病案书写基础考核试题及答案

病案书写基础考核试题及答案

1、以下对于病案首页出院诊断中“入院病情''的选项内容描述正确的是（）

A包括三项:1、危2、急3、一般

B包括三项:1、有2、临床未确定3、无

C包括三项:1、急诊2、门诊3、其他医疗机构转入

D包括四项:1、有2、临床未确定3、情况不明4、无

E包括四项:1、治愈2、好转3、未愈4、其他

2.首次病程记录完成时间为患者入院

6小时内

8小时内

12小时内

24小时内

入院后即刻

3、根据病程记录书写时限要求，对于病重的患者，其病程记录的书写频次为（）

A至少1天一次

B至少2天一次：；

C至少3天一次

D每12小时一次

4、抢救记录未能及时书写的，补记时间应是在抢救结束后O

A8小时内

B24小时内

C6小时内正俑答案）

D12小时内

E48小时内

5、入院记录（大病历）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查

获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，入院记录书写时限要求是

在患者入院后O内书写完成。

A8小时

B24小时

C6小时

D12小时

E48小时内

6、入院记录（大病历）中临床初步诊断的填写是：O

A按首次病程记录中的诊断填写

B按住院医师查房记录中给出的诊断填写

C按主治医师查房记录中给出的诊断填写

D按经治医师根据患者入院时情况，综合分析导出的诊断填写

E按高职医师查房记录中给出的诊断填写

7、出院记录中临床初步诊断的填写是按照（）填写

A首次病程中的临床初步诊断

B入院单（入院证）中的入院诊断

C大病历中的临床初步诊断

D住院医师查房记录中给出的诊断

E上级医师查房记录中给出的诊断

8、入院记录（大病历）中临床确定诊断的填写是按照。填写

A高职医师查房记录中给出的确定诊断

B主任医师查房记录中给出的确定诊断

C患者入院后48小时内上级医师查房记录中给出的确定诊断

D住院医师查房记录中给出的确定诊断

E首次病程记录中的诊断

9、对于非死亡病历，病案首页中“死亡患者尸检”处应填写为。

A是

B否

C其他

DT正确答案）

E空项不填写

10、病案首页中“门（急）诊诊断”处是依据。中给出的诊断内容进行填写

A现病史

B大病历

C首次病程记录

D入院通知单（入院证〉

E既往史

11、普外科病历:病人以“不全肠梗阻”入院，入院后通过执行胃肠减压、灌肠等治

疗措施后，病情好转;其后发现病人患有混合痔，行“混合痔切除术”。另有，病人

有腔隙性脑梗塞病史3年，本次住院在请相关科室会诊做术前评估时又发现病人患

有“冠心病、糖尿病”，因血糖值较高，在术前进行了降糖治疗，腔隙性脑梗塞与冠

心病的问题进行了重点关注，未治疗，根据上述情况，判断病人出院后，其主要诊

断为（）

A不全肠梗阻

B混合痔

C糖尿病

D冠心病

E腔隙性脑梗塞

12、关于新生儿体重的填写，其重量的数值要求精确到O

A1克

B5克

C50克

DD克(

E100克

13、某儿科患者病历，患者为某年1月份出生，本次住院病历首页“年龄”处填写的

数值为“220/30”,则该患者年龄为()

A2个月2(庆雨节7)

B2个月10天

C1.5个月

D2个月3()天

E2.5个月

14、某患者因自己骑摩托车不慎撞到路旁树木而受伤来医院治疗，出院后其病历首

页”损伤中毒因素”应填写为O

A外伤

B骑摩托车意外受伤

C摩托车撞伤

D车祸伤

E钝器创伤

15、什么情况下在病案首页“药物过敏”处填写“有”（）

A仅在本次住院过程中进行药敏试验呈阳性者

B有明确的药物过敏史且在本次住院过程再次验证的

C仅是有明确的药物过敏史的

D本次住院治疗过程发现的或是既往就诊过程中明确有药物过敏史的

E无明确的药物过敏史且本次住院过程中反复试敏呈阳性者

16、骨科某患者于2015年5月1日入院，因原经治医生出差，需更换其他医生负责其

诊疗，并于5月4日

完成交接，5月18日因病情需要转入康复科治疗，6月16日病人出院，请问，此份病

历是否需要书写阶段小结？O

A不需书写，

B必需书写

C写不写均可

D病历书写规范无要求

17、术前讨论记录是手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现

的问题及应对措施所作的讨论。请问哪些手术在术前需要写术前讨论O

A所有手术

B择期手术,

C二级以上手术

D三级以上择期手术

E四级手术

18、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，

由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。其中转出记录一般情况下是在什么时

间书写完成。

A转出后6小时内

B转出后12小时内

C转出科室前

D转出后24小时内

E转出后即时

19、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，

由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。其中转入记录一般情况下是在什么时

间书写完成的O

A转入后6小时内

B转入后8小时内

C转入后立即

D转入后24小时内

2()、死亡讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，死亡讨论应在患者死亡(

)内书写完成。

A一周内

BB小时

C三日

D24小时

E五日

21、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等

情况的特殊记录，应当在术后O内书写完成。

A8小时

BB小时

C6小时

D24小时

E术后即时

22、术后首次病程记录是医生在患者术后书写的第一个病程记录，要求在什么时间

书写完成？（）

A术后8小时

B术后即时

C术后6小时

D术后24小时

E术后12小时

23、出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后

O内书写完成。

A8小时

BB小时

C6小时

D24小时

24、某份病历如果手术与操作同时存在的情况下，病案首页手术操作栏中各项的填

写顺序是（）

A按手术操作各项目完成时间顺序序时填写

B按主要手术、其他手术、治疗性操作、诊断性操作顺序依次填写

C按主要手术、其他手术、诊断性操作、治疗性操作顺序依次填写

D按主要手术、治疗性操作、其他手术、诊断性操作顺序依次填写

E按诊断性操作、治疗性操作、其他手术、主要手术顺序依次填写

25、根据《病历书写基本规范》中关于书写病历使用文字的要求，下列说法中正确

的是O

A应当使用中文，不能出现外文

B应当与国际接轨，尽量使用外文

C应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的可以使用外文U

D根据医生习惯，自行决定使用文字方式

E应当使用中文，特殊情况下只能使用拉丁文

26、80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以“肺炎”收入院。既

往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示∏型呼吸衰竭，

给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急

性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。请选出主要诊

断（）

A呼吸衰竭

B急性前壁心肌梗死

C肺炎

D金黄色葡萄球菌肺炎

27、中年女患，48岁，因体检发现子宫肌瘤2月入院。入院后行子宫肌瘤剔除术，

术后第2天出现腹胀不缓解，C、T检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发

症，行腹壁切口修补术，术后患者病情平稳出院，本例主要诊断是O

A腹壁疝

B小肠梗阻

C腹壁疝伴小肠梗阻

D子宫肌瘤（i

28、某产科病历:患者停经36周+4入院，入院前彩超报告结果示:脐带绕颈，入院后

行剖宫产术，产出活男婴一名。此病历出院主要诊断是O

A妊娠36周+5,头位

B妊娠36周+4,头位

C脐带绕颈.

D剖宫产单胎活婴

E剖宫产分娩

29、患者入院前3小时在家中因煤气泄漏引起爆燃，导致背部、颈部烧伤，门诊以“

大面积烧伤”

收入院。查体可见:颈部皮肤红肿明显，有大小不一的水疱，创面潮湿，判定为3%

面积的浅n。烧伤;背部皮肤有红斑、创面干燥，判定为5%面积的I。烧伤。此病历出

院主要诊断是O

A大面积烧伤

B颈部皮肤浅n。烧伤(的笞生)

C背部皮肤I。烧伤

D多发烧伤

E爆炸伤

3()、某患者发热二十日，于其他医院给予抗生素治疗未见明显好转，急诊转入本院

治疗。该病人有冠心病史2年、糖尿病史1年，本次入院时测量血压值16()∕9()mmHg

，后又测量三次，高压值均超过15()mmHg,入院后仅针对“发热”症状进行了相关

诊疗，2天后，患者因个人原因要求出院，出院时对于“发热”症状并未明确诊断。

此病历出院主要诊断是()

A发热待查，

B冠心病

C糖尿病

D高血压病

E以上四个诊断均可

31、某患者因甲状腺结节入院，行“甲状腺部分切除术”术后第二天，因患者个人原

因，要求出院，出院时切口无红肿、无渗出，愈合情况尚不明确，此病历病案首页

手术操作栏中“切口愈合等级”处应填写为O

AI/甲

B∏/甲

CI/其他（正确答案）

DII/其他

EI/乙

32、某患者因腹痛急诊就医，接诊医生查体后，根据其现病史、症状和体征，初诊

为“急性胆囊炎”，收其入院治疗，入院后完善相关检查，确定诊断也是“急性胆囊

炎”，与入院时诊断完全一致，手术治疗后出院。此诊断在病案首页“入院病情”处

应填写为（）

A有

B临床未确定T

C情况不明

D无

E其他

33、某病人因车祸至颅脑损伤，创伤发生时，病人当即处于昏迷状态，半小时后，

意识恢复，2（）分钟后又转为昏迷状态，直至入院前，又昏迷50分钟，此病人出院后

,病案首页颅脑损伤入院前昏迷时间填写为Oo

A30分钟

B50分钟

C80分钟

D1小时20分钟

E100分钟

34、疑难或诊断未确定的病例在病人入院O小时内需要有科室主任或副主任医师

以上人员查房记录。

A12

B24

C48

D72

E8

35、对于手术的患者，术后需要连续O天书写病程记录

A2

B3（正确答案）

C4

D5

E7

36、某病人男性，60岁，因多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切

除术。术后第三天，患者胸痛、喘憋，请心内科会诊，诊断为急性前壁心肌梗死

，转心内科行冠脉支架置入术治疗，病情稳定出院，临床医生认为该患术后突发的

心肌梗死与胆囊手术无直接关系。此病历出院主要诊断是：O

A胆囊结石

B胆囊结石伴慢性胆囊炎

C慢性胆囊炎

D急性前壁心肌梗死：

37、手术切口愈合等级中丙级是指O

A愈合优良

B愈合欠佳

C切口化脓

D愈合情况不明

38、案例:女患，63岁，乳腺恶性肿瘤术后入院进行第三次化疗，主要诊断应选择

（）

A乳腺恶性肿瘤

B乳腺恶性肿瘤术后

C乳腺恶性肿瘤个人史

D乳腺恶性肿瘤术后化疗,LR

39、案例:病人本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出

血，并主要对其进行了相应的治疗，病情好转后出院，本病例主要诊断为O

A十二指肠球部溃疡

B十二指肠球部溃疡伴出血止倜n案）

C上消化道出血

D消化道出血

40、患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后

鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，慢性鼻窦炎采用保守治疗方案，则本病历

主要诊断是（）

A慢性鼻窦炎

B鼻中隔偏曲—）

C慢性鼻窦炎鼻中隔偏曲同时作为主要诊断

D慢性鼻窦炎鼻中隔偏曲任选其一作为主要诊断

41、下列哪些是首次病程记录中的内容（）

A临床初步诊断

B病历小结

C病例特点（正确答案）

D鉴别诊断

E诊疗计划

42、下列哪些是病案首页入院途径的选项O

A急诊（

B门诊

C其他医疗机构转入

D病人家中

E其他

43、下列属于病案首页离院方式的选项是O

A医嘱离院

B非医嘱离院

C治愈

D医嘱转院

E死亡（正确答案）

44、死亡讨论记录是指在患者死亡后对死亡病例进行讨论、分析的记录，下列哪些

人员可以主持死亡讨论（）

A科主任

B主治医师

C副主任医师（山

D主任医师

E住院医师

45、下列属于切口愈合等级的分级是O

A甲级愈合

B乙级愈合（

C丙级愈合（正确答案）

DI级愈合

E其他

46、下列属于出院记录内容的是（）

A入院情况

B治疗经过；

C病历小结

D出院情况（k确答案）

E出院医嘱

47、下列关于主诉的说法正确的是（）

A

主诉是患者就诊的最主要的原因，内容包括主要症状（或体征）及持续时间

答案）

B主诉中需要描述发病以来的治疗情况

C有多项主诉存在时，不管顺序如何，重点要将主诉描述全面，不要遗漏

D主诉是由患者叙述的病情，因此不可以出现疾病名称

E主诉要求简明精炼，用1至2句话完成，一般不超过20个字（

48、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间

顺序书写，其中内容包括（）

A主要症状特点及发展情况《简答F

B睡眠及饮食等一般情况

C发病后的诊疗经过及结果

D与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

E简要病情分析

49、入院记录（大病历）中“辅助检查”处，要填写患者入院前所作的与本次疾病相

关的主要辅助检查项目情况，其记录的内容包括O

A项目名称

B检查结果.

C检查时间

D检查所见

E行检查的医疗机构名称

50、以下哪些属于主治医师首次查房记录中的内容O

A病例特点

B补充的病史和体征

C诊疗计划FD

D诊断依据与鉴别诊断的分析

E系统回顾

51、抢救记录包括的内容有O

A病情变化情况

B参加抢救人员姓名及职称

C初步诊断

D抢救时间及措施

E病例特点

52、病程记录中对于会诊相关需要反映的内容有O

A邀请会诊目的或理由

B病例特点

C会诊意见—D

D会诊执行情况＜

E复习病史

53、下列哪些人员可以书写手术记录（）

A术者（

B第一助手（正确答案）

C第二助手

D参与手术有执业资格的进修医师

E麻醉医师

54、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，下列关于日

常病程记录书写要求的说法正确是O

A病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录（

B病重患者,至少2天记录一次病程记录

C病危患者,根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

D患者出院前一天或当日需要书写病程记录

E实习医师和试用期医师不能书写日常病程记录

55、出院主要诊断选择的基本原则包括O

A对患者健康危害最大,

B诊疗中消耗医疗资源最多

C住院时间最长（正确答案）

D与既往疾病关系最密切

E非合并症与并发症

56、其他诊断书写顺序（）

A先填写主要疾病并发症，后填写合并症，

B先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病

C先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病

D先填写与主要手术相一致的疾病，后填写未手术的疾病

57、下列情况应当写入其他诊断的是（）

A入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症：

B现病史中涉及的疾病和临床表现

C住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见

D对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病

58、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选