房颤一站式介入治疗及围手术护理

房颤“一站式”内科介入治疗及围手术护理目录01房颤概述02抗凝治疗03“一站式”介入治疗04护理配合CONTENTS房颤的概述流行病学

房颤是临床上常见的心律失常，发病率约占心律失常总数的15%。随着年龄增长房颤的发病率不断增加，75岁以上人群可达10%。发病率720,000/年，近年来正急剧上升。中国是房颤的患病大国。[1]中国医药教育协会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会心脑血管学组,急性血栓性疾病急诊专家共识组.中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识.中国急救医学.2019,39（6）:501-532.[2]黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）[J].中华心律失常学杂志,2018,22(4):279-346.流行病学

2010年，全球房颤患者估测约有3350万人。其中，男性患病率达0.6%，女性患病率0.37%。40岁以上的男性、女性中发生房颤的风险分别为26%和23%。卒中是房颤最常见最严重的并发症。[3]中华医学会,等.心房颤动基层合理用药指南.中华全科医师杂志,2021,20(02):166-174.诊断标准2020ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南房颤诊断需满足以下条件之一：（1）12导联心电图记录到房颤；（2）单导联心电图获得大于30S，P波消失，RR间期绝对不齐的记录。分型永久性房颤房颤时间持续持续时间超过1年，病人已习惯房颤状态，不准备转复者。01020304长期持续性房颤者房颤时间持续超过1年并拟采取节律转复治疗者。持续性房颤持续时间超过7天，或不足7天但需紧急药物或直流电复律的房颤。阵发性房颤持续时间一般小于48小时，可以自行终止，最长持续不超过7天。房颤所致卒中的发病特点高致残率我国房颤患者第一年严重致残率达73%。高病死率卒中是长期致残的首要原因，也是房颤患者第三大死因，第一年病死率达50%。高复发率血栓栓塞预防不够，抗凝治疗不足，第一年复发率高达6.9%。房颤的危险因素及结局房颤的抗凝治疗02如何判断是否抗凝

虽然房颤患者血栓危险因素高，但不同患者间也有差异，现在有不同的评分办法，目前国内外普遍采用CHA2DS2VASC评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。抗凝治疗

对所有房颤患者应用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。抗凝药物的分类房颤抗凝药物主要包括两大类:维生素K拮抗剂(比如华法林)和维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACS）Texthere国际上现有4种NOCS:lla因子拮抗剂即达比加群Xa因子拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班Texthere关于抗凝的建议1、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。2、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。3、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。关于抗凝的建议

4、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。Child-PughC级肝功能不全患者禁用NOACs；Child-PughB级患者禁用利伐沙班。5、普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于停用华法林期间或华法林开始前的短期替代抗凝治疗。不推荐阿司匹林单独用于心房颤动抗栓治疗，亦不推荐阿司匹林联合氯吡格雷用于心房颤动抗栓治疗。[4]ZhouZ,HuD.JEpidemiol.2008;18(5):209-216.[5]CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.[6]WangZ,etal.AmJCardiol.2018Sep1;122(5):793-798.NOACS优势NOACS)

抗凝是一把双刃剑，现有证据表明，与安慰剂相比，华法林可使房颤患者的卒中发病减少64%，死亡率降低26%。与华法林相比，非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACS)能进一步减少卒中，而且出血风险小，有效性、安全性均较优，疗效显著。房颤是一种慢性病，需要长期用药，抗凝治疗能为患者带来获益。有研究发现，对于越高危的患者，比如年龄较大的患者，获益-风险比更高。

因此，NOCS有很多优势，更安全、更有效、服用简便、受药物、食物的干扰少，现有指南推荐其为抗凝首选。[7]JanuaryCT,etal.HeartRhythm,2019Jan28.pii:S1547-5271(19)30037-2[8]黄从新,等.中国心脏起搏与心电生理杂志.2018,32(4):315-368.常用的抗凝药物经皮左心耳封堵联合射频消融一站式手术03经皮左心耳封堵

左心耳是从左心房伸出的耳状小囊，是左心房主要组成部位，导致房颤病人脑卒中的血栓有90%以上来自左心耳。经皮左心耳封堵

目前国外比较主流的方法：封堵、套扎、心内膜闭合、心外膜钳夹。这些方法都是把左心耳闭合掉，从而预防血栓形成。

外科直接切除左心耳有较好的治疗效果，但直接切除需要开胸，而且对患者损伤比较大。由于左心耳的解剖结构，结扎很难完全扎死，且左心耳结构比较薄，结扎过力，极易撕裂左心耳根部。左心耳封堵术是一种预防房颤患者脑中风的新术式。经皮左心耳封堵

它通过封堵左心耳来控制血栓的源头，预防左心耳内血栓脱落引起的血栓栓塞，从而避免缺血性脑卒中和全身多器官栓塞的发生。这是一个出血量极小、不需要进行开胸的微创手术。成功进行左心耳封堵术后，房颤患者就可以不再终身使用抗凝血药物，从而避免了患者因抗凝药物治疗所产生的不耐受、出血事件和依从性等问题，也对禁忌使用抗凝药物的患者带来了新希望。左心耳封堵术主要是预防房颤引起的血栓栓塞，预防脑卒中等，但不能改善房颤患者的症状。射频消融术

射频消融术是指导管到达心脏病变部位后发放高频电磁波（射频能量），沿着肺静脉开口周围打一圈消融点。通过温度升高，使心房肌肉坏死产生环形疤痕，进而使心脏恢复规律跳动。患者局部麻醉，通过颈内静脉及股静脉穿刺置管建立手术通道，将标测电极导管及射频消融导管送入心腔内，导管尾端端连接射频消融仪，手术医生通过三维标测技术，找出异常放电的位置，然后射频仪通过导管头部释放能量，当这种能量接触到人体组织后会发热，短时间就可以导致接触部位的组织受热坏死，最终消除病变。LOREMIPSUMDOLOR适应症LOREMIPSUMDOLOR禁忌症射频消融术

房颤射频消融术是所有射频消融术中操作最复杂、并发症最严重的手术操作，主要目的是改善患者症状，如心悸、胸闷等，改善心脏功能，提高患者生活质量，但不能替代抗凝治疗。“一站式”治疗有部分患者，即使射频消融手术成功，也必须终身抗凝。而左心耳封堵术主要是预防房颤引起的血栓栓塞，预防脑卒中等，但不能改善房颤患者的症状。因此房颤射频消融+左心耳封堵术是对房颤患者症状治疗和卒中预防的联合干预，可以为症状性房颤患者提供最全面的治疗。对于服用抗凝药物出血风险高，不适合长期服用抗凝药或存在抗凝禁忌证（存在消化道出血、脑出血等出血情况）或不愿意服用抗凝药的症状性房颤患者，“一站式”治疗更是最佳治疗选择。护理配合04术前准备流程1.

接到医嘱x床患者于明日行皮左心耳封堵联合射频消融。2.

责任护士到病人床旁向患者讲解。例如x床阿姨咱们明天要做手术，今天需要给您做个术前准备。3.皮肤准备：(1)行股静脉穿刺者，会阴部及双侧腹股沟备皮。(2)行锁骨下静脉穿刺者，术侧颈部和腋下备皮。向患者解释清楚备皮的目的。例如：x阿姨因为手术部位在双侧腹股沟。所以需要把腹股沟周围的皮肤给您备皮，以免术中造成感染。术前准备流程4.建立静脉通路：遵医嘱给予患者左手留置针。告诉患者留置静脉通路的重要性（方便术中用药）。5.

术日当天取下活动义齿及各种饰品，防止丢失。6.

告知患者手术前一餐禁食。7.嘱托患者床上练习排小便并向患者解释其目的：术后需要卧床、双下肢制动不能去厕所，所以要锻炼床上小便，如果不能配合床上小便，需要留置尿管。8.心理护理：根据患者年龄、文化程度、心理素质不同，采用适当形式给予患者心理护理。

术后护理流程1.

患者在导管室护士陪同下术毕安返病房，责任护士协助患者平移至床上，与导管室护士进行床旁交接，责任护士应询问患者的主诉，问患者有无胸闷、心悸等不适。2.

遵医嘱给与患者持续心电监护、测血压每1h一次、监测血氧饱和度、给予患者吸氧、测体温，每1h记录一次。严密观察如有异常及时报告医生并协助处理。3.

给予患者床边心电图，观察患者术前术后心电图的变化。术后护理流程4.伤口护理(1)观察穿刺部位有无渗血、血肿，观察足背动脉搏动情況。(2)嘱托患者卧床期间避免剧烈咳嗽、大笑等増加腹压的动作，防止伤口处出血。(3)观察有无皮下瘀斑、淤点、青紫、鼻出血、牙龈出血、血尿等出血表现。术后护理流程5.休息与活动(1)遵医嘱平卧12小时，双下肢制动8小时。(2)患者术后需保持术侧肢体制动及长时间平卧位休息，会出现腰酸、背痛、腹胀等不适症状。可采取局部按摩腰部、双下肢。以增强其舒适感，责任护士向患者及家属讲解制动的必要性。同时制动结束后应鼓励其下床活动，以促进血液循环，预防血栓。告知患者改变体位时动作宜慢，避免发生体位性低血压。患者卧床期间避免剧烈咳嗽、大笑等增加腹压的动作，防止伤口处出血。术后护理流程6.饮食指导：术后，责