骨与关节化脓性感染病人的护理

骨与关节化脓性感染第2页,共73页，2024年2月25日，星期天第一节化脓性骨髓炎第3页,共73页，2024年2月25日，星期天

化脓性骨髓炎是化脓性细菌感染，引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症【定义】第4页,共73页，2024年2月25日，星期天︻感染途径︼血源性感染血源性骨髓炎创伤性感染创伤后骨髓炎蔓延性感染外来性骨髓炎第5页,共73页，2024年2月25日，星期天第6页,共73页，2024年2月25日，星期天第7页,共73页，2024年2月25日，星期天一、急性血源性骨髓炎第8页,共73页，2024年2月25日，星期天【病因】第9页,共73页，2024年2月25日，星期天（一）常见致病菌

金黄色葡萄球菌最常见，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎双球菌等第10页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）发生因素

1、骨髓炎的发生：细菌毒力大小是外在因素，全身状况或局部骨骼抵抗力是内在因毒而急性血源性骨髓炎源于败血症第11页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）发生因素

2、当原发病灶处理不当或机体抵抗力明显下降时，细菌形成的菌栓进入骨骼滋养动脉受阻于长骨的干骺端，停滞、繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚集成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。第12页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）发生因素

3、多发生于儿童长骨的干骺端：因儿童处于生长发育阶段，其长骨干骺端血液循环丰富，终末小动脉与毛细血管弯曲成为血管襻，血流缓慢，细菌易于繁殖第13页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）发生因素

4、诱因：有外伤史，扭伤和挫伤等所致的局部组织损伤，抵抗力下降第14页,共73页，2024年2月25日，星期天【病理】第15页,共73页，2024年2月25日，星期天（一）病理特点

骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主

第16页,共73页，2024年2月25日，星期天

（一）病理特点

大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高第17页,共73页，2024年2月25日，星期天

（二）一般脓肿蔓延途径

1、压力增高时，脓液向骨髓腔扩散，使骨髓腔受累；进一步增高，沿哈佛氏管侵入骨膜下形成骨膜下脓肿

2、脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿

3、突破骨膜流入软组织，成为软组织脓肿，穿破皮肤，排出体外，成为窦道

4、穿入关节，形成化脓性关节炎注意：儿童与成人，膝与髋第18页,共73页，2024年2月25日，星期天（三）骨的血供和营养

1、骨密质外层1/3的血供来自骨膜，由骨膜下小血管网供给。内层2/3的血供由骨髓腔滋养血管供给

2、脓肿进入骨膜下及髓腔后，骨膜下血管和滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓时，该部骨质失去血液供应，造成骨坏死。严重时可发生整个骨干坏死第19页,共73页，2024年2月25日，星期天（三）骨的血供和营养

3、在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”，可代替病骨起支持作用。

4、因包壳为骨性，形成骨性死腔。小片死骨可以被吸收或通过包壳上小孔经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，使窦道经久不愈合，疾病进入至慢性阶段第20页,共73页，2024年2月25日，星期天（四）急性骨髓炎的转归

1、痊愈

2、危及生命

3、转为慢性骨髓炎第21页,共73页，2024年2月25日，星期天【临床表现】第22页,共73页，2024年2月25日，星期天年龄：3--15岁的儿童和少年性别：男多于女部位：胫骨和股骨（约占60%），其次为肱骨、桡骨及髂骨第23页,共73页，2024年2月25日，星期天（一）全身症状

起病急骤，开始即有明显的全身中毒症状，寒战、高热，可达39度以上，对患儿有烦躁不安、呕吐，严重者可有谵妄、昏迷，感染性休克。

第24页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）局部症状

1、早期：［剧痛拒动］局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，肌肉保护性痉挛，惧怕移动患肢。患部皮温增高，有深压痛，但无明显肿胀。

2、数日后：局部红、肿、热、压痛明显，为形成骨膜下脓肿的表现。脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿后，疼痛缓解，但软组织受累的症状更加明显。反应性关节积液。第25页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）局部症状

3、病理性骨折

4、急性骨髓炎的自然病程可维持3--4周，脓肿穿破后疼痛缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段第26页,共73页，2024年2月25日，星期天【临床检查】第27页,共73页，2024年2月25日，星期天

1、白细胞计数增高：WBC在1万以上，N占90%以上。

2、血细菌培养：血培养有化脓性细菌，但并非每次都是阳性，特别是已用过抗生素者阳性率更低，在寒战、高热期或初诊时2h/1次抽血培养，共三次，可以提高阳性率，所获致病菌均作药敏试验，调整抗生素。第28页,共73页，2024年2月25日，星期天

3、局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊，任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感性试验。

注意：不要一次穿入骨，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内第29页,共73页，2024年2月25日，星期天

4、X线检查

（1）2周内：无异常发现，X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏（2）2周后：髓腔内形成脓肿，但

X线检查难以显示出直径小于1cm的脓肿松质骨：微小的斑片状骨质破坏区皮质骨：其内、外层均出现不规则的虫蛀样骨破坏，软组织肿胀阴影第30页,共73页，2024年2月25日，星期天4、X线检查

（3）骨破坏的结果：死骨形成，密度增高阴影，无骨小梁结构。死骨可大可小，小死骨与周围骨组织完全游离，大死骨可为整段骨坏死。少数病例有病理性骨折。第31页,共73页，2024年2月25日，星期天

5、CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示

6、同位素骨扫描：只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只能具有间接帮助诊断的价值第32页,共73页，2024年2月25日，星期天【诊断】第33页,共73页，2024年2月25日，星期天应解决两个问题疾病诊断与病因诊断不能以X线检查结果作为诊断依据第34页,共73页，2024年2月25日，星期天1、疾病诊断明确是急性骨髓炎，还是其它感染

①起病急骤、高热与毒血症表现②骨干骺端疼剧痛烈拒动③明显压痛区④WBC和N增高第35页,共73页，2024年2月25日，星期天2、病因诊断

找出病因诊断，为有效、及时治疗打基础

局部分层穿刺具有诊断价值第36页,共73页，2024年2月25日，星期天早期诊断依据起病急骤，中毒症状明显干骺端持续剧痛，有深压痛白细胞计数升高，以中性粒细胞为主分层穿刺第37页,共73页，2024年2月25日，星期天【鉴别诊断】第38页,共73页，2024年2月25日，星期天1、蜂窝织炎和深部脓肿

①全身症状②部位③体征④压痛部位第39页,共73页，2024年2月25日，星期天2、风湿病和化脓性关节炎不难鉴别，均为关节病。肿胀、压痛在关节，关节活动度几乎完全消失。行血沉、抗O、关节穿刺可明确诊断。

第40页,共73页，2024年2月25日，星期天3、恶性骨肿瘤

特别是尤文肉瘤，常伴有发热和“葱皮样”骨膜下新骨形成等现象。鉴别要点：常发生于骨干，全身症状不如急性骨髓炎严重，早期不妨碍邻近关节活动，夜间痛，表面可有怒张的血管，可摸到肿块。局部穿刺吸取活组织检查，可以确定诊断第41页,共73页，2024年2月25日，星期天【治疗】第42页,共73页，2024年2月25日，星期天（一）药物治疗

对疑有骨髓炎的病例应立即开始大剂量、联合、有效抗生素应用，5天内使用往往可以控制炎症，5天后使用或细菌对所用抗菌素不敏感时，都会影响疗效。选用的抗菌素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗菌素。待检出致病菌后再予以调整。体温正常后2周停药第43页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）手术治疗目的引流脓液，减少毒血症症状阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎方式钻孔引流术开窗减压术闭式灌洗引流术第44页,共73页，2024年2月25日，星期天

手术治疗宜早，最好在抗菌素治疗后48--72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时。延迟手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。宁失之于过早，而不失之于过晚第45页,共73页，2024年2月25日，星期天（三）全身治疗

1、加强全身支持疗法2、降温、补液、纠正全身中毒症状3、少量多次输血，以增强病人的抵抗力4、饮食上加强营养第46页,共73页，2024年2月25日，星期天（四）局部辅助治疗

方法：肢体可作牵引或石膏托固定，抬高患肢并保持功能位作用：1止痛

2防止关节挛缩畸形

3防止病理性骨折第47页,共73页，2024年2月25日，星期天二、慢性血源性骨髓炎第48页,共73页，2024年2月25日，星期天急性骨髓炎转入慢性阶段的原因1、急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎2、系低毒性细菌感染，或患者的抵抗力较强，发病时即为亚急性或慢性，并无明显急性期表现3、外伤第49页,共73页，2024年2月25日，星期天【病理】第50页,共73页，2024年2月25日，星期天1、从急性骨髓炎到慢性骨髓炎是个逐渐发展变化的过程，不能机械地按时间划分2、坏死的松质骨逐渐被吸收掉，并为新骨所替代3、坏死的密质骨其交界部分先行吸收，最终脱落成为死骨第51页,共73页，2024年2月25日，星期天4、为了使感染局限化，周围的骨骼逐渐致密、硬化，外周骨膜形成新骨而成为包壳5、死骨排净后，窦道口闭合6、软组织形成瘢痕，表面皮肤菲薄易破损，窦道经久不愈，表皮内陷深入窦道，长期刺激皮肤恶变成鳞状上皮癌第52页,共73页，2024年2月25日，星期天细菌学以金黄色葡萄球菌感染为主，但绝大部分病例为多种细菌混合感染。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。第53页,共73页，2024年2月25日，星期天【临床表现】第54页,共73页，2024年2月25日，星期天1、急性发作阶段

表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热、及压痛。体温可升高1—2度。已闭塞的窦道开放，排出脓液，掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。根据体质和身体抵抗力决定发作次数第55页,共73页，2024年2月25日，星期天2、病变静止阶段可无症状，皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈和溃疡。窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液，长期不愈合第56页,共73页，2024年2月25日，星期天3、长期多次发作骨骼扭曲畸形、增粗，因肌挛缩邻近关节畸形，皮肤色素沉着，窦道口皮肤反复受脓液刺激会癌变。儿童因骨骺破坏影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形，偶可病理性骨折。第57页,共73页，2024年2月25日，星期天4、X线片变化骨膜：掀起有新生骨形成，骨膜反应为层状，部分呈三角状，如骨肿瘤骨质：增生、增厚、硬化髓腔：不规则，有大小不等的死骨死骨：致密，周围可见透亮带，是肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致第58页,共73页，2024年2月25日，星期天【诊断】第59页,共73页，2024年2月25日，星期天1、病史：根据病史和临床表现，诊断不难，特别是有窦道及经窦道排出过死骨，诊断更易2、体征：局部增粗，变形，皮肤色素沉着，常有窦道、流脓3、X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位第60页,共73页，2024年2月25日，星期天【治疗】第61页,共73页，2024年2月25日，星期天

（一）治疗原则清除病灶摘除死骨，清除炎性肉芽组织消灭死腔改善局部血液循环，为愈合创造条件第62页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）手术指征

有死骨形成有死腔及窦道流脓有新骨形成包壳，能支持肢体者第63页,共73页，2024年2月25日，星期天（三）手术禁忌

1、急性发作时，以抗菌素治疗为主2、包壳未充分形成不能支持肢体者，过早取掉大块死骨会造成骨缺损，发生病理性骨折3、近来已有在感染下植骨成功的报告，视为相对性禁忌症第64页,共73页，2024年2月25日，