全膝查房课件

护理查房——全膝置换

全膝查房目录1.术前情况2.术后情况3.术前护理问题、护理措施4.术后护理问题、护理措施5.现存护理问题、护理措施全膝查房术前情况＊患者，女，58岁，因“双膝关节疼痛、活动不利20余年，加重1月”于2016年2月12日门诊收住入院。＊入院时情况：患者20余年前无明显诱因下感双膝疼痛伴活动不利，休息后缓解，曾至多家医院就诊，诊断为“类风湿性关节炎”，予止痛等对症治疗，后疼痛不适一直存在，1月前患者感双膝疼痛加重，休息后不缓解，行走困难，至外院就诊，拍X线示“双膝关节退变”。测T37.0℃，P94次/分，R20次/分，BP115/91mmHg，诉无头痛头晕不适，感双膝处疼痛，按NRS评分4分，肿胀畸形，屈伸不利，肢端血循及足趾活动好。患者ADL评定二级，压疮风险因素评分20分，跌倒/跌倒危险因素评分4分。全膝查房术前情况＊既往史：有高血压3年，平时自服苯磺酸左旋氨氯地平片5mg.qd、厄贝沙坦分散片75mg.qd，未定期监测血压；糖尿病4年，平时注射门冬胰岛素30注射液19u（早）-13u（晚），未定期监测血糖；类风湿关节炎20多年，不规则服药。＊中医诊断：痹症、肝肾不足西医诊断：双膝类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病全膝查房术前情况＊入院后医嘱予测五点血糖，予床边备糖，做好低血糖相关宣教。查GEM血气分析:氧分压54mmHg,血氧饱和度89.0%,葡萄糖(全血)13.6mmol/L,患者午餐后2小时血糖21.8mmol/l，呼吸无酮味，无胸闷气促不适，告知医生，予吸氧2L/min。＊2.1311：00查血浆D-二聚体3750μg/L(FEU),查血常规：血红蛋白94g/L,红细胞3.310^12/L,查糖化血红蛋白11.7%,查红细胞沉降率测定(ESR):血沉（ESR)106mm/h,查尿常规:尿葡萄糖1+,告知医生。全膝查房术前情况＊2.1616:36医嘱予门冬胰岛素30注射液19u（早）-13u（晚）,皮下注射；地特胰岛素针12u.qn，再次告知患者相关注意事项，患者表示理解。＊2.1811:00查GEM血气分析示:氧分压115mmHg。医嘱予停吸氧。＊2.1911:21血报告示：D-二聚体3030μg/L(FEU),血红蛋白102g/L,红细胞3.610^12/L,血沉（ESR)97mm/h,患者自诉无不适情况。全膝查房术前情况＊2.209:20患者早餐后2小时血糖3.1mmol/l，自诉无乏力，无心悸，无出冷汗等不适，告知医生，予进食4块饼干。复测随机血糖为4.8mmol/l，再次予患者宣教低血糖反应及处理，患者及家属表示理解。＊＊2.225:40患者空腹血糖3.1mmol/l，自诉无乏力，无心悸，无出冷汗等不适，告知医生，予进食2块饼干。复测随机血糖为5.3mmol/l。全膝查房术后情况＊2.2312:00患者在腰麻下行右侧人工全膝关节置换术，术毕于11时55分平车返回病房。精神软，面色欠华，舌淡红，苔薄白，脉弦，自诉无头痛头晕等不适，右下肢弹性绷带包扎，切口引流畅，留置导尿畅，足跟部垫一软枕，右下肢外展中立位放置，右膝呈过伸位，右膝部予冰袋冰敷，肢端血循及足趾活动好，诉双下肢感麻木，受压处皮肤完整。术后医嘱予一级护理，心电监护，予抗炎、护胃、抗凝等对症治疗。患者术后体虚予五倍子粉神厥穴贴敷qd，予患者静脉穿刺点上方约5cm处消炎止痛膏外敷，以预防静脉炎。患者术后ADL评定三级，Braden评分19分，坠床跌倒评分4分，床栏加护。全膝查房术后情况＊2.246:50患者术后19小时引出尿液3000ml，引出血性液体110ml。查B-型脑钠肽129pg/ml；查血浆D-二聚体1960μg/L(FEU)，查血红蛋白89g/L,超敏C反应蛋白181.39mg/L，告知医生，嘱患者多饮水，多食补气益血类食物。全膝查房术后情况＊2.259：00患者生命体征平稳，医嘱予停心电监护，予改二级护理，予拔除切口引流管，拔除导尿管，患者小便自解，无尿痛尿急等不适。患者22：00血糖为3.4mol/l，自诉无头痛头晕，无胸闷心悸，无乏力等不适，告知医生，予当天停地特胰岛素注射，指导患者进食3块饼干，一颗糖果，再次告知患者低血糖相关注意事项，患者表示知晓。全膝查房术后情况＊2.269:44查D-二聚体2200μg/L(FEU),查血红蛋白79g/L,红细胞2.710^12/L,超敏C反应蛋白92.1mg/L,查电解质测定:钾3.40mmol/L,医嘱予停吸氧，继续予低分子肝素钠4250iu皮下注射。嘱其多饮水，多吃红枣、猪肝等益气补血之品，多吃橙子等含钾丰富的食物。全膝查房术后情况＊目前：患者精神可，情志平和，舌淡红，苔薄白，脉弦，右膝部弹性绷带包扎，外观干结，肢端血循及足趾活动好，胃纳一般，小便清利，大便一日一行？？，尾骶部皮肤完整，患者能配合进行功能锻炼，循序渐进。全膝查房术前护理问题、护理措施(一）低血糖与患者饮食、使用胰岛素针有关1.告知患者低血糖反应的表现及处理措施，时刻床边备糖。2.指导患者糖尿病饮食，勿饥饿。3.遵医嘱使用胰岛素剂量，患者有不适时，立即告知医生并及时处理。全膝查房（二）疼痛与患者双膝关节退变、类风湿性关节炎有关1.做好心理护理，缓解患者焦虑紧张的情绪2.保证安静的环境，促进舒适。3.必要时遵医嘱使用药物止痛。术前护理问题、护理措施全膝查房术前护理问题、护理措施（三）有跌倒的危险与双膝疼痛、服用高血压药、使用胰岛素针有关1.向患者解释致其引起跌倒的因素。2.指导患者起床时做好“三部曲”，有头痛头晕时不要下床活动。3.下床活动时不要穿拖鞋，必须有家属陪护；在床上时必须使用床栏。全膝查房术后护理问题、护理措施（一）疼痛与手术切口有关1.提供安静的环境，促进舒适。2.心理护理，缓解患者焦虑紧张的情绪，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰。3.指导患者减轻切口疼痛的方法，分散患者注意力，如深呼吸、音乐疗法等。4.观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围，必要时遵医嘱使用药物止痛。全膝查房术后护理问题、护理措施（二）低血糖与患者饮食、使用胰岛素针有关1.告知患者低血糖反应的表现及处理措施，时刻床边备糖。2.指导患者糖尿病饮食，勿饥饿。3.遵医嘱使用胰岛素剂量，患者有不适时，立即告知医生并及时处理。全膝查房术后护理问题、护理措施（三）躯体移动障碍与术后切口疼痛所致活动障碍有关1.协助患者洗漱、进食、排泄等个人卫生活动。2.移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3.指导并协助患者进行功能锻炼，循序渐进，预防关节僵硬。全膝查房术后护理问题、护理措施（四）焦虑与疾病带来的不适感及担心疾病预后有关1.介绍全膝关节置换术的预后，以病友为例，给予康复的信心。2.主动与患者及家属沟通交流，在生活上给予细致照顾。3.心理护理，减轻病人紧张焦虑情绪，以帮助其增强战胜疾病的信心。全膝查房现存护理问题、护理措施（一）便秘与患者长期卧床、进食少有关1.向患者解释引起便秘的原因。2.指导患者多饮温开水，多食新鲜蔬菜以保持大便通畅。3.指导患者顺时针按摩腹部以促大便通畅。4.嘱患者勿用力解大便，必要时可使用开塞露灌肠。5.遵医嘱使用通便的药物，如大黄苏打。全膝查房现存护理问题、护理措施（二）有跌