见，重要决策必要要通过调查研究后决策。②提交办公会讨论问题，重点是要提出解决问题办法和办法。③参加会议人员要准时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定需要保密事项。④院办主任认真做好会议记录，对某些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长理解决策执行状况和催办关于事项，并将执行状况及时向院长报告。

会诊制度凡疑难病例，均应及时申请有关科室会诊。申请会诊医师应做好必要准备，如化验、X光片等有关资料，填好会诊申请单。一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学故意义病例，由主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科关于医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊断意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊断状况，同步精确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊1、门诊会诊依照病情，若需要她科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前去被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同步订立全名；属本科疾病由会诊医师解决，不属本科诊断范畴病人应转科被邀请科室或再请其她关于科室会诊。2、病房会诊院内科间会诊申请必要经本科主治医师以上医师审批批准，会诊医师规定主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊告知单后应签收并注明时间，并于24小时内前去会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同解决。申请会诊科室必要提供简要病史、体检、必要辅助检查成果以及初步诊断和会诊目及规定，并将上述状况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪伴进行，以便随时简介病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同步表达对会诊医师尊重。会诊医师应以对病人完全负责精神和实事求是科学态度认真会诊，并将检查成果、诊断及解决意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应及时请上级医师协助会诊，尽快作出诊断方案并提出详细意见。对待病人不得敷衍了事，更不容许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽量不迟于下班前一小时（急症例外）。3、急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以解决、急需其她科室协助诊治急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话告知和邀请。会诊医师必要在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必要全程陪伴，配合会诊及急救工作。4、院内大会诊疑难病例需各种科室会诊时，由科主任提出，经医务科批准，邀请关于医师参加。普通应提前1－2天将病情摘要、会诊目及邀请会诊人员报医务科。医务科拟定会诊时间，并告知关于科室及人员。会诊由申请科室科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊拟定诊断方案。5、院外会诊本院不能解决疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人主治医师填写书面申请，涉及简要病史、体检、必要辅助检查成果以及初步诊断和会诊目及规定等状况，科主任签字送医务科批准。由医务科或有关科室与关于医院联系，拟定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。6、外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必要提供单位(医务科)简介信，经我院医务科批准，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。7、会诊时应注意问题。申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必要由主治医师以上医师审核批准。切实提高会诊质量，做好会诊前各项准备工作。经治医师要详细简介病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出详细诊断方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口回绝按正常途径邀请各种会诊规定。

急救工作制度1、危重病人急救工作应由主治医师或副主任医师和护士长组织，重大急救应由科主任或院领导组织，所有参加急救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、急救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切急救工作必要做好记录，规定精确、清晰、完整，并精确记录执行时间。3、医护人员要密切合伙，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。4、各种急救药物安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便核对。5、急救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整洁清洁。6、新入院或病情突变危重病人，应及时报告医务科，节假日或夜间报告医院总值班，并填写病危告知单一式二份，一分交病人家属，此外一份存档。7、危重病人急救成果，应报告医务科或医院总值班。

病例讨论制度（疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论）疑难病例讨论1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内关于人员参加，与她科关于时，报请分管院长，组织她科人员参加。2、讨论时由经治医师将关于材料整顿齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论状况应专页记录。术前病例讨论会1、对重大、疑难及新开展手术，必要进行术前讨论。2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及关于人员参加。3、订出手术方案，术前准备，术中也许浮现问题与解决办法，术后观测事项及护理规定等。4、讨论状况必要记录。普通手术也应进行相应讨论。死亡病例讨论会1、凡死亡病例，普通应在死亡后3日内进行讨论，特殊状况应及时讨论。2、认真总结经验教训，讨论状况，载入病历。

凡遇到疑难病例，由科主任或副主任医师主持疑难病例讨论，告知关于人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。1、入院2周仍未能拟定诊断或治疗有难度患者，由主治医师提出、科主任或副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊断意见。2、对病情复杂、涉及专业多、诊断有争议或治疗难度大患者，由科主任报告医务科或分管院长，组织全院病例讨论，必要时可邀请上级医院专家参加，以拟定诊断办法。对大中型手术、疑难或新开展手术，必要严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及关于人员参加。订出手术方案、术后观测事项以及护理规定等。讨论状况详细记入病历。普通手术，也可组织相应术前病例讨论。凡死亡病例，普通应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人病例讨论，待尸检病理报告后进行，但普通不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和关于人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必要记入病历。死亡病例讨论必要明确如下问题：(1)死亡因素。(2)

诊断与否对的。(3)治疗护理与否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)此后努力方向。

医务科工作制度(一)在院长领导下，依照医院工作筹划，详细组织实行，定期分析和研究工作中问题和对策，为医院领导决策提供可靠根据。(二)定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责贯彻执行状况，做好科室间协调工作，保证医疗工作贯性运转。(三)制定本院医疗质量管理方案，建立目的体系，评价原则和实行办法，经院办公会研究批准后，组织实行。(四)保证医疗安全，做好医疗事故和差错防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出解决意见。(五)协助科室开展新业务、新技术，组织协调危重病人急救、疑难病例讨论、重大手术审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院卫生技术人员业务培训和考核工作。

医疗质量管理制度(一)建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二)制定医疗质量监控方案，重要内容涉及：医疗质量管理目的、筹划办法、效果评价及信息反馈等。(三)对全体人员进行质量管理教诲，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。(五)建立、健全登记、记录制度，定期通报质量管理状况。(六)医疗质量检查成果应与科室评优、个人评奖相结合。

医疗记录制度(一)医疗登记、记录资料是改进医院工作，加强医疗质量管理科学根据，各科室及关于人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、记录、上报。(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动状况，每日报医务科和医疗信息记录室。(三)各临床科对出入院病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对急救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反映等均应详细登记，并按规定上报。(四)医技科室应做好各项工作质量登记、记录，并准时上报。(五)医疗信息记录室负责全院医疗信息收集、整顿、分析和报告，实行记录服务和记录监督，做好卫生记录报表工作，准时上报。(六)各种医疗登记、记录资料，应当填写完整、精确、笔迹清晰、妥善保管，卫生记录报表应永久保存。(七)各种报表报出时间1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊状况例外)。2、月报：于下月6日前报出。3、季报：于下季度第一种月10日前报出。4、年报：于下年度1月20日前报出。5、半年报：于7月15日前报出。6、全年记录汇总于下年度第一季度内报出。7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。

病案管理制度(一)医院病案室负责全院病案收集、整顿和保管工作。(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案。(四)复制病案，必要持单位简介信，经医务科批准后，方可进行。(五)涉及医疗纠纷或事故病案，在未作出鉴定解决之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。(六)病案室要准时进行出院病案归档状况，有权向临床科室查询未归病案下落，准时向院领导书面报告病案归档及管理状况。(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料保密制度。(八)保持病案室清洁整洁，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。

医院感染管理工作制度(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员工作报告，研究改进工作。(三)医院感染管理专职(兼职)人员应依照医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水解决等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员消毒隔离技术进行考核。(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进办法。(五)加强院内感染管理宣教，理解院内感染监测工作意义，掌握监测知识，提高医护人员监控水平。

医院传染源管理制度(一)医院传染病人，应依照传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必要进行终末消毒。(三)检查有传染性标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检查完毕标本应先消毒后解决，检查单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。(四)对已被感染传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，依照检查成果采用相应办法。

环境卫生管理制度(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定期清扫，并做到卫生用品专室专用。(二)禁止随处吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内污水排放应符合国家规定医院污水排放原则。(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中关于规定执行，并定期对消毒剂浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员在进行各项操作先后，必要按照规定洗手，感染高发区医务人员在操作先后应当进行手消毒，各种注射、穿刺、采血器具必要一人一用一灭菌，一次性使用医疗卫生用品，用后必要及时回收，集中销毁。(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

医院感染防范制度1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完毕及时整顿。4、启动无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明启动时间。5、置于容器牛无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。6、使用后一次性物品及时毁形，放在指定容器内集中浸泡解决后，装黄色垃圾袋送指定地点。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。8、持物钳干燥存储，打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、启动时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放碘伏油膏缸，每周更换二次。9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次管每周一次用95％酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。11、每天检查有无过期物品，普通灭菌物品不得超过一周。12、非治疗物品不得入治疗室。

抗生素使用制度(一)医院定期调查分析全院抗生素使用状况，针对存在问题提出改进办法；并制定合理使用抗生素管理办法。(二)各级医师应当严格掌握抗生素适应症和给药途径，避免滥用而导致耐药菌株增长和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物互相作用，防止不良反映，外用抗生素应从严掌握。(三)已拟定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热因素不明者，应尽量先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养成果山来后，再按细菌药敏实验成果指引用药。(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调节剂量和给药途径，或依照细菌培养及药敏实验成果调节抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。(六)普通状况下，抗生素不作为防止用药，特殊状况可作为短期防止用药或一次性防止用药。(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，拟定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反映防止和急救。(八)药剂科应建立各类抗生素出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素状况及存在问题。

门诊工作制度(一)科学组织和指引分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。(二)实行首诊医师负责制，医师对初次来诊病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要影像、实验等检查，作出诊断和处置。(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。(四)定期检查总结门诊医疗质量。(五)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用状况，每日向记录室报告。(六)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业病报告。(七)门诊应经常保持清洁整洁，对候诊人员宣传卫生防病和筹划生育、优生优育知识。

(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。(四)住院处设立住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和理解病床使用和周转状况。(五)住院处工作必要细心负责，态度和蔼，精确掌握各种收费原则、交付钞票时应当面点清，开出收据，并保存存根备查。

观测室工作制度(一)观测室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观测病情变化，及时解决，需要住院治疗者及时办理入院手续。(二)观测室床位，应按床编号，挂床头牌，并准时进行消毒。(三)建立观测记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理状况，留观病员入院后，其观测记录随住院病案保管，未入院观测记录在科室保管，时间一年。(四)留观病员管理，应留陪护。

病历书写制度（一）病历书写基本规定1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简洁、笔迹清晰、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应订立全名，并按规定顺序排列整洁。2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。（二）门诊病历书写规定1、简要扼要：病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、解决意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。2、间隔时间过久或与前次不同病种复诊病员，普通都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。4、祈求她科会诊，应将祈求会诊目及本科初步意见在病历上填写清晰。5、被邀请会诊医师应在祈求会诊病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院因素和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(三)住院病历书写规定1、新入院病人必要填写完整病历，内容涉及姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗解决意见，由医师书写签名。2、入院记录应在24小时内完毕，急诊病人应即刻检查填写。入院记录规定书写详细、精确、表达清晰、内容应涉及诊断根据、鉴别诊断和治疗筹划。3、再次入院者(同病或原病密切有关疾病)应写再次入院病历。4、病程记录(病程日记)涉及病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊断意见，治疗过程和效果。凡施行特殊解决要记明施行办法和时间，病程记录普通应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有筹划地进行检查，提出批准或修改意见并签字。5、手术病员术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房当天病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊，转科或转院病员，经治医师必要书写较为详细转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情简介单或诊断证明书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当天完毕。出院总结内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后解决方针和随诊筹划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗通过外应记载急救办法，死亡时间、死亡因素，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖病员应有详细病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

医嘱制度（一）医嘱普通在上午10点前下达完毕，规定笔迹工整、层次分明、内容清晰。转抄和整顿必要精确，不得涂改。每项医嘱普通只能涉及一种内容，如须更改或撤除时，应用红笔填“取消”字样并签名。暂时医嘱应向护士交待清晰。医嘱要准时执行。开写、执行和取消医嘱必要签名并注明时间。（二）医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清晰。护士不能确认医嘱必要查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。禁止不看病人就开医嘱草率不负责行为。（三）护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整顿医嘱后，需经另一人核对。每班、每次核对后应签名。（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。（五）凡需下班执行暂时医嘱、要交待清晰，并在值班记录上注明。（六）如遇危重病人需急救来不及告知医师，护士可针对病情暂时予以必要解决，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。（七）对长期住院病员，每月应对医嘱整顿1次。

查房制度（一）院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门依照状况规定参加。（二）科主任查房：普通每周保证3次，查房时各级医师、护士长和关于人员参加。解决疑难病例；审核对新入院，重危病员诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊断护理意见，进行必要临床教学工作。（三）主治医师查房：普通每日一次，查房时应有住院医师及关于护理人员参加，规定对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论，并向科主任报告，检杳病历并纠正其中错误，理解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行状况及治疗效果，决定出、转院问题。（四）住院医师查房：普通每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；依照病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检查、X线报告和其她检查成果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行状况，予以必要暂时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。（五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理状况报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡逻(夜间巡逻须有护士随同)，发现问题及时解决，必要时请会诊。下班前做好交班记录。（六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作反映，按筹划结合临床实际进行教学。

麻醉工作制度(一)麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员病历，各项检查成果，理解术前准备状况，拟定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案，凡施行麻醉，必要书写麻醉记录。(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药物，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和核对制度，保证安全。(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观测，认真记录。如有异常状况及时与术者联系，共同研究，妥善解决。(四)手术完毕，麻醉终结，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清晰。危重和全麻病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉通过及注意事项。(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其她危重病员，新开展麻醉技术，应于24小时内随访，将关于状况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助解决，严重并发症应向上级报告。(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药物应及时补充。(七)麻醉医师应随时参加急救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。

手术室工作制度(一)科室应于手术前一天填好手术告知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播也许患者应注明，急诊手术可先电话告知，后来再填手术告知单，手术室随时做好急诊手术准备工作。(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应准时到达手术室，手术室护士应准时接回病员，并认真核对。(三)进入手术室人员，必要更换手术室专用衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长批准。(四)手术人员在手术前认真核对，术中精力集中，密切配合，以保证手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关事，保持室内肃静。(五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。(六)污染器械和敷料，及时进行清洗、消毒解决。有经血液或体液传播也许患者，用过手术器械须用高效消毒液浸泡，其他物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊解决，彻底消毒。(七)做好手术室卫生整顿，定期检查无菌消毒剂浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出因素并提出改进办法，按月做好手术登记，记录工作。(八)手术采用标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。（九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行核对，同步检查器械性能，保证合用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必要标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品普通不容许外借。(十)各种药物，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药物、精神药物和医疗用毒性药物应有明显标志，不同种类气体瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存储。

护理工作制度一、护理部工作制度(一)在院长领导下，负责全院护理工作组织和管理。(二)负责组织制定护理工作筹划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，增进全院护理质量提高。(三)做好经常性医疗差错和事故防范工作，保证医疗护理工作安全，对护理差错或事故及时调查理解，认真进行讨论并提出解决意见。(四)负责组织护理人员业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作科研和技术革新，不断提高护理技术水平。(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒服安全、工作有序规定，对病人进行住院指引和生活管理，搞好基本护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设立规范化。(六)定期对各科常备药物、器械物品领取及无菌消毒隔离等状况进行检查。

护理值班制度(一)值班人员应严格遵循医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。(二)值班者必要在交班前完毕本班各项工作，遇有特殊状况，必要做详细交待，与接班者共同做好工作方可拜别。(三)交班报告应由交班护士填写，规定笔迹清晰，内容简要扼要，应用医学术语，有连贯性。(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理关于事项。(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，理解病员动态，然后由护士长或主管护师陪伴日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必要用品准备。(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应及时查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

差错事故登记报告解决制度(一)各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生差错事故通过、因素、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。(二)发生严重差错或事故后应及时采用补救办法，尽量减轻病人痛苦或不良后果，并应及时向科主任、上级医师或护士长报告，同步应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。(三)发生事故差错关于各种记录、化验及导致事故药物、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保存病人标本，以备鉴定、研究之用。(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析因素，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24小时内交书面报告。(五)对已发生差错事故依照状况，应严肃解决予以惩罚。对发生差错事故部门或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或其她人发现时，须按情节从重予以惩罚。(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生因素，并提出防范办法。

护理文献书写制度(一)护理文献要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简洁、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。(二)病人住院期间，护理文献要定点存储、病历各种表格要排列整洁，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整顿好病历由病案室保管。(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

病房管理制度（一）医务人员1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。2、保持病房整洁、舒服，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。3、病区床单位陈设，室内物品和床位摆放整洁并固定位置，未经批准不得任意搬动。4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次，每周大清扫一次。5、医务人员必要穿戴工作服、工作帽、着装整洁，必要时带口罩，病房内不准吸烟。6、病员被服、用品、按基数配给病员，出院时清点收回。7、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明因素，按规定解决。管理人员调动时，要办好交接手续。8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。（二）住院病人1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指引和管理，与医护人员密切合伙，服从检查、治疗和护理，安心休养。2、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊断时间内不得擅自离开病房。3、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进食物，须经医生或护士批准方可交给病人。4、住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要检查治疗，也不得随意到院外购药应用。5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其她关于医疗记录，未经医护人员允许不得进入诊断场合。6、住院病人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院解决。查房和治疗时不得离开床位。7、住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整洁清洁和安静。8、住院病人除携带少量必要生活用品外，不得带入其她物品，贵重物品应自行妥善保管。9、住院病人不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。10、住院病人可随时对医院工作提出意见，协助医院改进工作。11、病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教诲，必要时告知其家属或工作单位协助解决。。

病人转院转科制度(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难病员，由科内讨论或科主任提出，经业务院长批准，医务科批准，方可转院。(二)病员病情较重，如预计途中也许加重病情或死亡者、应待病情稳定后再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。(三)病员转科须经转入科室会诊批准。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，告知住院处登记，按联系时间转科。(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待关于状况。转入科写转入记录，并告知住院处备案。

治疗室工作制度(一)治疗护士必要穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。(二)器械、药物应分类定位放置，标签明显，笔迹清晰，麻醉药物、医疗用毒性药物及贵重药物应加锁保管，交接班时要认真核对。(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过物品清洗干净，放在指定位置。(四)定期检查各种治疗包及无菌物品失效期，超过错效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)及其浸泡液和容器，敷