压疮护理新进展 (10)课件

压疮护理新进展

谢倩压疮护理新进展(10)主要内容

压疮的新定义压疮的新分期压疮的局部评估与记录了解预防压疮的三步骤压疮护理新进展(10)2007NPUAP压疮的新定义

美国全国压力溃疡顾问小组（NationalPressureulcerAdvisoryPanel）1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮护理新进展(10)名称的演变1950年“褥疮”（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressureulcer9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤压疮护理新进展(10)压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%--25%.一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。压疮护理新进展(10)压疮的分期NPUAP1989压疮分期NPUAP2007压疮分期压疮护理新进展(10)NPUAP1989压疮分期

Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）压疮护理新进展(10)NPUAP2007压疮分期

（分六期）可疑的深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期压疮护理新进展(10)

可疑的深部组织损皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。压疮护理新进展(10)可疑的深部组织损伤

患者照片

压疮护理新进展(10)

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉压疮护理新进展(10)Ⅰ期(StageⅠ)

患者照片压疮护理新进展(10)

Ⅱ期(StageⅡ)

表皮及部分真皮组织缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉也可能是一个完整的或破裂的水疱

压疮护理新进展(10)Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮护理新进展(10)Ⅲ期(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在压疮护理新进展(10)Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片压疮护理新进展(10)Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位压疮护理新进展(10)Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片压疮护理新进展(10)

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮护理新进展(10)不明确分期的患者照片压疮护理新进展(10)伤口的评估整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。压疮护理新进展(10)伤口的局部评估1.解剖部位2.分期3.伤口的大小4.伤口基底颜色5.渗出液的量及性状6.伤口周围皮肤状况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？压疮护理新进展(10)伤口的大小长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm)

头脚长压疮护理新进展(10)伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。(cm)

头脚宽压疮护理新进展(10)伤口的局部评估潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。9h3h

6h潜行直径12h顺时针方向压疮护理新进展(10)根据伤口基底颜色

将压疮的愈合过程分为3种R（Red）-红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（%）压疮护理新进展(10)渗出液的量及性状

伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。压疮护理新进展(10)渗出液的性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。压疮护理新进展(10)

记录

压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。

压疮护理新进展(10)压疮护理新进展(10)压疮护理新进展(10)压疮护理新进展(10)发生压疮的危险人群老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人压疮护理新进展(10)压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、营养、疾病

压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮护理新进展(10)压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮护理新进展(10)压疮护理新进展(10)压疮危险因素的评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。压疮护理新进展(10)压疮危险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮护理新进展(10)Braden（布雷登）压疮危险因素评估表压疮护理新进展(10)NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助约束在轮椅上卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下压疮护理新进展(10)Norton(诺顿)压疮危险因素评估表压疮护理新进展(10)WaterlowScale评分表（1988年）类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1皮薄1女2皮肤类型干燥1性别和年龄14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性限制的3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病截瘫46药物治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险：≥10分高度危险：≥15分非常危险：≥20分压疮护理新进展(10)压疮护理新进展(10)

七勤

勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班压疮护理新进展(10)如何预防压疮减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。

缓解压力—应用各种减压方法及设备。压疮护理新进