中国甲状腺功能亢进症诊疗指南（2024版）

中国甲状腺功能亢进症诊疗指南（2024版）一、总则1.1编制目的与适用范围甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是内分泌系统的常见病，我国患病率约为1.3%（据流行病学调查估算），其中Graves病占80%以上。甲亢诊治链条长、用药周期长、不良反应风险高，基层与专科之间诊疗水平差异明显。本指南面向三级医院内分泌科医师、基层全科医师及相关护理人员，目标读者读完能够完成甲亢的诊断分型、治疗方案选择、随访调整、危象处置与转诊决策。本指南适用对象为成人甲状腺毒症患者。儿童/青少年甲亢、妊娠期甲亢、亚急性甲状腺炎相关甲状腺毒症的专科细节，仅在鉴别诊断与特殊情形章节作要点提示，具体处置应转诊或参照相应专科规范。1.2术语界定•甲状腺毒症：血循环中甲状腺激素过多，引起以代谢亢进为特征的综合征。•甲亢：甲状腺腺体自身合成与分泌激素增多所致的甲状腺毒症（高合成状态）。•甲状腺毒症不伴甲亢：激素外漏或外源摄入所致，如亚急性甲状腺炎、药物性甲状腺毒症——此类禁用抗甲状腺药物（ATD）常规治疗，是本指南反复强调的鉴别要点。1.3证据等级与推荐强度说明本指南推荐条款采用四级动词体系：动词含义典型场景必须核心安全/诊断底线，违反即构成诊疗缺陷危象识别、禁忌核查严禁绝对禁止的高危行为对炎症性甲状腺毒症使用ATD优先存在多方案时的首选首选MMI起始应当一般性规范要求随访频次可允许的备选方案PTU备选情形二、诊断与鉴别诊断诊断是后续一切治疗决策的前提，本章节的核心立场是：在病因未明前，不启动ATD治疗。临床最常见的错误是把“亚急性甲状腺炎”当作Graves病长期服抗甲状腺药，导致人为甲减。2.1诊断路径2.1.1第一步：确立甲状腺毒症•必须检测：血清TSH（敏感法）、FT4、FT3。•判定标准：TSH降低（通常<0.1mIU/L，即<•特殊情形——T3型甲亢：TSH降低、FT4正常、FT3升高，约占甲亢的5%（据文献估算），多见于早期或复发病例。•特殊情形——亚临床甲亢：TSH降低、FT3/FT4正常。是否治疗依TSH水平、年龄、心血管/骨质疏松风险决定（见6.2）。2.1.2第二步：病因鉴别（必须在高合成与破坏性甲状腺毒症之间划界）项目Graves病桥本甲亢期亚急性甲状腺炎无痛性/产后甲状腺炎毒性结节性甲状腺肿外源性激素摄入TRAb多数阳性可阳性阴性阴性阴性阴性甲状腺摄碘率升高正常或升高明显降低明显降低结节区高、其余受抑受抑ESR/CRP正常正常显著升高（ESR常>50正常正常正常甲状腺疼痛无无有，触痛明显无无无超声血流火海征可丰富血流减少血流减少结节性改变正常判读要点：•摄碘率是区分“高合成”与“破坏/外源”的分水岭。严禁在摄碘率降低的患者（炎症性甲状腺毒症）使用ATD——此类患者甲状腺并无过度合成，用药只会造成药物性甲减；替代方案为β受体阻滞剂对症+NSAIDs/糖皮质激素控制炎症，通常2~3个月自行缓解。•TRAb阳性+弥漫性甲状腺肿+典型眼征，三项中具备两项即可临床诊断Graves病，不必等摄碘结果再启动ATD。•摄碘率检查前停用含碘药物/造影剂的影响：胺碘酮可干扰摄碘数月之久，此类患者改用超声血流+TRAb综合判断。2.1.3第三步：评估靶器官损害与并发症初诊时必须完成以下基线检查，作为后续药物安全监测的对照：1.血常规（基线WBC与中性粒细胞绝对值，ATD粒缺监测的对照基线）2.肝功能（ALT、AST、TBil；基线异常者影响ATD选择，见3.3）3.心电图（房颤筛查）；40岁以上或心悸明显者加做超声心动图4.骨密度：绝经后女性、TSH长期<0.15.眼病评估（Graves病）：是否畏光、复视、突眼度、视功能，必要时眼科会诊2.2甲亢危象的识别（甲状腺风暴）危象是甲亢最凶险的并发症，病死率8%~20%（据文献报道）。识别延误是死亡的首要原因，故本节给出可操作的判定标准而非模糊描述。采用Burch-Wartofsky评分（依据体温、心率、中枢症状、消化道症状、心衰、房颤及诱因综合计分）：≥45分高度提示危象，25~44分提示即将发生危象，<三条必须即刻启动危象处置的触发条件（满足任一即启动，不等评分完成）：1.甲亢患者体温≥40℃且心率≥2.甲亢患者出现意识障碍（谵妄、昏迷）；3.甲亢患者合并心衰、肝衰竭等失代偿表现且TSH受抑。危象的典型演化路径：未控制甲亢+诱因（感染/手术/分娩/停药/碘负荷）→儿茶酚胺敏感性骤增→高热、心动过速、心衰→脱水、乳酸酸中毒→多器官衰竭。据此，预防的阻断点有二：围手术期/感染期确保甲亢已被控制（术前FT3/FT4正常或接近正常）；严禁甲亢未控制时行甲状腺手术、碘造影检查或突然停用ATD。三、治疗方案选择甲亢三大治疗手段——抗甲状腺药物、放射性碘（RAI）、手术——各有明确适应证边界，本章节的核心立场是：方案选择不是医生单方面偏好，必须结合病因、甲状腺体积、合并症、生育计划与患者意愿共同决策。3.1三大方案对比项目ATDRAI（^131I）手术首选场景新诊断Graves病轻中度；妊娠早期成人Graves病药物复发、不良反应；毒性结节甲状腺显著肿大（估算体积>80缓解率停药1年缓解率约30%~50%（据国际研究）一次治愈率80%~90%一次治愈率>95%主要风险粒缺、肝损伤、皮疹甲减（多数最终发生）、眼病加重风险喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、出血治疗时长12~18个月单次给药围手术期约2~4周3.2ATD治疗3.2.1药物选择•优先甲巯咪唑（MMI）起始，包括妊娠早期之后的所有人群——MMI肝毒性低于PTU且每日一次服药依从性好。•可用丙硫氧嘧啶（PTU）的情形：妊娠早期（孕1~3月）、MMI严重不良反应且需继续ATD者、甲状腺危象（PTU兼具抑制T4→T3转化）。•两种药物均经乳汁分泌但含量低，哺乳期可以使用治疗剂量ATD，优先MMI，服药后间隔3~4小时再哺乳。3.2.2给药方案（以MMI为例）1.起始期：MMI10~30mg/d（FT4越高起始量越大；FT4高于正常上限2倍以上者可给30mg，可分次），每4周复查甲状腺功能并调整。2.减量期：FT3/FT4降至正常后，MMI每2~4周减量5~10mg，减至5~10mg/d维持。3.维持期：MMI5~10mg/d（PTU50~100mg/d）维持12~18个月，总疗程不少于12个月。4.停药与复发判断：停药前应当检测TRAb，TRAb仍阳性者停药后复发率高（可超70%，据研究报道），宜继续用药或改用确定性治疗；TRAb转阴者停药，之后第3、6、12个月复查甲状腺功能，此后每年一次。3.3ATD不良反应监测与处置这是药物治疗阶段最核心的安全内容，给出“为何监测—如何监测—出了事怎么办”的完整闭环。3.3.1粒细胞缺乏症（最凶险）•机理：ATD对骨髓粒系增殖的剂量依赖/免疫性抑制，粒缺（ANC<0.5•监测方案：用药前查基线血常规；起始期每2~4周复查；维持低剂量期每2~3个月复查。•患者教育（必须书面告知）：出现发热≥38℃、咽痛、口腔溃疡时，立即停用ATD并当日内查血常规•处置：确认粒缺后必须立即停药、收入院、中性粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗、广谱抗生素经验性覆盖；恢复后严禁再次换用另一ATD（交叉风险高），改行RAI或手术，改行前先用β受体阻滞剂控制症状。3.3.2药物性肝损伤•机理与差异：MMI以胆汁淤积型为主，PTU以肝细胞坏死型为主（后者可致暴发性肝衰竭，是其不再作首选的原因）。•监测方案：用药前基线肝功能；起始期每4~6周复查；出现恶心、尿黄、巩膜黄染、右上腹痛时当日内查肝功能。•判读与处置：ALT/AST升至正常上限3倍以上或TBil升高——立即停药；轻度升高（<3倍且无症状）可观察1~2周复查，甲亢本身亦可致轻度肝损，需与药物性区分。停药后以β受体阻滞剂过渡，择期改RAI或手术。3.3.3其他•皮疹：轻者可换用另一ATD或加抗组胺药继续观察；进展为剥脱性皮炎者停药改确定性治疗。•血管炎：PTU相关ANCA阳性血管炎，出现血尿、关节痛、肺部症状即查ANCA并停药。3.4β受体阻滞剂的使用•适应证：心悸、震颤症状明显者，甲状腺毒症急性期“桥接”治疗，危象处置组成部分，以及ATD/RAI/手术起效前的症状控制。•优先普萘洛尔20~40mg，每日3次（其兼有轻度抑制T4→T3转化作用）；哮喘/慢阻肺患者禁用普萘洛尔，改用高选择性β1阻滞剂（如美托洛尔25~50mg，每日2次）。•疗程：症状控制后（通常4~8周）逐步减停；甲减出现后即停。四、特殊人群4.1妊娠期与产后•妊娠早期优先PTU（MMI有致畸报告，孕4~12周尤甚）；妊娠中晚期可换回MMI（减少PTU肝毒性累积）。•控制目标：FT4处于正常上限附近或略高（正常高值的1/3以内），不宜追求TSH完全正常——ATD剂量过小目标是“最小有效剂量”，MMI尽量≤10•妊娠期严禁行RAI；妊娠期手术仅限药物无法耐受且病情必须控制时，安排在中孕期。•产后甲状腺炎：约30%可发展为永久性甲减（据文献），产后第6、12个月复查甲状腺功能，TPOAb阳性者每年复查。•哺乳期见3.2.1。4.2甲亢性心脏病（含房颤）•房颤发生率约2%~5%（据研究报道），60岁以上男性风险更高。•处置顺序：抗甲状腺治疗是根本，优先尽快恢复甲状腺功能正常（药物控制不满意者可提前行RAI前用ATD预处理）。•房颤复律时机：甲状腺功能恢复正常后仍持续房颤超过4个月，应当评估抗凝与复律；甲亢期房颤的血栓风险按年龄与CHA2DS2-VASc评分评估抗凝指征，不能因“甲亢是可逆病因”而放弃必要抗凝。•心衰：以甲亢高动力性心衰为主者，β阻滞剂与ATD同步；合并低排出量心衰者β阻滞剂慎用，先以利尿剂稳定再小剂量起始。4.3亚临床甲亢•TSH<0.1mIU/L且年龄≥65岁，或合并骨质疏松/心脏疾病者：•TSH<0.1•TSH0.1~正常下限：观察随访，每6~12个月复查。五、甲状腺危象的处置（操作规程）危象处置的时间窗以小时计，本节按“确诊后第1小时—第1天—后续”的时序给出执行清单，供值班医师直接照做。5.1第1小时内必须完成1.建立静脉通道，心电监护，记录基线体温、心率、血氧、意识。2.PTU500~1000mg经口服或鼻胃管给药（危象首选PTU，因其阻断T4→T3转化）；无法口服者给MMI40mg口服/鼻饲。3.服药1~2小时后给复方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小时一次，或碘化钠1g静滴，每8小时一次——碘必须在ATD起效后给予，严禁先于ATD用碘（碘在无ATD阻断时可成为激素合成底物，反而加重病情）。4.普萘洛尔40~80mg口服，每6小时一次，目标心率<1005.氢化可的松100mg静脉，每8小时一次（阻断T4→T3转化并补充相对不足的皮质醇）。6.补液：首日静脉补液3~5L（据高热、出汗与不显性失水估算），纠正电解质。7.物理降温（冰袋、擦浴）；严禁使用水杨酸类退热药（水杨酸竞争性升高FT4/FT3水平，加重毒性），可使用对乙酰氨基酚。8.同步寻找并治疗诱因：血培养、胸片/CT、尿常规，经验性抗生素覆盖常见感染源。5.2第1天内•收入ICU或监护病房，每2~4小时评估意识、心率、尿量、体温。•心衰者利尿、必要时强心；肝衰竭者保肝并评估是否需人工肝支持。•常规治疗效果不佳的难治性危象，可行血浆置换/血液灌流清除循环激素，随后尽早评估甲状腺全切（在药物稳定下由有经验团队实施）。5.3退危象后•碘剂使用不超过7~10天，按时停用避免“脱逸”。•过渡至常规ATD方案（见3.2），β阻滞剂逐步减停。•危象事件必须作为严重不良事件记录于病历，并向患者书面交代“未规律用药+诱因”是危象根因，制定防复发计划。六、随访管理与转诊甲亢是慢病管理问题而非一次性处方问题，本章节的目标是让随访“有频次、有指标、有升级路径”，避免患者失访导致危象或不可逆甲减。6.1随访计划（ATD治疗期间）阶段频次必查项目调整动作起始期（0~3月）每4周TSH、FT3、FT4、血常规、肝功能按方案减量；异常按3.3处置减量/维持期（3~12月）每2~3月TSH、FT3、FT4、血常规维持量微调停药评估（12~18月）停药前1次TRAb、甲状腺功能TRAb阳性继续治疗或改确定性方案停药后第3、6、12月，之后每年TSH、FT3、FT4复发即重新启动评估每次随访必须完成：症状问诊（心悸、体重、怕热、眼症变化）、甲状腺触诊（体积变化、结节新发）、用药不良反应问询（发热/咽痛/黄疸三问）。随访中新发结节或腺体不对称增大，即安排超声检查。6.2RAI与术后随访•RAI后1、3、6、12个月复查甲状腺功能；多数患者1~12个月内出现甲减，应当在确诊甲减后启动左甲状腺素替代并终身随访（每年至少一次甲状腺功能）。•术后第2天查血钙与PTH（甲状旁腺功能减退筛查），术后4~6周查甲状腺功能并启动替代治疗。•RAI后Graves眼病可能加重：活动期中重度眼病者，RAI前应当眼科评估，必要时RAI后3个月内泼尼松预防性使用。6.3分级诊疗与转诊指征基层医疗机构在以下情形应当转诊至上级医院内分泌科：1.疑似甲状腺危象——急诊转诊，转诊前电话联系目标医院，转运途中β阻滞剂已用者携带用药记录；2.ATD相关粒缺、肝损伤——当日转诊；3.合并活动性Graves眼病、甲亢性心脏病、妊娠——专科管理；4.规范治疗12个月未缓解或停药后复发，需评估RAI/手术；5.甲状腺触及质硬固定结节、颈部淋巴结肿大，疑恶变。转诊必须携带：历次甲状腺功能/血常规/肝功能报告单、用药记录、超声及摄碘率影像资料。七、患者教育要点以下内容应当在初诊时以书面形式交付患者，并在每次随访时口头复核：1.用药依从性：ATD不可自行停药或减量——擅自停药是危象的首要患者侧诱因。2.危险信号“三问”：发热≥383.饮食：治疗期间低碘饮食（禁海带、紫菜、含碘盐可用普通低碘替代——按当地盐政情况交代），避免大量海鲜与含碘保健品。4.吸烟：必须告知吸烟显著增加Graves眼病发生与进展风险，提供戒烟支持。5.生育计划：备孕女性需提前告知医生，调整ATD种类；育龄期RAI治疗后，女性6个月内、男性4个月内避孕。6.复诊意识：失访=危象风险+不可逆并发症风险，随访卡上标注下次复诊日期与检查项目。