医保基金风险分担协议

PAGEPAGE11医保基金风险分担协议甲方（医疗机构）:______________________乙方（医保机构）:______________________鉴于甲方为医保定点医疗机构，乙方为负责医保基金管理的机构，为明确双方在医保基金使用过程中的风险分担，确保医保基金的合理使用和风险控制，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：第一条定义1.1医保基金：指甲方在为参保人员提供医疗服务过程中，按照国家及地方医保政策规定，从乙方处获取的资金。1.2风险分担：指甲乙双方在医保基金使用过程中，对超出正常医疗服务范围的费用进行合理分担的行为。第二条风险分担范围2.1甲方在为参保人员提供医疗服务过程中，如发生以下情形，甲乙双方应按照本协议约定的比例分担：（1）因甲方原因导致参保人员医疗费用超出医保基金支付范围的；（2）甲方在提供服务过程中存在违法违规行为的；（3）其他应当由甲乙双方分担的风险。第三条风险分担比例3.1对于第二条所述风险分担情形，甲乙双方按照以下比例分担：（1）因甲方原因导致参保人员医疗费用超出医保基金支付范围的，甲方承担70%，乙方承担30%；（2）甲方在提供服务过程中存在违法违规行为的，甲方承担100%；（3）其他应当由甲乙双方分担的风险，根据具体情形协商确定。第四条风险控制措施4.1甲方应建立健全内部管理制度，加强医疗服务质量管理，确保医疗服务安全、有效、经济；4.2甲方应定期对医保基金使用情况进行自查，发现问题及时整改，并向乙方报告；4.3乙方应加强对甲方的监督检查，对甲方医疗服务质量、费用控制等方面进行评估，并提出改进意见；4.4双方应共同开展医保政策宣传和培训，提高医疗服务质量和风险防控意识。第五条违约责任5.1甲乙双方应严格遵守本协议约定，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。5.2甲方在提供服务过程中存在违法违规行为的，乙方有权要求甲方承担相应法律责任，并终止本协议。第六条协议的变更和解除6.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。6.2在协议有效期内，如一方提出变更协议，应提前____个月书面通知对方，经双方协商一致后签订补充协议。6.3在协议有效期内，如一方发生重大事项影响协议履行，另一方有权要求解除协议。第七条争议解决7.1对于本协议的解释和履行过程中产生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他约定8.1本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（医疗机构）:______________________乙方（医保机构）:______________________签订日期：____________________________注：本协议仅供参考，具体内容请根据实际情况和需求进行调整。2024带目录带附件详细版-医保基金风险分担协议目录1.定义与术语2.风险分担的范围与原则3.风险分担的具体措施4.费用结算与支付5.信息管理与报告6.违约责任与争议解决7.协议的生效、变更与终止8.附件甲方（医疗机构）:______________________乙方（医保机构）:______________________鉴于甲方为医保定点医疗机构，乙方为负责医保基金管理的机构，为明确双方在医保基金使用过程中的风险分担，确保医保基金的合理使用和风险控制，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：1.定义与术语1.1医保基金：指甲方在为参保人员提供医疗服务过程中，按照国家及地方医保政策规定，从乙方处获取的资金。1.2风险分担：指甲乙双方在医保基金使用过程中，对超出正常医疗服务范围的费用进行合理分担的行为。1.3正常医疗服务范围：指根据国家及地方医保政策规定，参保人员在甲方接受医疗服务的合理范围。2.风险分担的范围与原则2.1甲方在为参保人员提供医疗服务过程中，如发生以下情形，甲乙双方应按照本协议约定的比例分担：（1）因甲方原因导致参保人员医疗费用超出医保基金支付范围的；（2）甲方在提供服务过程中存在违法违规行为的；（3）其他应当由甲乙双方分担的风险。2.2风险分担的原则：公平、合理、风险共担。3.风险分担的具体措施3.1甲方应建立健全内部管理制度，加强医疗服务质量管理，确保医疗服务安全、有效、经济；3.2甲方应定期对医保基金使用情况进行自查，发现问题及时整改，并向乙方报告；3.3乙方应加强对甲方的监督检查，对甲方医疗服务质量、费用控制等方面进行评估，并提出改进意见；3.4双方应共同开展医保政策宣传和培训，提高医疗服务质量和风险防控意识。4.费用结算与支付4.1甲方应按照国家及地方医保政策规定，合理使用医保基金，确保医疗服务的质量和效率；4.2甲方应按照本协议约定的比例，对超出正常医疗服务范围的费用进行分担；4.3乙方应按照本协议约定的比例，对超出正常医疗服务范围的费用进行分担；4.4乙方应按照国家及地方医保政策规定，及时支付甲方合理使用的医保基金。5.信息管理与报告5.1甲方应建立健全信息管理制度，确保医保基金使用信息的真实性、准确性和完整性；5.2甲方应按照乙方的要求，及时提供医保基金使用相关信息；5.3乙方应对甲方提供的医保基金使用信息进行审核，并对甲方进行评估和监督。6.违约责任与争议解决6.1甲乙双方应严格遵守本协议约定，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。6.2甲方在提供服务过程中存在违法违规行为的，乙方有权要求甲方承担相应法律责任，并终止本协议。6.3对于本协议的解释和履行过程中产生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。7.协议的生效、变更与终止7.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。7.2在协议有效期内，如一方提出变更协议，应提前____个月书面通知对方，经双方协商一致后签订补充协议。7.3在协议有效期内，如一方发生重大事项影响协议履行，另一方有权要求解除协议。8.附件（1）医保基金使用情况报告模板（2）医保基金风险分担计算方法（3）医保基金使用情况审核标准甲方（医疗机构）:______________________乙方（医保机构）:______________________签订日期：____________________________注：本协议仅供参考，具体内容请根据实际情况和需求进行调整。附件列表：1.医保基金使用情况报告模板2.医保基金风险分担计算方法3.医保基金使用情况审核标准违约行为罗列及认定：1.甲方未建立健全内部管理制度，导致医保基金使用出现问题的；2.甲方未按规定对医保基金使用情况进行自查及整改的；3.甲方在提供服务过程中存在违法违规行为的；4.乙方未按规定及时支付甲方合理使用的医保基金的；5.乙方未对甲方提供的医保基金使用信息进行审核，或审核不严的。法律名词及解释：1.医保基金：指甲方在为参保人员提供医疗服务过程中，按照国家及地方医保政策规定，从乙方处获取的资金。2.风险分担：指甲乙双方在医保基金使用过程中，对超出正常医疗服务范围的费用进行合理分担的行为。3.正常医疗服务范围：指根据国家及地方医保政策规定，参保人员在甲方接受医疗服务的合理范围。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.甲方医保基金使用不合理：甲方应加强内部管理，确保医保基金合理使用，避免违规行为。2.乙方支付医保基金不及时：乙方应按照协议约定及时支付甲方合理使用的医保基金。3.信息管理与报告问题：甲乙双方应加强信息管理，确保医保基金使用信息的真实性、准确性和完整性。4.违约责任的认定与追究：甲乙双方应明确违约行为的认定标准，并在违约发生时及时采取措施追究责任。解决方法：1.针对医保基金使用不合理问题，甲方应加强内部培训，提高医疗服务质量和风险防控意识。2.针对乙方支付医保基金不及时问题，甲乙双方应加强沟通，确保支付流程的顺畅。3.针信息管理与报告问题，甲乙双方应建立健全信息管理制度，确保医保基金使用