安徽省护理文书体系构建与指导思想课件

安徽省护理文书体系构建与指导思想宋瑰琦安徽省护理文书体系构建与指导思想

面临的形式与路程1

2014年版护理文书修订情况2护理文书体系建设指导思想3与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性

主题安徽省护理文书体系构建与指导思想概述护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。意义病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平）。教学、科研、晋升的重要资料。面临的形式安徽省护理文书体系构建与指导思想现状卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录

、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。

细化？

简化？安徽省护理文书体系构建与指导思想评审标准评审要点评审方法5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。【Ｃ】1．有护理文件书写标准及质量考核标准。2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况

等级医院评审要求安徽省护理文书体系构建与指导思想评审标准评审要点评审方法5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重点）【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。1.工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，体现责任制整体护理的要求。2．能够针对患者护理评估中的异常现象制定相应的护理计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。1.护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则，以及为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助的规定。2.主管部门、科室实施定期检查的规定及执行文件（包括督查和反馈记录、评价标准、提出问题与改进意见，以及改进落实情况的追踪记录)。3.查护士相关知识掌握及落实情况

以病人为中心的护理计划---源于评估安徽省护理文书体系构建与指导思想评审标准评审要点评审方法5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【Ｃ】1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。1.工作制度与规范中有关危重患者护理常规、技术规范、工作流程及应急预案的内容。2.有危重患者压疮管理、管道管理、跌倒坠床、安全用药、转运交接等相关制度与措施。3.随机抽查护士对制度与流程的掌握情况。

等级医院评审要求安徽省护理文书体系构建与指导思想评审标准评审要点评审方法5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点）【Ｃ】1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2．护理人员知晓主要内容。3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。1.护理工作制度与规范中有关做好健康指导与促进工作的规定，以及符合专业特点的心理与健康指导、入、出院指导、健康促进等资料。2.抽查护士的掌握情况。3.至少有2种方式为患者提供健康教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对指导内容及时更新。2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3．对指导效果进行分析评价，有记录。规定时间内健康指导、健康促进资料不同版本，更新内容及时间有标注。

以病人为中心的教育安徽省护理文书体系构建与指导思想安徽省护理文书体系构建与指导思想

2013年护理文书修订情况

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二、2014年护理文书修订情况

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2.1体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警安徽省护理文书体系构建与指导思想通用入院护理评估记录单儿科入院护理评估单新生儿入院护理评估单以病人为中心整体护理成人儿童产科护理记录单1.产程观察护理记录单（含产程图）2.产科住院患者护理记录单3.新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）安徽省护理文书体系构建与指导思想增加的评估单包括：住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。

2.2没有评估就没有对患者的全身心护理

---入院评估和风险评估安徽省护理文书体系构建与指导思想四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。2.2没有评估就没有对患者的全身心护理

---入院评估和风险评估安徽省护理文书体系构建与指导思想2.3危重患者护理记录单（含CCU、ICU、NICU护理记录单）安徽省护理文书体系构建与指导思想血透护理记录单PICC穿刺记录单。

2.4特殊专科单安徽省护理文书体系构建与指导思想2.4特殊专科单安徽省护理文书体系构建与指导思想内科住院病人健康教育评价单外科住院病人健康教育评价单产科健康教育计划评价单儿科健康教育计划评价单为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。2.5健康教育

安徽省护理文书体系构建与指导思想2024/3/23评审标准评审要点评审方法2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【Ｃ】1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2．有部门间协调机制，并有专人负责。3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。【Ｃ】查各个环节的制度和流程服务措施。查部门之间的协调机制，查有留观、入院、出院、转科、转院的标准。查相关资料及具体便民设施。查相关制度和处理方案。2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【Ｃ】查制度、规定，抽查知情同意等资料。通过病人了解医生执行规定的情况符合要求。查相关交接制度、规定及落实情况。现场抽查医务人员均掌握制度与流程。2.6以病人安全为宗旨--转运安徽省护理文书体系构建与指导思想评审标准评审要点评审方法3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。1.查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。抽查上述重点科室的制度和转接记录。2.查有无重点患者的身份识别和交接流程的制度。抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况。3.查急诊、病房等无法进行身份确认的‘无名患者’有无具体身份标识的方法和核对流程。4.查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家属或陪同人员实地了解。

安徽省护理文书体系构建与指导思想

（急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、安全转运的有效模式手术室前交接、手术后交接产科交接

2.6以病人安全为宗旨--转运安徽省护理文书体系构建与指导思想安徽省护理文书体系构建与指导思想2024/3/23

三、指导思想---体现过程追踪压疮风险危险因素评估与风险动态评估相结合制成表格安徽省护理文书体系构建与指导思想2024/3/23专科性BECDA血液透析护理记录单PICC穿刺记录单ICU护理记录单NICU护理记录单CCU护理记录单

三、指导思想---体现专科性安徽省护理文书体系构建与指导思想三、指导思想---体现效率性根据表格内容进行勾选，避免年轻护士由于缺乏工作经验而导致描述不清