颅脑外伤外伤性原发性颅脑损伤

关于颅脑外伤外伤性原发性颅脑损伤内容硬膜外血肿硬膜下血肿外伤性蛛网膜下腔出血脑挫裂伤弥漫性轴索损伤穿通性脑损伤第2页,共101页，2024年2月25日，星期天

一、硬膜外血肿

颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，

常由脑膜中动脉损伤所致。第3页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜外血肿—影像学表现（CT）(1)急性期颅骨内板和脑表面之间梭形高密度影。(2)慢性期密度不均匀，可为略高密度、等密度或混杂密度。(3)增强扫描可见血肿内缘的包膜强化。第4页,共101页，2024年2月25日，星期天(4)内缘光滑、锐利。(5)常伴有骨折。(6)中线结构无或轻度移位。(7)血肿较局限，不越过颅缝，但矢状窦破裂引起的血肿可越过中线。第5页,共101页，2024年2月25日，星期天右额硬膜外血肿（外伤后1天）

第6页,共101页，2024年2月25日，星期天右额硬膜外血肿（外伤后2周）第7页,共101页，2024年2月25日，星期天右额硬膜外血肿（外伤后1月余）第8页,共101页，2024年2月25日，星期天左颞顶区急性硬膜外血肿并颅骨骨折第9页,共101页，2024年2月25日，星期天第10页,共101页，2024年2月25日，星期天第11页,共101页，2024年2月25日，星期天12第12页,共101页，2024年2月25日，星期天第13页,共101页，2024年2月25日，星期天第14页,共101页，2024年2月25日，星期天第15页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜外血肿—影像学表现（MRI）(1)颅骨内板和脑表面之间的双凸形或梭形异常信号，边缘锐利。(2)血肿的信号强度变化与血肿的期龄和所用MRI机的磁场强度有关。第16页,共101页，2024年2月25日，星期天①急性期,T1WI上血肿的信号与脑实质相仿，T2WI上血肿呈低信号。②亚急性期和慢性期，T1WI和T2WI上均呈高信号患侧皮质受压扭曲，即脑回移位征和脑表面(皮质)血管内移；硬膜外血肿与脑实质之间可见一条代表硬脑膜的低信号影。第17页,共101页，2024年2月25日，星期天右颞区硬膜外血肿（亚急性早期）第18页,共101页，2024年2月25日，星期天右额硬膜外血肿亚急性期晚期第19页,共101页，2024年2月25日，星期天亚急性期硬膜外血肿第20页,共101页，2024年2月25日，星期天右额硬膜外血肿亚急性期晚期第21页,共101页，2024年2月25日，星期天CT

MRI第22页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜外血肿--影像学首选1.CT观察血肿和骨折。2.颅顶、颅底区硬膜外血肿应行冠状面扫描。第23页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜外血肿-病理1.外伤导致硬脑膜与骨板剥离所出现的腔隙被破裂血管的出血所充填，形成硬膜外血肿。2.血肿常来自脑膜中动脉的破裂。3.血肿来自静脉时，可为急性或慢性血肿，血肿与硬膜粘连，并有肉芽组织进而形成包膜。4.血肿长时间凝固，最后机化，钙化，甚至骨化。第24页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜外血肿

【临床表现及预后】1.常有明确的外伤病史。2.明显颅内压增高。3.头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。4.高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者预后不良。第25页,共101页，2024年2月25日，星期天

二、硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。第26页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜下血肿-CT表现(1)急性硬膜下血肿①颅骨内板下新月形或半月形高密度影，少数为等密度或低密度；②血肿的密度不均匀与血清渗出和脑脊液相混有关；③血肿范围广泛，可超越颅缝，常合并脑挫裂伤。第27页,共101页，2024年2月25日，星期天(2)亚急性硬膜下血肿。①颅骨内板下新月形或半月形高密度、等密度或混杂密度影；②较早期的亚急性硬膜下血肿与急性期的密度相似，呈高密度；③血红蛋白不断溶解、吸收，血肿密度逐渐减低；第28页,共101页，2024年2月25日，星期天④伤后1～2周可变为等密度，等密度亚急性期硬膜下血肿的间接征象:灰白质界面内移，脑沟消失，脑室系统变形，中线结构向健侧移位，CT增强扫描借助于皮层染色有助于等密度亚急性期硬膜下血肿的检出；第29页,共101页，2024年2月25日，星期天⑤随着红细胞崩解，血肿呈混杂密度，上部为低密度，下部为等或高密度，形成液体一血凝块界面；⑥晚期硬膜下血肿的细胞成分被替代后，CT可表现为低密度。第30页,共101页，2024年2月25日，星期天(3)慢性硬膜下血肿。①多呈低密度至等同于脑脊液的密度；②血肿壁机化增厚或钙化；③慢性硬膜下血肿可因再次出血而复杂化，表现为混杂密度。第31页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜下血肿-MRI表现①急性：T1WI呈低或等信号，T2WI呈低信号；②亚急性：T1WI、T2WI均匀高信号；③慢性：T1WI低信号，但高于脑脊液，T2WI上呈高信号。第32页,共101页，2024年2月25日，星期天左额颞顶硬膜下血肿第33页,共101页，2024年2月25日，星期天亚急性硬膜下血肿（轻微外伤后12天）第34页,共101页，2024年2月25日，星期天双侧额颞顶硬膜下血肿第35页,共101页，2024年2月25日，星期天左额颞顶硬膜下血肿第36页,共101页，2024年2月25日，星期天双额颞顶枕硬膜下血肿第37页,共101页，2024年2月25日，星期天38第38页,共101页，2024年2月25日，星期天小脑天幕及纵裂硬膜下血肿第39页,共101页，2024年2月25日，星期天亚急性硬膜下血肿第40页,共101页，2024年2月25日，星期天41等密度硬膜下血肿增强CT第41页,共101页，2024年2月25日，星期天右额颞顶硬膜下血肿（亚急性期早期）第42页,共101页，2024年2月25日，星期天第43页,共101页，2024年2月25日，星期天第44页,共101页，2024年2月25日，星期天45右额颞顶硬膜下血肿（亚急性期）第45页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜下血肿【影像学首选】1.CT。2.MRI多方向、多序列成像可显示双侧等密度硬膜下血肿。第46页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜下血肿

【病因病理】1.多由直接暴力所致。2.出血源于硬膜窦或窦旁桥静脉、脑皮质挫裂伤、脑表面的动脉或静脉破裂。3.血肿范围较广泛，厚度较薄，沿颅骨内板呈新月形。第47页,共101页，2024年2月25日，星期天4.按血肿形成时间，分为3类：①急性硬膜下血肿0～3d；②亚急性硬膜下血肿4d～3周；③慢性硬膜下血肿大于>3周，长者病程可达10余年。第48页,共101页，2024年2月25日，星期天

硬膜下血肿【临床表现及预后】1.急性及亚急性硬膜下血肿较多见，2.经常合并严重脑挫裂伤。3.严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。4.并发脑疝可致死亡。

第49页,共101页，2024年2月25日，星期天三、外伤性蛛网膜下腔出血

外伤造成脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。血肿充填在脑沟和脑池内，可合并脑内血肿(挫裂伤)或硬膜下血肿。第50页,共101页，2024年2月25日，星期天

外伤性蛛网膜下腔出血-CT表现①脑沟、脑池及脑裂内的高密度影，CT值20～60HU；②蛛网膜下腔出血流入脑室内可沉降于两侧脑室后角，形成液平，大量出血可造成脑室内铸型；③常在1周内消失。第51页,共101页，2024年2月25日，星期天

外伤性蛛网膜下腔出血-MRI表现①常规T1WI和T2WI对急性蛛网膜下腔出血常不能显示；②对亚急性和慢性期敏感，T1WI上高信号；③FLAIR序列对诊断急性蛛网膜下腔出血有很高的特异性，呈高信号，T2*WI呈低信号。第52页,共101页，2024年2月25日，星期天53第53页,共101页，2024年2月25日，星期天第54页,共101页，2024年2月25日，星期天55第55页,共101页，2024年2月25日，星期天第56页,共101页，2024年2月25日，星期天蛛网膜下腔出血第57页,共101页，2024年2月25日，星期天58第58页,共101页，2024年2月25日，星期天

四、脑挫裂伤脑挫伤指外伤引起的皮质和深层的散发性出血、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤指脑组织、脑膜和血管的断裂；二者常同时存在，通称脑挫裂伤。第59页,共101页，2024年2月25日，星期天

脑挫裂伤-CT表观①损伤局部呈低密度影，病灶大小、形态不一；②低密度区内多发、散在斑片状高密度出血灶；③局部蛛网膜下腔出血；④早期脑水肿，病变广泛者占位效应明显，重者出现脑疝；⑤可合并其他征象，如脑内血肿、颅骨骨折、颅内积气等。第60页,共101页，2024年2月25日，星期天

脑挫裂伤-MRI表现水肿及其中散在的小灶性出血是脑挫裂伤MRI信号变化的基础。①急性期，T1WI水肿表现为低信号，出血灶表现为等信号，T2WI水肿表现为高信号，出血灶为低信号;②亚急性期T1WI上出血灶信号逐渐演变为高信号，与水肿区的低信号形成混杂信号，T2WI上呈高信号；③慢性期，T1WI呈低信号，T2WI在高信号内出现低信号。第61页,共101页，2024年2月25日，星期天双额叶左颞叶挫裂伤第62页,共101页，2024年2月25日，星期天右额叶挫伤第63页,共101页，2024年2月25日，星期天左额叶、右颞叶挫裂伤第64页,共101页，2024年2月25日，星期天左额颞挫裂伤第65页,共101页，2024年2月25日，星期天第66页,共101页，2024年2月25日，星期天第67页,共101页，2024年2月25日，星期天第68页,共101页，2024年2月25日，星期天69脑挫裂伤，2周后复查第69页,共101页，2024年2月25日，星期天双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤CT和MRI对比第70页,共101页，2024年2月25日，星期天71左颞叶脑挫裂伤，右颞区硬膜外血肿（亚急性）第71页,共101页，2024年2月25日，星期天右侧额叶、颞叶脑挫裂伤（早期）第72页,共101页，2024年2月25日，星期天右侧额叶脑挫裂伤（中期）第73页,共101页，2024年2月25日，星期天

脑挫裂伤【影像学首选】1.出血性损伤为主的脑挫裂伤的急性期，CT较MRI敏感。2.以非出血性损伤为主者及脑干、小脑区的脑挫裂伤以MRI为首选。第74页,共101页，2024年2月25日，星期天

脑挫裂伤【病理】1.早期伤后数日内脑组织以出血、水肿、坏死为主要变化，主要神经细胞变性、脱髓鞘等。2.中期伤后数天至数周，逐渐出现修复性病理变化，坏死组织液化，瘢痕组织修复。3.晚期伤后数月至数年后受伤脑组织由瘢痕形成囊腔，相邻脑组织萎缩，脑膜增厚，粘连。第75页,共101页，2024年2月25日，星期天

脑挫裂伤【临床表现及预后】1.脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异。2.轻者可没有原发性意识障碍。3.重者可致深度昏迷，甚至死亡。第76页,共101页，2024年2月25日，星期天

五、弥漫性轴索损伤头部受到切线方向暴力时，脑组织绕中轴发生旋转运动，导致脑白质、灰白质交界区和中线结构等部位的撕裂和轴索损伤，主要累及皮髓质交界区(67%)，胼胝体压部(20%)，深部灰质及脑干。第77页,共101页，2024年2月25日，星期天

弥漫性轴索损伤-【影像学表现】1.MRI较CT敏感。2.CT可表现为低密度、高密度。3.MRI表现为多灶性T2WI高信号，慢性期可呈低信号。4.GRET2*WI最敏感，由于磁敏感效应，病变呈多发低信号。5.DWI病变由于扩散受限，病变呈高信号，ADC图呈低信号，DTI可显示白质损伤的程度。第78页,共101页，2024年2月25日，星期天6.MRS显示NAA下降，提示神经元损伤与预后相关，cho可升高，提示炎性反应。7.磁敏感成像(SWl)，高分辨3D快速小角度成像，较GRET2*WI能发现更多的病灶。第79页,共101页，2024年2月25日，星期天弥漫性轴索损伤第80页,共101页，2024年2月25日，星期天第81页,共101页，2024年2月25日，星期天弥漫性轴索损伤第82页,共101页，2024年2月25日，星期天车祸伤后昏迷2小时第83页,共101页，2024年2月25日，星期天第84页,共101页，2024年2月25日，星期天男性，2岁。高处坠落伤后持续性昏迷36小时。头颅CT平扫未见明显异常。诊断：非出血性弥漫性轴索损伤第85页,共101页，2024年2月25日，星期天86男，13岁，车祸伤后1天入院，浅昏迷5天弥漫性轴索损伤（SWI显示准确）第86页,共101页，2024年2月25日，星期天87男32岁车祸伤后即昏迷7天,右侧瞳孔对光反射消失第87页,共101页，2024年2月25日，星期天88

女，20岁车祸伤后意识模糊10hGCS14分第88页,共101页，2024年2月25日，星期天弥漫性轴索损伤【影像学首选】1.SWI首选，GRE次之。2.首次检查阴性，可随访检查。第89页,共101页，2024年2月25日，星期天

弥漫性轴索损伤【鉴别诊断】1.多灶性非出血性病变(1)老年脑：无外伤，多发腔隙性梗死，脑白质稀疏。(2)脱髓鞘性病变：卵圆形，可强化，位于脑室旁。第90页,共101页，2024年2月25日，星期天2.多灶性出血性病变(1)淀粉样变：老年人，进行性痴呆。(2)高血压性微出血：长期慢性高血压。(3)海绵状血管瘤：不同时期的出血(T1混杂)。(4)出血性转移瘤：病变可强化。第91页,共101页，2024年2月25日，星期天

弥漫性轴索损伤【病理】1.灰白质的运动速度不一致，引起的轴突剪切损伤。2.加速、减速、旋转、成角力量。3.细胞肿胀、细胞毒性水肿。4.80%为非出血性。第92页,共101页，2024年2月25日，星期天弥漫性轴索损伤【分期】Ⅰ期累及额颞叶灰白质Ⅱ期累及胼胝体；Ⅲ期累及脑干及深部灰质。第93页,共101页，2024年2月25日，星期天弥漫性轴索损伤【临床表现及