质控各种制度修改样本

质控科工作制度1、在院长和业务院长领导下、组织医疗质量控制和提高，拟定全院医疗质控工作制度、方案和办法。2.组织开展医疗质控管理各项工作，指引监督质控人员检查质量方案执行状况，定期进行质量评估、考核。3.指引监督医疗纠纷防范与解决，配合医务科对纠纷病例进行调查分析、改进。4、组织开展全院病历质控工作。5、组织调查分析研究全院医疗质控工作存在问题并拟定改进办法，不断完善质控方案，持续改进质控管理，提高医疗质量。6，督促全院医务人员认真贯彻执行各项医疗卫生法律、法规、规章、诊断规范，积极提高医疗质量，检查医疗缺陷，防范医疗事故。7，协调关于部门做好临床人员考核、晋升、奖惩与聘任工作。8，医院领导交办其她医疗管理工作。医疗质量管理委员会职责一、全面负责医院医疗、护理和医技工作质量管理。二、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量管理年度工作筹划。三、审议医务科制定关于医疗质量管理详细实行办法。对全院医疗、护理和医技工作质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。四、对全院医疗、护理和医技工作中安全隐患提出指引性改进规定。五、决定医院新技术、新办法准入管理制度和规定。六、讨论、决定全院医疗、护理和医技工作中差错、过错和事故等事件院内解决意见。七、提出全院医、护、技人员质量教诲、培训规定，并检查其贯彻状况。八、质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。质控科主任职责一、在院长和医院医疗质量管理委员会领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理监督和考核工作。二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际状况和详细条件，制定全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，重要内容涉及：医疗质量管理目的、筹划、办法、效果、评价及信息反馈。三、配合有关职能部门对全院医务人员进行质量管理教诲，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指引和检查科室质量控制小组工作。四、带领全科同志定期对各科医疗文献书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现问题及时提出整治意见，并向关于部门反馈。五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会报告工作。六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。医疗质量管理委员会办公室职责：一、负责医疗质量管理年度筹划起草工作。二、收集全院医疗、护理和医技工作中关于质量信息资料，并加以记录归类。三、负责召集医疗质量管理委员会会议，提供会议讨论资料。四、起草会议决策和会议讨论关于解决意见。科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系重要构成某些，科主任是科室医疗质量第一负责人。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其她有关人员3-5人构成。2、在科主任领导和院质控科指引下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小构成员负责质控达标。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实行，责任贯彻到个人，与绩效工资挂钩。4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、对各种医疗文书书写状况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。6、对执行十三项核心制度状况进行检查。对各项护理制度执行状况进行检查。7、对检查中发现问题及时报告科主任并提出改进意见。8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进内容提出整治意见报告科主任批准，协助科主任督促贯彻。9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行状况，对违犯医疗规章制度及操作规程导致后果事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。10、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历准时归档前提下，依照《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估原则》中项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。11、参加医疗质控办公室会议，反映问题。收集与本科室关于问题，提出整治办法并组织实行。单病种临床途径管理制度一、单病种临床途径是指由医疗、护理及有关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定具备科学性（或合理性）和时间顺序性患者照顾筹划。二、院内各科室开展单病种临床途径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床途径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质专业技术人员、相应设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行有关病种诊断护理规范、常规，优化质控病种诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导，在院长、分管院长领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床途径工作，并负责该工作管理、督导。医院成立临床途径管理委员会，重要负责制定我院单病种临床途径开发与实行规划和有关制度，协调临床途径开发与实行过程中遇到问题，组织临床途径有关培训工作，审核临床途径评价成果与改进办法。临床途径指引评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担，重要负责制定单病种临床途径评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床途径管理质量实行过程和效果进行评价和分析，依照评价分析成果提出临床途径管理改进办法。有关科室成立临床途径实行小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师重要负责临床途径实行，临床途径实行过程效果评价和分析，个案管理员负责与实行小组、管理委员会、指引评价小组寻常联系，指引每日临床途径诊断项目实行，指引经治医师分析、解决患者变异，加强与患者沟通。五、质量控制，评估改进（一）进入途径病历选取规定：1．诊断明确；2．无其她合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（订立知情批准书）4．诊断过程中未浮现其她明显并发症、合并症。（二）实行过程控制与变异分析（三）单病种临床途径质量控制指标1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术先后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药物费用、检查费用。（四）单病种临床途径质量控制重要办法1．按照卫生部制定临床途径管理规定，严格执行诊断常规和技术规程；2．健全贯彻诊断、治疗、护理各项制度；3．合理检查，使用适当技术，提高诊断水平；4．合理用药、控制院内感染；5．加强危重病人和围手术期病人管理；6．调节医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度注重单病种临床途径管理工作，细化工作方案，拟定详细工作目的和实行环节，建立信息报送工作制度，完毕单病种临床途径每例诊断后要对病例进行登记，填写质量控制登记表，切实贯彻工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临床途径管理工作顺利开展。凉州三院单病种住院管理规定1.临床医师要熟悉各专科单病种，并按科室制定单病种治疗方案实行治疗，如不按原则方案治疗，其超原则费用由当事人负责承担。2.医师在开处“单病种”住院证时，要严格把关，住院证应由科主任签名，并在住院证上注明“单病种”到医保办审核登记、盖章后→再到住院科办理入院手续。3.住院科在办理入院手续时，应盖上“医保单病种”印章，病人应交30%预付金，出院时多退少补。4.凡本院未中标单病种患者来我院就诊时，应告知参保人员到中标定点医院住院治疗（急救患者除外）；若参保人员不批准到中标医院住院治疗，应及时报告医保办，并签定自费批准书，住院期间所发生医疗费用由参保人员自付，医保中心不予支付。5.参保患者因单病种住院时，合并该病种以外其她疾病需同步治疗，要填写医保包干病种特殊状况审批表→到医保办审核通过后，其发生医疗费用按普通医保结算办法执行（审批表与病历一起存档），合并症解决办法一定要体当前医嘱和病历上；如合并其她疾病又不需要治疗，其发生费用应按单病种费用进行结算。6.单病种参保人员在住院过程中浮现正常并发症导致费用超支，应在及时告知家属，并在发生后第二天书面报告医保办进行核准。7.医师不得拒收符合单病种入院指征参保人员，不得将未达到出院原则或治疗尚未完毕参保人员催赶出院，若有投诉一经查实医院将对其医师给于相相应惩罚。8.单病种患者住院达到出院原则时，应及时办理出院手续；对回绝出院者，从出院后第二天起，按全自费解决。9.如单病种费用超标，医师要向病人或家属阐明清晰，其超标基本医疗范畴之外包干费用，由病人全自费支付并在病历上履行签字手续，如病人不批准支付包干费用之外费用，则建议病人到其他单病种定点医院就诊治疗。10.如科室管理不善，收治单病种病人未按单病种解决或超过定额费用，医院一经查实，则按相相应超过金额，医院按其比例惩罚到科室及主管医师。

凉州区第三人民医院抗菌素药物分级管理制度（补充改进）我院于制定了凉州区第三人民医院抗菌素药物分级管理制度，在近几年临床工作中，随着我院抗菌素药物调节，发现存在一定问题，为进一步提高细菌性感染抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，防止和纠正不合理应用抗菌药现象，依照《抗菌药物临床应用指引原则》，补充改进抗菌素药物分级管理制度：一、分级原则1、非限制使用——处方医师开具2、限制使用——主治以上医师开具3、特殊使用——副主任或主任医师开具二、分级管理办法1、非限制使用抗菌药物：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药物。如青霉素、先锋V号等；2、限制性使用抗菌药物：是相对于非限制抗菌药物来说。在疗效、安全、对细菌耐药性影响等方面存在一定局限性，药物价格也相对较高，此类抗菌药物应控制使用。如头孢哌酮舒巴坦钠等三代头孢类抗生素。3、特殊性使用抗菌药物：是指不良反映明显，不适当随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果；新上市抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物；价格昂贵药物。特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具备抗感染临床经验感染或有关专业专家会诊批准，由院长审核签字，具备高档专业技术职务任职资格医师或科主任开具处方后方可使用。抗菌药物分级管理目录分类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素阿洛西林哌拉西林/舒巴坦苯唑西林美洛西林氨苄西林/氯唑西林阿莫西林氨苄西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦氨苄西林阿莫西林/舒巴坦哌拉西林美洛西林/她唑巴坦阿莫西林/克拉维酸苄星青霉素普鲁卡因青霉素青霉素V氯唑西林头孢菌素类非限制使用限制使用特殊使用头孢氨苄头孢噻肟头孢匹罗头孢唑林头孢她啶头孢吡肟头孢拉定头孢西丁头孢呋辛/舒巴坦头孢曲松（国产）头孢呋辛钠（西力欣）头孢噻肟/舒巴坦头孢羟氨苄头孢哌酮/舒巴坦头孢她啶/舒巴坦头孢呋辛钠（国产）罗氏芬头孢哌酮钠（国产）其她β-内非限制使用限制使用特殊使用酰胺类氨曲南舒巴坦碳青霉烯类非限制使用限制使用特殊使用亚胺培南/西司她丁氨基糖苷类非限制使用限制使用特殊使用阿米卡星新霉素庆大霉素妥布霉素链霉素卡那霉素酰胺醇类非限制使用限制使用特殊使用氯霉素四环素类非限制使用限制使用特殊使用四环素土霉素大环内酯类非限制使用限制使用特殊使用红霉素阿奇霉素琥乙红霉素克拉霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素麦迪霉素糖肽类非限制使用限制使用特殊使用万古霉素去甲万古霉素林可胺类非限制使用限制使用特殊使用克林霉素林可霉素喹诺酮类非限制使用限制使用特殊使用诺氟沙星左氧氟沙星氟罗沙星环丙沙星加替沙星氧氟沙星吡哌酸硝基呋喃类非限制使用限制使用特殊使用呋喃妥因呋喃唑酮硝基咪唑类非限制使用限制使用特殊使用甲硝唑奥硝唑替硝唑磺胺类非限制使用限制使用特殊使用复方磺胺甲噁唑磺胺嘧啶甲氧苄啶其她类非限制使用限制使用特殊使用磷霉素多粘菌素B抗真菌药非限制使用限制使用特殊使用制霉菌素酮康唑两性霉素B氟康唑克霉唑咪康唑三、分级管理临床应用临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药物敏感患者，可使用限制性或特殊抗菌药物。患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具备中级以上专业技术任职资格医师批准并签名。若需要使用特殊抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿根据，处方需经具备高档专业技术职务任职资格医师批准并签名。若科室上述级别医师不在，则需要科主任签名。紧急状况下，临床医师可以越级使用高于权限抗菌药物，但仅限于1天用量，要做好有关病历记录。门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能选取非限制性药物。若病情需要使用限制性、特殊抗菌药物，分别需具备中级、高档以上专业技术职称任职资格医师批准并在处方上签名。此外，门诊抗菌药物使用时间原则上不得超过3-5天，肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。注：我院新近抗菌药物分类随时更新分类。

凉州区第三人民医院住院时间超过30天患者管理与评价制度患者科别住院号入院时间入院诊断病情分析长时间住院因素分析过度诊断现象存在不存在服务流程合理不合理此表一式两份，一份留存科室凉州区第三人民医院危急值报告制度一、“危急值”定义“危急值”（CriticalValues）是指当这种检查、检查成果浮现时，表白患者也许正处在有生命危险边沿状态，临床医生需要及时得到检查、检查信息，迅速予以患者有效干预办法或治疗，就也许挽救患者生命，否则就有也许浮现严重后果，失去最佳急救机会。二、“危急值”报告制度目（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处在危险边沿状态患者采用及时、有效治疗，避免病人意外发生，浮现严重后果。（二）“危急值”报告制度制定与实行，能有效增强医技工作人员积极性和责任心，提高医技工作人员理论水平，增强医技人员积极参加临床诊断服务意识，增进临床、医技科室之间有效沟通与合伙。（三）医技科室及时精确检查、检查报告可为临床医生诊断和治疗提供可靠根据，能更好地为患者提供安全、有效、及时诊断服务。三、“危急值”报告程序和登记制度（一）患者“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”状况时，检查（验）者一方面要确认检查仪器、设备和检查过程与否正常，核查标本与否有错，操作与否对的，仪器传播与否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常状况下，才可以将检查（验）成果发出，详细、规范登记后，及时电话告知病区医护人员“危急值”成果。2、有关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，及时派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应及时结合临床状况迅速采用相应办法，需讨论、会诊者，及时告知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3、管床医生需6小时内在病程中记录接受到“危急值”报告成果和诊治办法。登记制度四、“危急值”报告与接受遵循“谁报告，谁登记。谁接受，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”解决过程和有关信息做详细记录。五、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范畴和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实行状况督察，保证制度贯彻到位。文献下发之日起，“危急值”报告制度贯彻执行状况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度执行状况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进详细办法。临床途径审核、评价与改进制度一、实行小组每季度常规记录病种有关评价指标数据，并上报指引评价小组。指引评价小组每季度对临床途径实行过程和效果进行审核、评价、分析，并提出质量改进。临床途径实行小组依照质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指引评价小组。二、开展临床途径实行过程和效果评价，内容涉及：有关制度制定，临床途径表单制定修改，临床途径实行记录，临床途径表填写，临床途径变异、退出记录等。三、手术患者临床途径实行效果评价内容应涉及：防止性抗菌药物应用类型，抗菌药物应用天数，非筹划重返手术室次数，手术后并发症，住院天数，术前住院天数，住院费用，药物费用，医用耗材费用，患者转归状况，健康教诲知晓状况，患者满意度等。四、非手术患者临床途径实行效果评价内容涉及：病情严重限度，重要药物选取，并发症发生状况，住院天数，住院费用，药物费用，医疗耗材费用，患者转归状况，健康知晓状况，患者满意度等。五、尽快完善临床途径管理与医疗机构信息系统衔接。临床途径工作实行方案一、组织原则1、我院临床途径工作实行方案在临床途径与单病种管理委员会领导下开展工作。2、临床途径管理委员会下设临床途径与单病种指引评价小组结合我院实际状况指定医疗质量管理委员会成员承担指引评价小组工作。3、各临床科室成立临床途径实行小组组长为实行临床途径临床科室主任或负责人成员为该临床科室医疗、护理人员和有关科室人员4、实行小组设立个案管理员由临床科室主任指定本科室医师担任原则上规定为主治医师以上。二、工作职责（一）临床途径管理委员会履行如下职责1、制定本医疗机构临床途径开发与实行规划和有关制度2、协调临床途径开发与实行过程中遇到问题3、拟定实行临床途径病种4、审核临床途径文本5、组织临床途径有关培训工作6、审核临床途径评价成果与改进办法。（二）临床途径指引评价小组履行如下职责1、对临床途径开发、实行进行技术指引2、制定临床途径评价指标和评价程序3、对临床途径实行过程和效果进行评价和分析4、依照评价分析成果提出临床途径管理改进办法。（三）临床途径实行小组履行如下职责1、负责临床途径有关资料收集、记录和整顿2、负责提出科室临床途径病种选取建议会同药学、临床检查、影像及财务等部门制定临床途径文本3、结合临床途径实行状况提出临床途径文本修订建议4、参加临床途径实行过程和效果评价与分析并依照临床途径实行实际状况对科室医疗资源进行合理调节。（四）个案管理员履行如下职责1、负责实行小组与管理委员会、指引评价小组寻常联系2、牵头临床途径文本起草工作3、指引每日临床途径诊断项目实行指引经治医师分析、解决患者变异加强与患者沟通4、依照临床途径实行状况定期汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订建议并向实行小组报告。三、临床途径开发与制定（一）选取实行临床途径病种1、常用病、多发病2、治疗方案相对明确技术相对成熟诊断费用相对稳定疾病诊断过程中变异相对较少3、优先选取卫生行政部门已经制定临床途径推荐参照文本病种。（二）临床途径诊断项目涉及医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则同步参照卫生部发布或有关专业学会协会和临床原则组织制定疾病诊断常规和技术操作规范涉及饮食、护理、检查、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目涉及健康教诲指引和心理支持等项目。（三）临床途径文本普通应当涉及医师版临床途径表和患者版临床途径告知单。1、医师版临床途径表。医师版临床途径表是以时间为横轴、诊断项目为纵轴表单将临床途径拟定诊断项目依时间顺序以表格清单形式罗列出来。各医疗机构可依照本机构实际状况制定医师版临床途径表。2、患者版临床途径告知单。患者版临床途径告知单是用于告知患者其需要接受诊断服务过程表单。各医疗机构可依照本机构实际状况制定患者版临床途径告知单。四、临床途径实行（一）临床途径实行流程1、科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床途径准入评估报告科主任对符合准入原则在长期医嘱中下达“病种质控”医嘱并将该评估成果告知责任护士。2、责任医师、责任护士向患者及家属沟通其住院期间诊断筹划、住院天数、术前注意事项以及需要予以配合有关内容并发放患者版临床途径单。3、按照医师版临床途径单中服务项目进行诊断在项目完毕后逐项填写临床途径单不能空项执行者在相应签名栏签名。医师版临床途径单规范填写纳入医疗护理文书管理。4、个案管理员对当天有变异病历状况记录在《科室质控活动记录》本上并指引本医疗组医师分析病人变异因素及提出解决或修正变异办法。5、出院时管床医师在病案首页“限价病种”中标记该病历信息以便进行数量记录及质控数据采集责任护士在打印病案首页加盖“病种质控专用章”同步收回患者版临床途径单做出患者满意度调查成果。6、医务处、护理部每月依照检查成果对科室临床途径实行效果进行评价和分析向分管院长报告并向有关科室反馈。7、临床途径评价指引小组每季度对临床途径管理开展有关经济学数据和质量控制监测分析和总结并向省卫生厅和卫生部报告。（二）、进入临床途径患者应当满足条件诊断明确没有严重叠并症可以按临床途径设计流程和预测时间完毕诊断项目。进入临床途径患者浮现如下状况之一时应当退出临床途径1、在实行临床途径过程中患者浮现了严重并发症需要变化原治疗方案2、在实行临床途径过程中患者规定出院、转院或变化治疗方式而需退出临床途径3、发现患者因诊断有误而进入临床途径4、其她严重影响临床途径实行状况。（三）临床途径变异解决1、临床途径变异是指患者在接受诊断服务过程中浮现偏离临床途径程序或在依照临床途径接受诊断过程中浮现偏差现象。变异解决应当遵循如下环节2、变异分类1以变异来源分类依照变异来源不同将其分为3类①与患者有关变异变异发生经常与患者需求、个体差别、心理状态、病情严重限度有关②与医务人员有关变异是指与医务人员工作态度、技术水平、医患沟通技巧等有关变异③与医院系统有关变异变异是由于医院系统各个部门之间沟通、协调障碍或者设备局限性等问题产生。2以变异性质分类按照变异发生性质分为2类①正性变异是指虽然不符合途径筹划但其发生具备一定合理性可以缩短住院天数使病人可以在临床途径规定期间内提前完毕治疗或可以减少住院费用②负性变异是指不符合途径筹划会导致住院天数延长多不合理属于某管理环节失误最后导致患者治疗时间延长或费用增长。3以变异可控与否分类按照变异管理难易限度分为2类①可控变异是指其发生不合理但可以采用相应办法加以制止和杜绝属于应当加强管理变异②不可控变异是指其发生当时也许具备一定“合理性”但既有制度无法制止和杜绝变异需尽快分析研究。3、变异解决程序①记录。医务人员应当及时将变异状况记录在医师版临床途径表中记录应当真实、精确、简要。②分析。经治医师应当与个案管理员互换意见共同分析变异因素并制定解决办法。③报告。经治医师应当及时向实行小组报告变异因素和解决办法并与科室有关人员互换意见并提出解决或修正变异办法。④讨论。对于较普通变异可以组织科内讨论找出变异因素提出解决意见也可以通过讨论、查阅有关文献资料摸索解决或修正变异办法。对于临床途径中浮现复杂而特殊变异应当组织有关专家进行重点讨论分析变异因素及解决与否得当查找和发现医疗质量管理缺陷提出改进办法在全科进行讲评为临床途径管理及临床途径修订、完善提供客观根据临床途径管理纳入科室质控活动并记录。4、设立紧急状况警告值管理制度。警告值是指患者在临床途径治疗过程中浮现严重异常状况,处在危险边沿,应迅速予以患者有效干预办法和治疗五、临床途径评价与改进一实行小组每月常规记录病种评价有关指标数据并上报指引评价小组。指引评价小组每季度对临床途径实行过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床途径实行小组依照质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指引评价小组。二临床途径实行过程评价内容涉及有关制度制定、临床途径文本制定、临床途径实行记录、临床途径表填写、患者退出临床途径记录等。三手术患者临床途径实行效果评价应当涉及如下内容防止性抗菌药物应用类型、防止性抗菌药物应用天数、非筹划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药物费用、医疗耗材费用、患者转归状况、健康教诲知晓状况、患者满意度等。四非手术患者临床途径实行效果评价应当涉及如下内容病情严重限度、重要药物选取、并发症发生状况、住院天数、住院费用、药物费用、医疗耗材费用、患者转归状况、健康教诲知晓状况、患者满意度等。六、工作规定1、各临床科室组织学习卫生部下发本专业疾病临床途径。2、在本专业内选用至少一种疾病作为本科室开展临床途径试点工作同步将本科室选定病种和个案管理员上报医务科。3、各临床科室建立本科室临床途径工作档案内容涉及卫生部下发本专业疾病临床途径本院下发临床途径工作实行方案、患者普通状况登记本实行小组名单、医师版临床途径表、变异记录单、月常规记录病种评价有关指标等。4、医师版临床途径表记录应真实、精确、简要对变异状况有分析、讨论和解决办法并在本科室保存医务科定期督导检查。5、实行小组每月常规记录病种评价有关指标数据并上报医务科。6、指引评价小组每季度对临床途径实行过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床途径管理工作制度和临床途径实行方案(一)临床途径普通应按如下流程实行：经治医师完毕患者检诊工作,科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床途径准入评估.符合准入原则,按照临床途径拟定诊断流程实行诊断,依照医师版临床途径表开具诊断项目,向患者简介住院期间为其提供诊断服务筹划,并将评估成果和实行方案告知有关护理组；有关护理组在为患者作入院简介时,向其详细简介其住院期间诊断筹划(术前注意事项)以及需要予以配合内容；经治医师会同个案管理员依照当天诊断服务完毕状况及病情变化,对当天变异状况进行分析,解决,并做好记录；医师版临床途径中服务项目完毕后,执行(负责)人应在相应签名栏签名。(二)进入临床途径患者应满足如下条件：诊断明确,没有严重叠并症,可以按临床途径设计流程和预测时间完毕诊断项目患者.(三)浮现如下状况时,患者应当退出临床途径：在实行临床途径过程中,患者浮现了严重并发症,需要转入其他科室实行治疗；在实行临床途径过程中,患者规定出院,转院或变化治疗方式而需退出临床途径；发现患者因诊断有误而进入临床途径；患者浮现严重医疗有关感染等状况不适应继续完毕临床途径。(四)设立紧急状况警告值管理制度.警告值是指患者在临床途径治疗过程中浮现严重异常状况,处在危险边沿,应迅速予以患者有效干预办法和治疗。(五)临床途径变异是指病人在接受诊断服务过程中,浮现偏离临床途径程序或在依照临床途径接受诊断过程中浮现偏差现象.变异解决遵循如下环节：（1）记录:医务人员应及时将变异状况记录在变异记录单内；记录应当真实,精确,简要；经治医师应与个案管理员互换意见,共同分析变异因素并制定解决办法。（2）报告:经治医师应及时向实行小组报告变异因素和解决办法,并与科室有关人员互换意见,并提出解决或修正变异办法。（3）讨论:对于较普通变异,可以组织科内讨论,找出变异因素,提出解决意见；也可以通过讨论,查阅有关文献资料摸索解决或修正变异办法。对于临床途径中浮现复杂而特殊变异,应组织有关专家进行重点讨论。临床途径质量监控制度（一）实行登记制度各临床科室要建立临床途径管理患者专项登记本，记录患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗成果等）。（二）全过程质量监控制度①各临床科室要严格按照临床途径管理病人，浮现变异状况时及时进行纠正，尽量减少变异率。②医院专家小组对登记患者，要进行全过程质量检查和评价。③病历书写按卫生部《病历书写基本规范》执行，杜绝浮现丙级病历。④严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊断活动。主任医师﹙副主任医师﹚、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责。⑤各临床科室每月底将本科室开展临床途径状况准时上报医务科，由医务科组织我院临床途径管理评价专家小组对临床途径开展状况进行评价。

（三）年度考核制度。医院对开展临床途径工作科室，实行年度任务目的考核，重要内容：工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药物费用、治愈率等）、经济指标评价、病人满意度评价。况告知患者直系亲属，由直系亲属订立知情批准书，并及时记录。患者无直系亲属或直系亲属无法签字，由患者法定代理人或关系人订立知情批准书。直系亲属、关系人和法定代理人须获得患者授权委托书。四、病人存有疑虑回绝接受检查、治疗，主管医师应进一步做出解释，告知由此也许导致后果并记录；如病人仍回绝接受，应向上级医师或科主任报告，并在病程记录中记录。如果病人执意不批准，则不可实行，由病人或授权委托人在知情批准书上签字。五、由主管医师或其上级医师履行告知义务，对患者及家属提出问题进行详细解释。凉州三院医疗风险预警管理办公室工作制度为了进一步高医疗质量、保障医疗安全；增强积极服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故发生和因而而产生医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制定如下医疗风险预警、控制和追溯制度。一、医疗风险警示范畴在实行诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险警示范畴。医疗风险警示分级依照诊断过程中负责人实际导致影响医疗风险缺陷性质、限度，将医疗风险警示分为三级。一级医疗风险警示1、未及时完毕入院初次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时订立各种重要医患合同书及书写影响病案内涵质量重要医疗文献内容；2、未及时查房，持续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果（如下简称后果）；3、在诊断过程中，有一定缺陷，但无后果；4、各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果；5、其她未引起后果，但有患者投诉诊断行为。二级医疗风险警示1、超过24小时未完毕住院病历、初次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文献，或超过6小时未补记急救记录，也许酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时拟定与改正、补充治疗方案，延误治疗，导致患者投诉；3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，导致患者投诉；4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定过错或差错；5、一年内，被二次一级医疗风险警示。三级医疗风险警示1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，负责人过错严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，导致医院名誉损害；3、由于负责人过错，导致医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿；4、一年内，二次被二级医疗风险警示。二、医疗风险控制制度各临床科室应严格执行核心制度中“三三五五”医疗安全制度：三看制度手术患者床头看对于手术患者，主管医师应当在床头查看术后生命体征和恢复状况，及时依照患者病情做出相应解决办法，并将病情变化及时告知患者及家属。危重患者随时看危重患者，原则上必要转入ICU，待病情平稳后转回原病房，但因其她因素未转入ICU，主管医师和值班医师应随时查看病人状况，并做好患者及家属沟通。对于转入ICU患者，ICU医护人员应当随时观测病人生命体征，及时做出相应解决。新入院者24小时看新入院患者往往病情较重，主管医师或值班医师应尽量随时查看患者，留意其病情变化。三查制度住院医生每日3次查房科主任每周3次查房完善三级医师查房严格三级医师查房制度，不断提高查房质量，增强医疗水平，进而防范医疗风险。五大谈话入院24小时内医患谈话即初次医患沟通必要在患者入院24小时内完毕。术前、术中、术后医患谈话手术病人，必要做好围手术期医患沟通。创伤性诊断活动前谈话开展有创诊断操作，必要签有创操作批准书，待患者及家属知晓并批准后，方可开展。麻醉前谈话在对手术病人麻醉前，麻醉医师应与患者谈话，告知麻醉方式，手术操作时长，并嘱患者有不适随时告知。输血前谈话对于需要输血患者，护士应事先与患者沟通（患者昏迷时与家属沟通），并嘱若浮现不适应及时告知护士。五大核心核心制度：15项核心制度核心患者：危重、新入院、特殊患者——重点观测、监管核心人员：新上岗人员、责任意识淡薄人员——多注重、教诲核心环节：急危重门诊、急诊住院患者——检查环节核心时间：节假日、交接班时间、事故高发时段——应注重三、医疗风险追溯制度为更好减少风险，规避医疗纠纷，惩罚风险意识淡薄人员，制定如下风险追溯制度。事后及时查明缘由风险消除后，有关人员（事发科室和有关职能部门）应及时总结，分析因素，并提出详细整治办法。及时追究重要负责人责任依照当事人员过错限度，结合其寻常体现（业务水平和有关技能掌握状况），拟定其应承担详细责任。科室必要全员讨论总结事发科室负责人应及时组织全科人员讨论总结，找出主线因素，并提出下一步详细整治办法，防止类似事件再次发生。（四）定期督查办法贯彻状况职能部门应依照科室整治筹划，逐个督导整治贯彻，杜绝风险再次浮现。四、医疗风险规避办法（一）认真贯彻《医患沟通制度》1、住院病人沟通制度住院医师接诊病人后，认真向病人简介自己，同步将病情、初步诊断、治疗办法、也许浮现并发症，预测医疗费用，告之病人，并记入病程记录；2、实行有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必要在实行操作前向病人或家属交待术中、术后也许浮现并发症、医疗意外及医师在操作中采用应对办法，将谈话内容记入病程记录。认真贯彻高风险环节签字制度3、为了充分尊重病人知情权、批准权、认真履行民法通则中规定“作为”义务，在诊断环节中实行规范性签字制度。如《输血批准书》、《纤支气管镜手术批准书》、《各种穿刺检查批准书》、《结核病化疗批准书》、《各种介入诊断（造影）治疗合同书》等等，这些合同书规定了向病人告之内容，也许发生并发症及医疗意外，并规定患者或家属（监护人）订立批准书；4、对上述高风险医疗环节，除尊重病人知情权、批准权外，同步也要尊重病人回绝权。病人明确表达不批准手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；5、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检查报告单要实行复核双签字。（二）敏感时段查房制度1、贯彻节假日主任查房制度节假日主任查房是使住院病人在特定期段不间断地处在质量控制中；主任节假日查房有助于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人确诊及治疗，有助于对值班医生考核、监督与管理；2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必要坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处在警戒、应急状态。（三）绿色安全生命通道1、建立以病区为龙头全方位、全天候院内急诊急救机制；2、急救病人过程中涉及各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。凉州三院电子病历系统功能规范（试行）第一章总则

第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具备功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中支持作用，增进以电子病历为核心医院信息化建设工作，依照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据原则（试行）》等法律、法规和规范性文献，制定本规范。

第二条本规范合用于医疗机构电子病历系统建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息采集、存储、访问和在线协助，并环绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息解决和智能化服务功能计算机信息系统，既涉及应用于门（急）诊、病房临床信息系统，也涉及检查检查、病理、影像、心电、超声等医技科室信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统功能评价原则，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率有关重要功能，不涉及实现各项功能技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必须、推荐和可选三个级别。必须功能是指电子病历系统必要具备功能；推荐功能是指电子病历系统当前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构依照实际状况选取实现功能。第二章电子病历系统基本功能

第六条电子病历系统应当具备顾客授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基本功能，保障电子病历数据安全性、可靠性和可用性。电子病历管理以建立数据中心为基本，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限基本上实现数据资源共享，并保障数据安全。

第七条顾客授权功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.创立顾客角色和工作组，为各使用者分派独立顾客名功能。

2.为各角色、工作组和顾客进行授权并分派相应权限，提供取消顾客功能，顾客取消后保存该顾客在系统中历史信息。

3.创立、修改电子病历访问规则，依照业务规则对顾客自动暂时授权功能，满足电子病历灵活访问授权需要。

4.提供记录权限修改操作日记功能。

（二）推荐功能：

1.对顾客权限加以时间限制功能，超过设定期间不再具备相应权限。

2.提供依照法律、法规规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问某些病历资料功能。

第八条顾客认证功能包括如下功能规定：

必须功能：

1.电子病历系统使用者必要通过规范顾客认证，至少支持顾客名/密码、数字证书、指纹辨认中一种认证方式。

2.系统采用顾客名/密码认证方式时，规定顾客必要修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免顾客使用过于简朴密码。

3.设立密码有效期，顾客使用超过有效期密码不能登录系统。

4.设立账户锁定阈值时间，顾客多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。

5.系统采用顾客名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。

第九条使用审计功能包括如下功能规定：

必须功能：

1.顾客登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日记，并提供按顾客追踪查看其所有操作功能。

2.对电子病历数据创立、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日记（至少涉及操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。

3.提供对顾客登录所用数字证书进行审计功能。

第十条数据存储与管理功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.支持对各种类型病历资料转换、存储管理，并采用公开数据存储格式，使用非特定系统或软件可以解读电子病历资料。

2.提供按原则格式存储数据或将已存储数据转换为原则格式功能；解决暂无原则格式数据时，提供将以私有格式存储数据转换为其她开放格式数据功能。

3.在存储电子病历数据项目中保存文本记录。

4.提供电子病历数据长期管理和随机访问功能。

5.具备电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当保证原有数据继承与使用。

6.具备保障电子病历数据安全制度和办法，有数据备份机制。

（二）推荐功能：

1.以恰当方式保存完整医疗记录，可以以原有样式再现医疗记录。

2.当超过业务规则规定期限或场景时，禁止再修改医疗记录功能。

3.有条件医疗机构应当建立信息系统灾备体系。

第十一条患者隐私保护功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.对电子病历设立保密级别功能，对操作人员权限实行分级管理，顾客依照权限访问相应保密级别电子病历资料。授权顾客访问电子病历时，自动隐藏保密级别高于顾客权限电子病历资料。

2.当医务人员因工作需要查看非直接有关患者电子病历资料时，警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。

（二）推荐功能：

提供对电子病历进行患者匿名化解决功能，以便在必要状况下保护患者健康状况等隐私。

第十二条字典数据管理功能包括如下功能规定：

必须功能：

1.提供各类字典条目增长、删除、修改等维护功能。

2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当保证原有字典数据继承与使用。第三章电子病历系统重要功能

第一节电子病历创立功能

第十三条为患者创立电子病历，必要赋予患者唯一标记号码，建立包括患者基本属性信息主索引记录，保证患者各种电子病历有关记录精确地与患者唯一标记号码相相应。

第十四条电子病历主索引创立功能包括如下功能规定：

必须规定：

1.为患者（含急诊或其她状况下身份不拟定患者）创立电子病历并赋予统一编码唯一标记号码功能，通过该标记号码可查阅患者电子病历有关信息。

2.为每位患者电子病历创立唯一主索引，并记录患者基本信息（应当至少涉及患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并可以对患者基本信息进行必要修改、补充和完善。

3.为患者分派其她类型标记功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标记与电子病历唯一标记号码进行关联。

4.提供按照患者唯一标记号码、其她类型标记、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息功能。

5.对患者基本信息重要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日记记录功能。

第十五条电子病历查重叠并功能包括如下功能规定：

必须功能：

提供电子病历自动查重功能，可以将同一患者多重电子病历与该患者唯一标记号码进行关联，通过唯一标记号码可查阅患者电子病历有关信息。

第二节患者既往诊断信息管理功能

第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊断信息收集、管理、存储和呈现功能，使医护人员可以全面掌握患者既往诊断状况。

第十七条既往疾病史管理功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗状况等记录内容进行增长、修改、删除等操作功能，记录内容应当至少涉及疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。

2.对患者既往手术史等记录内容进行增长、修改、删除等操作功能，记录内容应当至少涉及手术名称、手术日期、术者等内容。

3.对患者既往用药史等记录内容进行增长、修改、删除等操作功能，记录内容应当至少涉及药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。

4.采集患者既往门诊诊断关于信息功能，门诊诊断信息应当至少涉及就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者疾病诊断按照分类编码录入。

5.提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称功能。

（二）推荐功能：

从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理功能。

第十八条药物过敏史和不良反映史管理功能包括如下功能规定：

必须功能：

对患者药物过敏史和不良反映史进行增长、删除、修改等操作功能，药物过敏史记录内容应当至少涉及过敏药物、过敏症状、严重限度、发生日期等；药物不良反映史记录内容应当至少涉及不良反映症状、发生因素、严重限度、发生时间等。

第十九条电子病历系统应当可以按照类别完整呈现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反映史、门诊和住院诊断信息等。

第三节住院病历管理功能

第二十条住院病历管理功能重要为医疗、护理和检查检查成果等医疗电子文书提供创立、管理、存储和呈现等功能支持。

第二十一条住院病历创立功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》规定，创立住院病历各构成某些病历资料功能，并自动记录创立时间（年、月、日、时、分）、创立者、病历构成某些名称。

2.提供住院病历创立信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份辨认、保存历次操作印痕、标记精确操作时间和操作者信息。

（二）推荐功能：

1.提供依照患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息功能。

2.提供为临床实验病例、教学病例等特殊病历资料进行标记功能。

第二十二条住院病历录入与编辑功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.支持病历各构成某些录入与编辑功能。

2.提供按照病历构成某些、内容和规定，依照电子病历系统中有关数据，自动生成住院病历某些内容功能。

3.提供自由文本录入功能。

4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相似信息功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息功能。

5.提供构造化界面模板，可以按照住院病历构成某些、疾病病种选取所需模板；模板内容应当符合该疾病既有诊断指南、规范规定。

6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式功能，默认样式涉及纸张尺寸、字体大小、版面设立等。

7.提供暂时保存未完毕住院病历记录，并授权顾客查看、修改、完毕该病历记录，提供住院病历记录确认完毕并记录完毕时间功能。

8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当通过本医疗机构注册医师审视、修改，并保存书写者与审视者双签名。

9.防止对正处在编辑状态住院病历在另一界面打开、编辑功能。

（二）推荐功能：

1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等有关内容功能。

2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。

3.提供构造化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，涉及项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特性间有关性检查。

4.提供包括呈现样式病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得病历记录录入编辑功能。

（三）可选功能：

1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑功能。

2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部疾病知识资料库有关知识文本功能。

3.提供惯用术语词库辅助录入功能，术语词库涉及症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。

4.提供构造化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保存构造化模板形成构造。

5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统浮现异常中断状况下恢复正在编辑文档功能。

第二十三条住院病历记录修改功能，包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供病历记录修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改痕迹，应当至少涉及修改内容、修改人、修改时间等。

2.对病历记录按照顾客修改权限管理功能，容许上级医务人员修改下级医务人员创立病历记录。

（二）推荐功能：

提供病历记录禁止修改及打印设立功能。

第二十四条病历模板管理功能，包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供顾客自定义病历模板功能，并对创立模板进行权限管理，可以对顾客创立模板进行授权使用。

2.提供对病历模板使用范畴进行分级管理功能，病历模板使用范畴涉及：创立者个人、科室、全院。

（二）可选功能：

1.提供创立构造化模板功能，构造化模板至少包括单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。

2.提供模板中定义自动宏替代元素功能，宏替代元素可用于在病历记录中经常浮现患者姓名、性别、主诉等内容。

3.提供构造化模板中，对构造化元素设定录入方式、取值范畴、校验规则等属性功能。

第二十五条护理记录管理功能包括如下功能规定：

必须功能：

1.提供患者生命体征记录功能，生命体征涉及：体温、脉搏、呼吸和血压等。

2.提供自定义生命体征项目功能。

3.提供手术护理记录单录入功能。

4.提供危重护理记录单录入功能。

第四节医嘱管理功能

第二十六条医嘱管理重要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊各类医嘱，保障医嘱实行对的性，并记录医嘱实行过程核心时间点。

第二十七条医嘱录入普通功能，合用于所有类型医嘱（含门（急）诊各类处方和医嘱），包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容录入，医嘱内容至少应当涉及长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、暂时医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

2.在所有医嘱录入和解决界面明显部位显示患者信息功能，患者信息应当至少涉及患者唯一标记号码、姓名、性别、年龄等。

3.提供医师级别与处方权相匹配提示功能。

4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以依照患者病情选取、修改其中某些或所有医嘱，同步提供使用自由文本录入医嘱功能。

5.提供医嘱补录入功能，因急救危急患者需要下达口头医嘱，应当在急救结束后即刻据实补记录入，并予以特殊标记。

6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息功能。

7.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过认定进修医务人员按照上级医师规定下达医嘱时，应当通过本医疗机构注册医师审视、修改、确认后生效，并保存书写者与审视者双签名。

8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。

9.提供药物、医用耗材、诊断项目等字典及分类检索、编码检索、核心字检索等功能，供顾客录入医嘱使用。

10.提供显示患者既往患病诊断医嘱功能。

（二）推荐功能：

1.提供录入、解决非本院药物、诊断项目功能，以便给患者开具药物外购处方，或开具外院诊断申请单。

2.提供对医嘱医保政策符合性进行自动检查和提示功能。

3.提供显示医嘱相应收费项目价格，显示患者预交金金额信息功能。

（三）可选功能：

1.提供固定期间区间长期医嘱录入功能。

2.提供提前录入在将来某时刻生效医嘱功能。

3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱功能，以便在患者术前或出院前停止所有医嘱。

第二十八条药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入功能，除满足医嘱录入普通功能外，包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少涉及药物名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。

2.在所有医嘱录入和解决界面明显部位显示患者与否有药物过敏标志功能。

3.提供积极提示药物惯用剂量、用法，药物阐明书查询功能，并依照药物配伍禁忌、药物过敏反映进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药关于规定，当医师选取限制性药物和超常规剂量用药时，系统提供警示。

4.按照《处方管理办法》关于规定，对门（急）诊处方进行审核并提示功能。

5.提供抗菌药物等特殊药物分级使用管理功能。

6.提供自备药标记功能。

7.提供医嘱单、处方打印和输出功能。

（二）推荐功能：

1.提供惯用药物列表功能，涉及专科惯用药物、疾病惯用药物列表等，并提示药物价格、库存状况等有关信息。

2.提供从患者既往用药医嘱复制、导入，并进行修改后生成新医嘱功能。

3.提供按照临床合理用药关于规定对医嘱、处方进行审核功能，涉及药物合理性检查，药物与医疗保险、新农合等政策符合性检查等。

4.提供按药物通用名、商品名、药物作用等核心词进行分类检索药物功能。

5.提供住院患者出院带药处方打印功能。

（三）可选功能：

1.提供依照患者年龄、体重、肝肾功能等个人状况计算药物使用量功能。

2.提供处方药、非处方药提示功能。

3.提供按照《国家基本药物目录》、《国家处方集》对医嘱、处方进行审核和提示功能。

4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能，涉及药物目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等。

第二十九条检查检查类医嘱录入和解决功能，除满足医嘱录入普通功能外，包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供检查检查医嘱录入功能，录入内容应当至少涉及检查部位或标本类型、检查项目、标本条件等内容。

2.提供各类检查检查申请单模板、项目字典等功能，项目字典涉及检查项目、取材部位和标本材料等字典。

3.提供生成检查检查申请单时自动获取患者基本信息和临床诊断信息功能，并对申请单内容完整性、合理性进行审核、提示。

4.提供为指定检查检查医嘱标记紧急限度功能。

5.提供各类检查检查申请单打印功能。

（二）推荐功能：

1.提供构造化检查检查医嘱功能，可以以构造化方式录入检查部位、检查项目等内容。

2.提供检查检查申请执行状态查询功能。

3.提供为检查检查申请与患者临床诊断有关性审核功能。

4.提供关于检查检查项目参照知识功能，涉及检查条件、注意事项等内容。

第三十条医嘱解决与执行功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱功能。

2.当医师新下达、停止、取消医嘱时，提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并通过屏幕提示或声音提示等方式告知护士进行相应解决。

3.当医师取消医嘱时，系统自动按照临床诊断规范进行审核，并记录医嘱取消时间和操作医师信息。

4.提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单功能，并提供打印患者检查检查标本条形码或将条形码与患者标本进行关联功能。

5.提供医嘱执行过程中，对患者标记、医嘱、执行时间、药物或标本容器进行核对和成果提示功能，并支持条形码等计算机读取手段应用。

6.提供依照医嘱类型、当前执行状况、医师、执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱功能。

7.提供医嘱执行成果（如过敏实验成果，检查标本采集时间）录入并向医师反馈功能。

8.提供医嘱执行状况监控功能，支持查询医嘱执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息。

9.提供打印、选取性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单功能。

（二）推荐功能：

1.提供按需组合生成医嘱执行单功能，可以依照临床实际需要，按照医嘱类型、医嘱内容、药物剂型、给药途径等项目组合生成各类医嘱执行单。

2.提供床旁医嘱执行时间、执行人自动记录功能。

（三）可选功能：

1.提供对医师提前录入医嘱在执行当天提示护士解决功能。

2.提供重整医嘱并输出、打印功能。

第三十一条医嘱模板管理功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供医嘱模板创立、修改、删除，并与字典实时同步功能。

2.提供医嘱模板分类管理功能，医嘱模板可以设立为公共模板、科室模板和个人模板，并设立相应管理权限。

（二）可选功能：

1.提供依照既往医嘱内容整合生成新医嘱模板功能。

2.提供构建构造化模板功能，支持顾客定制构造化诊断项目申请单。

第五节检查检查报告管理功能

第三十二条检查检查报告管理功能重要为各类检查、检查报告采集、修改、告知与查阅、报告内容呈现等提供支持。

第三十三条检查检查报告修改功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

容许检查检查科室对已完毕报告进行修改功能，并积极提示接受报告顾客检查检查报告已被修改功能。

（二）推荐功能：

提供对报告修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录功能。

第三十四条检查检查报告告知功能包括如下功能规定：

必须功能：

1.顾客在登录系统时或者在使用系统过程中，系统积极向顾客提示患者有新检查检查报告生成功能。

2.积极向顾客提示患者检查检查报告中存在异常成果和危急成果功能，并进行危急值提示。

第三十五条检查检查报告内容呈现功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供显示检查检查报告内容功能，报告内容应当至少涉及检查检查项目名称、成果、标本采集时间、检查时间、操作者、报告审核者、审核时间等。

2.由报告方对检查检查成果进行判读，在显示检查检查报告时，明确提示该报告为初步报告或确认报告功能。

3.显示检查检查报告时，系统应当依照患者性别、年龄、生理周期等因素同步显示检查检查成果正常参照范畴。

4.提供检查检查报告有关图像或影像呈现功能，对图像或影像提供基本浏览解决和测量功能。

5.提供检查检查报告成果输出、打印功能。

（二）推荐功能：

提供向患者积极提示检查检查报告异常成果功能。

第三十六条外院检查检查报告管理功能包括如下功能规定：

推荐功能：

1.提供外院检查检查报告采集功能，能将外院电子检查报告导入系统，或将外院纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和呈现。

2.提供对外院检查检查报告来源进行标记，并对报告内容进行归类标引功能。

第六节电子病历呈现功能

第三十七条病历呈现功能是以直观、有效、便捷方式呈现患者病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者病历资料提供支持。

第三十八条病历资料整顿功能包括如下功能规定：

必须功能：

提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整顿患者医疗记录功能。

第三十九条病历资料查询功能包括如下功能规定：

必须功能：

提供分类检索、查阅病历功能。检索项目应当至少涉及患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。

第四十条电子病历浏览功能，包括如下功能规定：

（一）必须功能：

提供可浏览患者各类电子病历内容独立软件。

（二）推荐功能：

提供基于WEB方式电子病历浏览软件。

第四十一条电子病历呈现功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供查阅并呈现历次就诊病历资料功能，涉及门（急）诊、住院、体检等不同资料类型。

2.提供在各个医疗记录显示及解决界面中显示患者基本信息功能，患者基本信息应当至少涉及患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标记号码、门诊号（住院号）和病案号等。

3.提供将患者生命体征观测值以趋势图形式呈现功能。

（二）推荐功能：

1.提供将患者历次检查检查成果数值型指标以趋势图形式呈现功能。

2.提供对文字型检查检查成果，对照显示历史成果功能。

（三）可选功能：

1.提供同步呈现多项生理指标变化趋势图功能。

2.提供与病历数据同步呈现有关修改痕迹信息功能，至少涉及修改时间、修改人、修改内容等信息。

第四十二条电子病历打印/输出功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供将电子病历中各类医疗记录进行纸张打印功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历有关规定。

2.提供电子病历记录按照最后内容（不含修改痕迹）打印功能。

3.提供电子病历打印预览、接续打印功能。

（二）推荐功能：

1.提供将一次就诊病历资料所有或某些进行批量打印功能。

2.提供打印电子病历中指定医疗记录功能。

（三）可选功能：

1.提供对电子病历资料打印或输出样式进行编排功能。

2.提供将电子病历中各类医疗记录以电子文献格式导出功能。

第七节临床知识库功能

第四十三条临床知识库功能为医师开具医嘱、诊断方案选取等提供辅助支持。临床知识库应用重点是辅助医师实行对的诊断办法，提供积极式提示与警告，规范诊断行为。

第四十四条临床途径管理知识库功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供依照患者病情人工拟定进入特定病种临床途径管理功能。

2.提供依照临床途径和医师选取，生成各类医嘱和检查检查申请单功能。

3.提供临床途径执行、变异及其因素记录功能。

4.提供临床途径定义、修订功能。

5.提供对临床途径执行状况进行分析、记录功能。

（二）可选功能：

提供依照患者病情自动判断并提示患者与否符合进入临床途径管理条件功能。

第四十五条临床诊断指南知识库功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

提供调阅、修订临床诊断指南功能。

（二）可选功能：

提供依照临床诊断指南指引医师、护士开展疾病诊断、护理及健康指引工作功能。

第四十六条临床资料库功能包括如下功能规定：

（一）推荐功能：

1.提供将既往典型病例、外部科技文献存入资料库，并可随时调阅功能。

2.提供依照核心词对资料库进行检索功能。

（二）可选功能：

1.提供链接至外部资料库功能。

2.提供对资料库进行更新升级功能。

第四十七条合理用药知识库功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供依照患者药物过敏史对医嘱或处方进行审查并提示警告功能。

2.提供患者用药互相作用审查功能，审查范畴应当涉及新开药物之间以及新开药物与当前用药之间互相作用。

3.提供对医嘱或处方药物剂量、给药途径合理性进行审查功能，药物剂量合理性要考虑患者体重、年龄等个体因素。

4.提供对医嘱或处方中药物与患者疾病之间禁忌审查功能。

5.提供药物副作用、禁忌症提示功能，对需要监控副作用药物，提示所需检查检查项目，并依照患者怀孕、哺乳状况对药物进行禁忌审查功能。

6.提供对重复用药进行审查功能，重复用药涉及药物名称、药物成分以及药物类别重复状况。

（二）推荐功能：

1.提供当录入患者新药物过敏史时，对当前用药进行重新审查功能。

2.提供分级显示警告信息功能，可设立仅显示高档别警告信息。

3.提供查阅药物互相作用原理功能。

4.提供对用药剂量、药物浓度及给药途径进行审查，并对不合理状况进行提示和警示功能。

5.提示抗菌药物与耐药菌监测信息功能。

（三）可选功能：

1.提供对患者当前用药与检查检查申请之间也许存在互相影响进行审查功能。

2.提供在床旁给药时显示患者治疗期间系统对用药警示信息功能。

第四十八条医疗保险政策知识库功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.提供当开具医嘱或处方时，按医疗保险用药或诊断项目目录进行审查，并在超过医疗保险目录范畴时予以提示功能。

2.提供对医疗保险政策知识库内容进行维护功能。

（二）可选功能：

提供依照药物价格、医疗保险政策等因素自动推荐可用药物功能。

第四十九条对知识库提示执行状况记录功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

提供顾客依照患者病情自主选取与否按照系统提示执行功能，容许顾客不按照系统给出提示、警告、建议执行有关操作。

（二）推荐功能：

1.提供当系统对医嘱或处方内容发出警示信息时，顾客对系统警示内容遵从或忽视进行记录功能。

2.提供当顾客忽视系统警示信息时，录入有关理由功能。

第八节医疗质量管理与控制功能

第五十条电子病历系统通过对病历数据汇总、记录与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。

第五十一条病历质量管理与控制功能，包括如下功能规定：

（一）必须功能：

1.授权病历质量管理人员按项目选用、调用病历功能，项目应当至少涉及患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。

2.按照时限规定，对住院病历记录完毕状况进行自动检查，并对未准时完毕病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示功能。

3.病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师功能。

4.提供对经病历质量管理人员审查病历标记审查时间和审查者功能。

5.提供病历质量管理人员自定义缺陷项目功能。

（二）推荐功能：

1.提供住院病历记录完毕时限自定义功能。

2.提供终末病历质量检查评分功能。

3.提供病历质量管理人员对病历缺陷内容纠正状况进行追踪检查功能。

第五十二条合理用药监控功能包括如下功能规定：

（一）必须功能：

提供药师在药物调配时对患者处方或医嘱进行合理用药自动和人工审查功能，将发现问题进行记录并反馈给责任医师功能。

（二）推荐功能：

1.提供对超剂量、超时间、多联使用抗菌药物处方和医嘱自动筛查和报告功能。

2.提供对指定单品种药物，可以检索使用患者并实时调阅该患者病历，进行用药合理性审查功能。

（三）可选功能：

提供药物使用量记录监管功能，对药物使用量异常变化自动发现和报告。

第五十三条医院感染监测功能包括如下功能规定：

（一）推荐功能：

1.提供依照患者生命体征数据、检查成果、