医疗质量管理核心制度1课件

医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度1前言

医院管理的核心是医疗质量和医疗安全，因此，医疗质量和医疗安全是医院工作永恒的主题。医疗质量管理必须以规章制度为准则，医疗质量管理核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结。明确岗位职责范围，使工作程序和工作方法规范化是其主要内容，解决了怎样做医生以及医生每天都该做些什么的问题。医疗质量管理核心制度1一、首诊负责制度

1．门急诊实行首院、首科、首诊负责制度。病人在医院门急诊挂号(不管是否接受过预诊台分诊)，到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。

2．首诊医师在接诊后发现病人所诉病症与本科无关或需他科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到病室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观察室，由急诊科负责组织会诊。

医疗质量管理核心制度1一、首诊负责制度

3．首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。

4．首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医务处或总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时向病人讲清转院原因，注意途中安全。

5．临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推接病人、违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。

医疗质量管理核心制度1一、首诊负责制度

1．必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历2．对诊断明确的患者应当积极的进行治疗、提出处置意见；对诊断不明确的患者应当在对症治疗的同时及时请上级医师或者有关科室医师会诊3．病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送4．病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医务处或总值班，与所转医院联系安排后再予转院5．临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推接病人、违反院规处理首诊医师的基本职责：医疗质量管理核心制度1二、三级医师查房制度三级医师：主任（副主任）医师主治医师住院医师医疗质量管理核心制度1二、三级医师查房制度1．科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1—2次，查房一般在上午进行。住院医师对所管的病人每日至少查房二次。

2．危重病人查房住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病人。

医疗质量管理核心制度1二、三级医师查房制度查房准备查房时住院医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题准备好病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示3．查房准备

医疗质量管理核心制度1二、三级医师查房制度要解决疑难病例及问题审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、医疗、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作科主任、主任医师查房

4．查房内容

医疗质量管理核心制度1二、三级医师查房制度对所管患者进行系统查房尤其是对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论听取住院医师和护士的意见倾听患者的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题主治医师查房医疗质量管理核心制度1二、三级医师查房制度重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人，同时巡视一般病人检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查当天医嘱执行情况检查病人饮食情况主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

住院医师查房医疗质量管理核心制度1二、三级医师查房制度

院领导以及各科负责人应有计划地定期参加各科的查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

。

医疗质量管理核心制度1三、疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例(确诊困难或疗效不佳病例)，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案1．入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。2．对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务处组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

医疗质量管理核心制度1三、疑难病例讨论制度负责床位的进修、住院医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程最后讨论主持者归纳总结主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点与会者充分讨论主任（副）医师主持讨论的程序：医疗质量管理核心制度1四、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般应在2天内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的病种，可到专科检查。

急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或副主任、主任医师前往会诊。科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

医疗质量管理核心制度1五、危重病人抢救制度各临床科室、放射影像科、功能科、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。危重病人的抢救工作应由主治医师(或二值班)组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

医疗质量管理核心制度1五、危重病人抢救制度医护人员要密切合作，口头医嘱护士必须复述一遍，无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。抢救物品使用后应及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。对新人院或病情突变的危重病人，应及时通知主诊医师，必要时向科主任及医务处报告，并填写《病危通知单》。

管床(或值班)医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势，已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。

医疗质量管理核心制度1五、危重病人抢救制度病区应建立《病危告知本》，详细记录病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、病危通知时间、病危通知医师和家属签名；同时医师开具《病危通知单》，《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出l《=病危通知单》次日报医务处，医务处做好记录，对特殊的病危病人及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。

病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。管床(或值班)医师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

医疗质量管理核心制度1五、危重病人抢救制度科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医务处。凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务处、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。有行为能力者需有本人签名，医务处、总值班或院领导同意后进行。

医疗质量管理核心制度1六、手术分级管理及审批制度1.四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术3.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术4.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术

手术分类：医疗质量管理核心制度1六、手术分级管理及审批制度四级三级二级一级科研类主任医师主治医师手术审批权限住院医师副主任医师手术分类低高手术范围科主任审批科主任审批科主任审批主治医师审批卫生厅、国家有关部门审批正常手术审批：医疗质量管理核心制度1六、手术分级管理及审批制度凡属下列之一的可视作特殊手术：

(1)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

(2)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

(3)各种原因导致毁容或致残的。

(4)可能引起司法纠纷的。

(5)同一病人24小时内需再次手术的。

(6)高风险手术。

(7)外院医师来院参加手术者。异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。

(8)大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师在异单位、异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病人生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

特殊手术审批：医疗质量管理核心制度1七、术前病例讨论制度

四级手术、疑难危重病例手术、特殊手术、新开展的手术以及70岁以上高龄患者手术；三级手术

制订出手术及围手术期诊疗方案、术后观察事项以及护理要求等

由科主任主持，手术医师、麻醉医师以及本专科医护人员参加

讨论情况详细记录，并纳入病历须进行术前病例讨论讨论内容参与人员记录医疗质量管理核心制度1八、死亡病例讨论制度死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应及时讨论

尸检病例，待病理报告发出后进行，但不迟于二周

科主任主持，医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。讨论情况要求详细记录，并纳入病历。

医疗质量管理核心制度1八、死亡病例讨论制度讨论内容：(1)死亡原因(2)

死亡诊断是否正确(3)抢救措施是否恰当及时(4)从中汲取哪些经验教训(5)国内、外诊治进展等医疗质量管理核心制度1九、分级护理制度

医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理和特别护理，并作出标记（一级护理为红色，二级护理为黄色、三级护理为蓝色或可不设标记）医疗质量管理核心制度1九、分级护理制度病情危重，随时需要抢救复杂或新开展的大手术严重外伤手术后病情稳定、急性症状消失等不宜过多活动者需要严格卧床休息内脏出血或外伤极度衰竭等瘫痪、惊厥、晚期癌症化疗期等轻症、一般慢性病等各种疾病术后恢复期或即将出院的病人设专人护理，严密观察病情并随时记录生命体征变化，认真细致做好各项基础护理注意观察病情及治疗效果，每1～2小时巡视病人一次，做好基础护理严密观察病情，每1小时巡视病人一次，加强基础护理，加强营养每日测量体温、脉搏、呼吸1～2次，督促遵守院规，进行卫生宣教1234特别护理三级护理一级护理二级护理医疗质量管理核心制度1十、查对制度手术室药房病理科

影像科

供应室

特殊检查室

检验科

康复科

临床科室血库

查对制度分类

医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

临床科室查对制度：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

手术室查对制度：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项药房：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

血库：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。检验科：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(4)发报告时，查对单位。

病理科：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(3)发报告时，查对科别、病房。

影像科：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

康复科：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情

供应室：医疗质量管理核心制度1十、查对制度(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时查对科别、病房。

特殊检查室：医疗质量管理核心制度1十一、病历书写基本规范与管理制度

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量的重要载体，是具有法律效力的医疗文件，每个医务人员都必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。医疗质量管理核心制度1十一、病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范

实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录

住院病历、入院记录当于次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成

危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记

疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求

凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称医疗质量管理核心制度1十二、值班交接班制度(一)值班制度

1．各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。

2．值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。

3．值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。

4．值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师。

5．值班医师于晨间应向经治医师或上级医师报告危重病人处理情况。

6．值班医师应写好值班记录，书面和口头结合的形式交接班。

7．其他护理、医技人员都应严格执行值班制度.

医疗质量管理核心制度1十二、值班交接班制度(二)交接班制度

1．值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。

2．每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，阅读交班报告及医嘱本，并做好床边交接班。在接班者来到之前，交班者不得离开岗位.

3．值班者必须在交班前完成本班的各项工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项护理文件记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如敷料等消毒物品、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便利夜班工作。

4．交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即主动查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。

5．交班报告书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，应用医学术语，如进修护士或护生写交班报告时，带教护士或护士长要负责修改并签名。

医疗质量管理核心制度1十二、值班交接班制度(二)交接班制度

6．交班的方法和要求

(1)集体交接班：早晨集体交班应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清，交班清楚后方可下班。

(2)中午班、小夜班及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。

医疗质量管理核心制度1十二、值班交接班制度(二)交接班制度

7．交班内容

(1)交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。

(2)交清医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交待清楚。

(3)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定及引流情况。

(4)交代常备、贵重、毒麻、限剧、抢救药品及抢救物品、器械、仪器等的效能，交接班者均应签全名。

(5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。

医疗质量管理核心制度1十三、新技术准入管理制度

指市内、省内或国内首创的高新尖技术，该项技术(疗法)在国内仍处于技术论证阶段，及其他在本院尚未开展的各项医疗服务，包括手术、各种操作、特殊治疗和特殊检查项目。医疗新技术、新疗法医疗质量管理核心制度1十三、新技术准入管理制度各科室应对开展新技术（疗法）进行科学性、可行性研究，填写相应有关资料上报医务处医务处组织新技术新项目准入管理委员会对其有关技术科室可行性作进一步讨论，并将讨论结果上报分管院长

科室根据医院有关决定组织实施开展相关新技术和新疗法。对新技术开展的首例病人，医务处应参加并组织临床病例讨论医疗质量管理核心制度1十三、新技术准入管理制度

未经医院审定批准开展的新技术、新疗