压疮的预防和护理课件

压疮的预防和护理

压疮的预防和护理压疮的预防和护理

压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范围来看压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医药，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。压疮的预防和护理一、压疮的概念

美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在2007年2月的会议上对压疮下的定义：压疮(pressuresores):是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。压疮的预防和护理二、压疮病理学

压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死.一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。压疮的预防和护理其病理变化过程,首先出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。压疮的预防和护理最早的损害发生在附着于骨隆起部位的肌肉组织,随着压力的增加和/或时间的延长,由深而浅发展,如高压短期(66.7kpa，4h）或低压长期（13.3kpa，10h）的压迫，虽然皮肤仍完整但深部肌肉损害已出现。压疮的预防和护理高压长期（106.8kpa，10h）或低压超长期（26.7kpa，15h）的压迫，损害从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，而浅层皮肤及毛发生长仍正常。每天长时间的压迫（53.4kpa,11h或26.7kpa,16h）1周后才出现肉眼可见的皮肤破坏。

压疮的预防和护理三、压疮的危害

增加病人痛苦，降低病人生活质量；增加经济负担；影响病情，引起脓毒败血症，甚至危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。压疮的预防和护理四、为什么将褥疮改称为压疮或压力性溃疡褥疮（Decubitus或Bedsore），这一术语现在虽然也在使用但正逐渐被压疮（pressuresore）或压力性溃疡（pressureulcerPU）所替代，因为在实践中人们发现，这种溃疡不仅发生于卧位，也多发生于坐位。压力性溃疡（PU）这一专业术语，恰恰从溃疡发生的病理生理学角度准确地概括了其实质。压疮的预防和护理如今PU这一术语已在美国、加拿大和欧洲各国广泛使用，为了加强对PU的预防和管理，在欧洲设有欧洲压力性溃疡顾问小组（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelEPUAP）。

压疮的预防和护理压疮的预防和护理五、为什么会发生压力性溃疡

PU是由外部压力或剪切力(或两者兼有)引起的组织局部急性缺血性损伤。在传统知识中摩擦力也是引起PU的原因之一，但Gebbardt（2002）认为摩擦力仅是引起剪切力的必要条件，不是引起PU的直接原因，尽管它与压力和剪切力协同作用时会加速皮肤或其他软组织的损伤，但它的病因学完全不同于压力和剪切力。压疮的预防和护理图2压力、剪切力和摩察力作用于机体致PU示意图

压疮的预防和护理垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的预防和护理六、引起压力性溃疡的原因（一）、是外在因素，包括：（1）压力（垂直压力）；（2）剪切力；（3）摩擦力。压疮的预防和护理（二）、是内在因素，包括：

1、感觉障碍；2、运动障碍；3、意识障碍；4、血液循环不良；5、营养不良；6、皮肤外部环境改变(潮湿或过度干燥)；7、心理应激因素；8、高龄；9、精神抑郁；10、吸烟：11、疼痛；12、医疗护理因素。压疮的预防和护理外在因素与内在因素同时存在时，PU就有可能发生。压疮的预防和护理（一）、外在因素

1.压力

压力(主要指垂直压力)是导致压疮发生最重要的因素。压力主要施加于骨的突起部位，是否发生压疮与受压的持续时间密切相关。压疮的预防和护理压力事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)，即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。Cinsdule提出在9.3kPa(70mmHg)压力下组织持续受压2小时以上，就能引起组织不可逆损伤。压疮的预防和护理压力PU的轻与重，取决于压力的大小，持续时间的长短。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突处的周围。Gebhardf(2002)利用PU病因学模式图，简明地勾画了压力对机体组织产生破坏作用的机理。压疮的预防和护理图3PU发生的机理压疮的预防和护理

2.剪切力引起PU第2位原因剪切力是指不同层次或部位的组织发生不同方向运动时产生的一种力，（当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力，）是由压力和摩擦力相加而成，是引起压疮的第二大因素。压疮的预防和护理剪切力剪切力的发生与体位关系密切。当仰卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时；坐轮椅身体前移倾向时，可在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力压疮的预防和护理剪切力。这是因为骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起。压疮的预防和护理

剪切力剪切力主要作用于深层组织，引起组织的相对移位，造成浅筋膜深部血管被拉长、扭曲、撕裂，切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降而发生深层组织坏死。它比垂直方向的压力更具危害。压疮的预防和护理剪切力剪切力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得更多。剪切力比压力更易致PU，如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流。压疮的预防和护理3.摩擦力的作用摩擦是机械力作用于上皮组织，能损害皮肤的保护性角质层，从而增加对压疮的易感性，临床上床单、床垫皱褶不平，存有渣屑或搬动时拖拽扯拉病人，均易产生较大摩擦力。压疮的预防和护理（二）、是内在因素

1、皮肤受潮湿或排泄物的刺激

主要由各种病因引起的：

①

大便失禁

②

大量出汗压疮的预防和护理③

分泌物外溢（血及渗出物）：汗液、尿液、血及渗出物引起的潮湿刺激，可浸软皮肤的角质层，令汗液、尿液、分泌物中的化学物质及细菌刺激皮肤或阻塞皮脂腺的开口，使角质层张力下降、皮肤的抵抗力下降、皮肤松弛，易被剪切力、摩擦力等所伤而形成压疮。压疮的预防和护理尤其是大便失禁时，由于有更多细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染时使情况更趋恶化。压疮的预防和护理2、全身营养不良或水肿全身营养不良和水肿患者皮肤较薄，抵抗力弱，受力后很容易破损，受压后缺血、缺氧情况也较正常皮肤严重。压疮的预防和护理现代学者研究表明，营养不良可直接导致压疮的形成；而营养的优劣决定压疮的预后。可见营养状况低下是压疮发生的原因之一。过度肥胖者卧床时体重对皮肤的压力较大，也容易发生压疮。压疮的预防和护理3、年龄老年人皮肤松弛，干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。压疮的预防和护理4、体温升高

有的学者提出，温度的改变也可导致褥疮的发生。其机制是，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高通过影响局部代谢而起到有害作用，从而增加褥疮的易发性或延缓压疮创面的愈合。压疮的预防和护理5、矫形器使用不当

应用石膏固定或牵引时，限制了患者身体的活动，特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，导致压疮发生。

压疮的预防和护理另外情绪异常改变时，病人有应激情绪、精神压抑、消沉、懒散、缺乏自我护理意念者，也易发生压疮。压疮的预防和护理七、压疮的易发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎体隆重突处、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝，足跟部等处。俯卧时还可发生于髂前上棘、肋缘突出部、膝部等处图6-8。易发部位与病人卧位有关。压疮的预防和护理枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰卧位压疮的预防和护理耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧2、侧卧位压疮的预防和护理肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）3、俯卧位压疮的预防和护理4、坐位压疮的预防和护理八、高危人群临床识别发生压疮危险人群能更合理有效地分配有限的医疗护理资源。目前主要高危人群是：1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者、自主活动能力丧失、长期卧床、身体局部组织长期受压。压疮的预防和护理2、老年患者3、肥胖患者4、身体衰弱、营养不良者5、水肿患者6、疼痛患者7、石膏固定患者8、大小便失禁患者压疮的预防和护理9、发热患者：体温升高可致排汗增多，汗液可刺激皮肤10、使用镇静药患者：自主活动减少在我科主要的高危人群是手术后的如颅脑损伤的，脊柱侧弯、先心、骨折等，严重营养不良，昏迷等。压疮的预防和护理九、对压疮的认识国内广东省医院分级管理评审标准中规定，从三级医院到一级医院昏迷、截瘫病人年压疮发生数为0。如此说明压疮可以预防的。国外护理认为压疮大多数可以预防，但并非全部。压疮的预防和护理十、压疮的预防预防措施绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率降到最低。控制压疮发生的关键是预防，措施落实即可避免压疮的发生，减少病人的痛苦，提高疗效。

压疮的预防和护理因此要求做到六勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。交班时，严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。

压疮的预防和护理勤交班勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换营养好压疮的预防和护理A、避免局部组织长期受压

1.经常更换体位

使骨骼突出部位交替地减轻压迫。鼓励和协助长期卧床的病人常翻身，每2-3小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡或作好记录。翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。

压疮的预防和护理病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海棉垫，酌情在骨隆突处和易受压部位垫橡胶气圈、棉圈、水袋，使受压部位悬空，必要时可用护架抬高被毯。以避免局部受压。

2.保护骨隆突处和支持身体空隙

避免局部组织长期受压压疮的预防和护理使用气圈时，应充气1/2-2/3满度，套上布套，布套应平整无折，气门向下放于两腿之间，以免压迫局部组织。压疮的预防和护理压疮的预防和护理压疮的预防和护理压疮的预防和护理水肿和肥胖者不宜使用气圈。因局部压力重，充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断，更不利于中心部皮肤血液循环，所以用气圈反而影响血液循环，并妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。方块垫是有利于皮肤血液循环的理想垫。

压疮的预防和护理有不少病人在臀沟上有一压疮，这个部分压迫不到，为什么会出现压疮呢？这是因为翻身时，护士用力牵动臀部皮肤，造成骶尾部皮肤受到过度剪力而引起皮坏死，因而翻身时应避免过度牵张臀部皮肤是至关重要的。压疮的预防和护理可选其它支持物。有条件时，可使用喷气式气垫，其结构分气垫与气泵两部分，中间由导管相连。气垫经气泵充气后，支撑病人身体，可分散体重，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍。压疮的预防和护理喷气式气垫使用时，打开电源15分钟后，气垫膨胀，气垫表面有许多小孔，能自动喷出微风，使病人身体周围的床铺温度下降，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。另外，也可使用交替充气式床垫、水褥、翻身床等。压疮的预防和护理压疮的预防和护理应当注意的是，尽管采用各种设施，仍须经常为患者更换体位。因为即使较小的压力，如果压迫时间过长，也可阻碍局部的血液循环，导致组织损伤。压疮的预防和护理避免局部组织长期受压3.使用石膏、夹板或其他矫形器械者衬垫应平整、柔软、松紧适度，（松则易移动，起不到固定作用。紧则影响血液循环)，尤其要注意骨骼突起部位垫，应仔细观察局部和肢端皮温、颜色的变化情况，重视病人的主诉，发现异常，应立即通知医生，及时调整。压疮的预防和护理压疮的预防和护理B、避免局部受刺激1.保持床铺清洁、平整、无皱折，干燥、无碎屑。

2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让病人直接卧于橡皮单上。

压疮的预防和护理3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。压疮的预防和护理

C、促进血液循环经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50%酒精或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。压疮的预防和护理

1.手法按摩(1)全背按摩协助病人俯卧或侧卧，露出背部，先以热水进行擦洗，再将药液少许倒入手掌内作按摩。按摩者斜站病人右侧，左腿弯曲在前，右腿伸直在后，从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩(力量要足够刺激肌肉组织)。至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，此时左腿伸直，右腿弯曲，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第5颈椎处。

压疮的预防和护理方法核对解释翻身观察温水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整理记录按摩至肩部时用力稍轻压疮的预防和护理

(2)局部按摩蘸少许50%酒精，以手掌大小鱼际肌部分紧贴皮肤，作压力均匀的向心方向按摩，由轻到重，由重到轻，每次3-5分钟，如局部已出现褥疮的早期症状，按摩时不要在该处加重压力，可用拇指指腹以环形状动作由近褥疮处向外按摩,禁止在受压发红的部位按摩。

压疮的预防和护理2.电动按摩器按摩电动按摩器是依靠电磁作用，引导治疗器按摩头振动，以代替各种手法按摩。操作者持按摩器，根据不同部位，选择适用的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。压疮的预防和护理3红外线灯照射压疮的预防和护理D、改善营养状况长期卧床或病重者，应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。压疮的预防和护理给以高蛋白、高维生素饮食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。压疮的预防和护理十一、压疮的分期、临床表现、处理采用的是按局部损伤病理变化的程度进行分期的方法：Ⅰ期：瘀血红润期，此期为压疮初期。身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮的预防和护理此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的进一步发展。1、瘀血红润期压疮的预防和护理此期应采取积极措施，防止局部继续受压，使之悬空，保持床铺平整、干燥、无渣屑，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。加强营养摄入，增强机体抵抗力。另外还可使用氦氖激光治疗。压疮的预防和护理Ⅱ期：炎性浸润期，红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水疱形成，极易破溃。患者有疼痛感。压疮的预防和护理2、炎性浸润期如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。压疮的预防和护理护理重点是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体(不剪表面)后，表面涂以2%碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥压疮的预防和护理Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，行成溃疡。疼痛感加重。压疮的预防和护理3、溃疡期

浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。

压疮的预防和护理Ⅳ期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。压疮的预防和护理3、溃疡期坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。压疮的预防和护理此时应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。分药物治疗法和物理治疗法

1.药物治疗

(1)碘酊具有使组织脱水促进创面干燥、软化硬结构的作用。将碘酊涂于创面，加烤灯照射10分钟(或电吹风吹干)，每日2次。

压疮的预防和护理(2)多抗甲素它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能，促进创面组织修复。对创面较大者，先用生理盐水清创，然后用红外线灯照射20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷，再用红外线灯照射10分钟，最后用灭菌紫草油纱布覆盖，对渗出液多者，每日换药3次。

压疮的预防和护理(3)灭滴灵对杀灭厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射20分钟，每日3-4次。

压疮的预防和护理(4)贝复剂重组牛碱性成纤维细胞成长因子（rb-bFGF），是一种多功能细胞生长因子，对来源于中胚层和外胚层的细胞（如上皮细胞、真皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等）具有促进修复和再生的作用。实验表明，本品促进毛细血管再生，改善局部血液循环，加速创面的