机械通气的临床应用课件

呼吸机(1)1

机械通气的临床应用呼吸机(1)1一、机械通气的生理目的改善或维持动脉氧合－PaO2＞60mmHg;SpO2＞90%支持肺泡通气－PaCO2维持在正常范围维持或增加肺容积－肺不张、ARDS、肺部感染、肺水肿等降低呼吸功－正常时占1～3％，呼吸困难时占20～50％呼吸机(1)1二、机械通气临床应用临床目的急、慢性呼吸衰竭引起的低氧血症和呼吸性酸中毒以及并发的呼吸窘迫症状；防止和改善肺不张；防止和改善呼吸肌疲劳；保证镇静剂和或肌松剂安全性应用；减少全身或心肌氧耗；降低颅内压；稳定胸壁；呼吸机(1)1三、机械通气的生理适应症1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量（VT/VD)>60%者4.肺活量<10～15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。呼吸机(1)16.PaO2<正常值1/3；或P(A-a)O2>50mmHg

(FiO2=0.21,吸空气)者。P(A-a)O2>

300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。7.肺内分流（QS/QT）>15%者8.最大吸气压力<25cmH2O者呼吸机(1)1四、机械通气的相对禁忌症

张力性气胸末引流者；

严重循环衰竭者；

巨大肺大疱者；

大咯血引起窒息者；呼吸机(1)1五、机械通气实施中遵循的原则个体化原则氧输送原则肺保护原则动态监测原则MODS防治原则呼吸机(1)1六、机械通气的有效判断有效的机械通气支持或通气治疗是在通气过程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的:能维持动脉血气/血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常,PaO2达到基本期望值如至少>50-60mmHg)无气压伤、容积伤或肺泡伤.患者呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、肌松弛剂的应用.患者呼吸肌得到适当的休息和康复.呼吸机(1)1七、机械通气模式二大种类及用途容量预制型通气模式压力预制型通气模式呼吸机(1)1压力预制通气和容量预制通气比较优点缺点压力预制通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的潮气量，人机协调性好容量预制通气能保证恒定的潮气量易发生气压伤和VALI、人机协调性差呼吸机(1)1呼吸机(1)1九、常用的呼吸模式容量控制/辅助通气（A/C)：病人的每次呼吸均被呼吸机支持，病人呼吸频率可以大于呼吸机设置；

吸气向呼气切换为时间或容量切换；优点：既可以控制呼吸（安全性），又可以使二者同步，支持每次呼吸；缺点：流速和触发灵敏度设置不当，可使呼吸做功增加；清醒等非镇静病人易不耐受；可发生过度通气和呼吸性碱中毒；当有压力限制时，如气道阻力过高、自主呼吸较强或人机拮抗；呼吸机(1)1呼吸机(1)1呼吸机(1)1呼吸机(1)1同步间歇指令通气(SIMV)呼吸机强制指令通气与患者自主呼吸相结合的模式；强制通气与A/C一致；在触发窗内吸气触发，按预设的参数予以患者通气，如触发窗内无触发，触发窗后强制通气；呼吸机(1)1呼吸机(1)1触发窗位于呼吸周期的起始段强制通气期,在触发窗期间内自主呼吸达到触发阈,呼吸机即同步输送一次指令(强制)通气(即设置的潮气量或吸气峰压),若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在自主呼吸期结束时(即一个呼吸周期结束)呼吸机自动给一次指令通气.此后在自主呼吸期的剩余时间内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS(需预设).图中笫二、五个方框说明触发窗期巳消逝,呼吸机给于一次强制通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈,呼吸机给予一次同步指令通气.呼吸机(1)1持续正压气道通气CPAP）于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压适用于自主呼吸的病人作用与PEEP相似呼吸机(1)1A处曲线在基线处向下折返代表吸气,而B处曲线向上折返代表呼气,此即是自主呼吸,若基线压力大于0的自主呼吸称之为CPAP.

呼吸机(1)1呼吸机(1)1压力支持通气（PSV）在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机呼吸机(1)1压力控制通气（PCV）为控制通气，压力为控制的参数气体分布均匀，氧和和通气良好需监测潮气量呼吸机(1)1吸气开始时有向下折返波以后压力上升,第一个为PCV-AMV,第二个为自主呼吸+PSV,PS一般无平台样波形出现(除非呼吸频率较慢且压力上升较快),注意压力支持通气是必需在患者自主呼吸基础上才可有压力支持,而自主呼吸的吸气时间并非恒定不变,因此根据吸气时间和肺部情况同时需调节压力上升时间和呼气灵敏度.呼吸机(1)1

PSV只能在自主呼吸基础上才能启动,须预置吸气触发灵敏度和压力支持水平,尚须调节压力上升时间和呼气灵敏度(以便与自主呼吸匹配),减少患者呼吸作功.

在流速曲线上PCV为时间切換而PSV为流速切换而在压力波形上无差别呼吸机(1)1双水平正压通气（BiPAP）新型的万能通气模式病人可在高低两个CPAP上自主呼吸适用于急性限制性肺部疾病的患者呼吸机(1)1

BIPAP属于PCV所衍生的模式,即在两个不同压力水平上患者进行自主呼吸高压(Phigh)相当于PCV中的平台压,低压(Plow)相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti),Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te),呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.下图左侧起始是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸.隨后的高压或低压水平上均有自主呼吸+压力支持.PH和PL的PS最大值不大于Phigh+2cmH2O.呼吸机(1)1十、常用的呼吸参数潮气量:成人的潮气量一般为5～15ml/kg，常设定8～12ml/kg，然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（6～8ml/kg）以要求平台压<30cmH20。呼吸机(1)1呼吸频率：成人

12-20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，如ARDS和肺间质纤维化者，可设定≥20次/分。

过快－呼气不完全－产生内源性PEEP;呼吸机(1)1吸气流速（Flow）：容量预制型通气时，成人一般为30-100L/min。－如病人无自主呼吸或很弱时，可予以低于40L/min；

－如自主呼吸较好，可设置在40L/min以上；

－对于ARDS和肺间质纤维化，可调至更高，如ARDS需调至60～72L/min；

－根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。呼吸机(1)1流速波形常见的有：减速气流、加速气流、方波气流和正弦气流。流速波形的选择只适用于容量预制型通气模式，而压力预制型通气模式均提供减速波形。容量预制型通气模式一般选择正弦波。呼吸机(1)1

吸呼比（I：E）：自主呼吸辅助通气时，为保持人机协调性，一般吸气时间设为0.8～1.2秒，I：E通常为1：1.5-2；COPD者可调至1：3-5，ARDS反比通气则为1-4：1。

—需控制通气的患者，一般氧合较差，提高吸呼比，可以提高平均气道压，改善氧合；吸气暂停时间：（Pausetime）：

一般为0—0.6秒，不超过1秒。呼吸机(1)1吸入氧浓度（FiO2）

--如无低氧血症，可从从0.3～0.4开始--如有低氧血症,可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。--长时间吸氧不超过0.5-0.6，否则会发生氧中毒。

高浓度吸氧可能会导致氧中毒和去氮性肺不张氧中毒与吸入氧分压有关，而与氧浓度无关关于氧中毒的研究，动物实验较多，发现中毒时间因动物种类不同而异，目前没有这方面的临床研究目前还不清楚肺损伤对氧中毒的影响呼吸机(1)1

触发灵敏度的调节压力触发:通常为1-3cmH2O流量触发:为3-6L/min-具体应根据病人自主吸气力量大小调整。-流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。-灵敏度太高，可导致自动切换。-灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。呼吸机(1)1呼气末正压（

PEEP）的调节

PEEP临床应用的目的：

－增加肺容积、提高平均气道内压、改善氧合；

－拮抗内源性PEEPi, 从而抵消PEEPi引起的做功负荷；－防止肺不张；如改善氧合，当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O；间隔时间不能太短，一般为0.5～1小时以上。临床常用的PEEP值为3～15cmH2O。拮抗内源性PEEPi，常用3～8cmH2O；或根据监测调节；防止肺不张，常用3～5cmH2O；呼吸机(1)1最佳PEEP或最适合PEEP？最佳PEEP：当运用此水平压力时，会达到组织氧合和发生的不良反应之间的最佳平衡最适合PEEP：能达到对患者治疗的预定目标，而不是一些理论上的理想数值的最小值呼吸机(1)1ARDSnet保护性肺通气策略

FiO2(SpO2﹥88％)

PEEP0.3.0.4

0.4.0.5

0.5.0.60.70.80.91.0581010.12.141414.16.1818.20.22呼吸机(1)1VCV时静态P-V曲线环,以便设置最佳PEEP方法:a)使用镇静剂+肌松剂,b)频率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮气量为0.8-1.0升/次.发现a点(即笫一拐点LIP)似呈平坦状,即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性PEEP(PEEPi),在a点处压力再加上2~4cmH2O为最佳PEEP值.然后观察b点(即笫二拐点UIP),在此点-压力再增加但潮气量增加甚少,即为肺过度扩张点,可能会导致气压伤或高容积伤

呼吸机(1)1压力支持（PSV)水平调节大于20cmH2o，以呼吸机辅助通气为主；小于20cmH2o，以病人自主呼吸为主；以自主潮气量达到需要潮气量为适合PSV水平（自主通气量与PSV水平有关）；在以PSV模式的脱机过程中，如PSV水平降至6～8cmH2o，存在临床脱机标准下，可能脱机成功；呼吸机(1)1十一、机械通气时应注意的事项呼吸机的设置必须与病情相符合；机械通气可以引起较多并发症或不良反应，需适当处理；不应当把正常生理参数作为通气目标；避免平台压>30cmH2o，以免肺泡跨壁压过高，导致气压伤；注意PEEPi的存在，防止动态肺过度充气；改善低氧血症是机械通气的首要目的之一，但根本目的在于保证全身氧供，改善组织缺氧；呼吸机(1)1十二、机械通气前准备和步骤明确患者有无机械通气指征；如有指征，明确有无相对禁忌症及相应的处理；根据病情，选用适当的呼吸模式；明确潮气量或分钟通气量（容量预制型通气模式）或吸气压力（压力预制型通气模式）；设置呼吸频率和吸呼比或吸气流速；确定是否需要设置PEEP以及PEEP水平；调节触发灵敏度水平；呼吸机(1)1根据患者是否存在低氧血症，予以设置相应FiO2;设定气道压峰压高低报警限值。高低设置在正常气道峰压的上下5～10cmH2o左右；分钟通气量的报警范围设置在预设水平15％范围内；湿化器加水、打开，温度设置在34～36；呼吸机连接模拟肺，检查呼吸机是否工作正常、管路是否漏气；连接病人，观察监测参数，并随时调节呼吸机参数或模式；呼吸机(1)1十三、机械通气的监测及并发症

气道高压气道高压报警气道阻力升高：呼吸机相关因素；人工气道因素；患者气道因素；肺和胸廓顺应性下降：心源性肺水肿、ARDS、肺不张、过度通气等胸腔内压迫：气胸、胸腔积液、腹胀、肠梗阻、大量腹水呼吸机(1)1气胸的原因气压伤肺大疱破裂创伤或创伤性操作呼吸机(1)1呼吸机相关性肺损伤

高浓度吸氧肺泡过度扩展引起的气压伤低潮气量通气引起的肺泡反复开放和闭合所产生的剪切伤，以及因此而带来的炎症反应肺泡过度扩展可产生炎症反应后二种又被称为生物学损伤呼吸机(1)1呼吸机相关性肺损伤的临床表现气压伤—肺间质气肿、气胸、皮下气肿、心包积气等。肺水肿－指机械通气引起的非心源性肺水肿或使原肺水肿加重（难以与原发性肺水肿鉴别），肺泡扩张－Cap和肺泡上皮细胞受损。系统性气体栓塞－不明原因的MODS,诊断困难。呼吸机(1)1肺不张的原因气量不足气管插管过深－单肺通气气道分泌物储留肺部感染吸入纯氧时间过长－去氮性肺不张气胸或胸腔积液呼吸机(1)1通气不足的原因呼吸机本身故障或管路漏气人工气道的气囊漏气或管道连接不严密部分支持通气的设置未能根据病情调节过低严重的人机拮抗呼吸机(1)1人机拮抗人机拮抗－患者呼吸与呼吸机不同步人机拮抗的主要原因呼吸机相关因素－呼吸机故障；呼吸机设置不当；呼吸机管路连接错误或管路积水或漏气等人工气道因素－气管插管过深、单肺通气；气囊漏气；分泌物堵塞；导管滑脱病人因素－气道阻力增加；肺不张、肺水肿；PEEPi;气胸；体位改变；镇静镇痛不足；代谢增加呼吸机(1)1ARDS的机械通气－无创通气RCT研究提示，NIV在短时间内能改善氧合，但不能降低气管插管率和预后；如过度应用可能会导致抢救时机；神志清楚、血流动力学稳定，并能严密监测和随时插管，可尝试NIV;估计病情短时间能改善者（如全身感染引起，48～72h内）合并免疫抑制者，NIV可降低VAP的发生；呼吸机(1)1ARDS的有创通气为防止呼吸机相关性肺损伤－限制气道平台压(<30cmH2o)：小潮气量或压力预置性通气；促进塌陷的肺泡复张－肺复张策略：控制性肺膨胀、PEEP递增法、压力控制法等；控制性肺膨胀：恒压通气，吸气压力40～45cmH2o，时间30～50s；PEEP递增法：限制PIP40～45cmH2o的前提下，逐步升高PEEP，每次5cmH2o，直到PEEP达30～40cmH2o，然后逐步下调PEEP，每次调节维持30～60S;压力控制法：压力控制，先将PEEP增至20cmH2o，然后将压力控制水平增加至40～45cmH2o，维持30~60S；呼吸机(1)1肺复张的评价：胸部CT与动脉氧合（吸入氧100％,氧分压>350~400mmHg,或反复复张后氧合指数变化<5％，认为达到充分的肺复张）防止复张的肺泡重新塌陷－呼气末正压的应用

1.防止肺泡塌陷的最低水平;2根据SaO2调节，维持SaO2>88%;

3根据静态P-V曲线低位折点，低折点上2cmH2O；

4荟萃分析：>12cmH2O,尤其大于16cmH2O，生存率明显改善；呼吸机(1)1

机械通气时镇静镇痛处理

危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗。定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。

吗啡芬太尼负荷量5~15mg50~150ug

持续量1~6mg/h30~100ug/h

起效10~20min1~2min

持续4h1h呼吸机(1