医院核心制度课件

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成都市青白江区妇幼保健院

核心制度

龚代英2016年2月24日医院核心制度目录一、首诊负责制二、三级医生查房制度三、疑难病例讨论制度四、急危重病人抢救及报告制度五、会诊制度六、术前病例讨论制度七、死亡病例讨论制度八、查对制度九、交接班制度十、手术安全核查制度十一、手术分级制度十二、分级护理制度十三、病历管理制度医院核心制度一、首诊负责制（一）病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。（二）诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。（三）被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。医院核心制度一、首诊负责制（四）首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。医院核心制度一、首诊负责制（六）复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（七）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。医院核心制度一、首诊负责制（八）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师或二线医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情进行记录，途中注意事项等须作好交代，妥善安排人员护送。（九）首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。（十）凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。医院核心制度二、三级医师查房制度建立三级医师治疗体系，实行副主任医师（或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（一）科主任、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、副主任医师查房每周2-3次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师检查病员。医院核心制度二、三级医师查房制度（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确性的指示。（四）护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。医院核心制度二、三级医师查房制度（五）查房的内容1.科主任、副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2.主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。医院核心制度二、三级医师查房制度（五）查房的内容3.住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4.院领导以及职能各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。医院核心制度三、疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或副主任医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。（一）入院1周仍未能确定诊断或治疗有难度的患者，由主治医师提出、科主任或副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。（二）对病情复杂、涉及专业多、诊断有争议或治疗难度大的患者，由科主任报告医务科或分管院长，组织全院病例讨论，必要时可邀请上级医院专家参加，以确定诊疗措施。医院核心制度三、疑难病例讨论制度（三）全院病例讨论，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（四）院、科讨论会均由主治科的主任或副主任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。（五）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。医院核心制度四、急危重病人抢救及报告制度（一）急危重病人的抢救工作应由主治医师或副主任医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。（二）填写病危通知单一式二份，一分交病人家属，另外一份存档。（三）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须指派专人实事求是做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。医院核心制度四、急危重病人抢救及报告制度（四）医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。（五）各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。（六）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医护人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大，减轻给患者造成的损害，同时立即报告科主任。科主任经现场初步调查核实，立即报告医务部。在医务部主持下，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管。医院核心制度四、急危重病人抢救及报告制度（七）对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，外请专家协助时，由科主任提出上报医务科、护理部或分管院领导协调抢救事宜。（八）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。（九）当天由科主任及时向医务部报告，报告内容包括报告科室、报告时间；事故发生的时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损伤功能障碍以及其他人身损害后果等）；动员尸解情况，初步处理意见等由科主任签字书面汇报。医院核心制度五、会诊制度（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。医院核心制度五、会诊制度（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。医院核心制度五、会诊制度（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。医院核心制度六、术前病例讨论制度（一）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术，也要进行相应讨论。(二)由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（三）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。.（四）讨论记录摘要记入病历。医院核心制度七、死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。（二）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（三）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。（四）要有完整的讨论记录。讨论记录摘要由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。医院核心制度八、查对制度(一)临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。医院核心制度八、查对制度(一)临床科室4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。医院核心制度八、查对制度（二）手术室1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。2.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。3.手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。医院核心制度八、查对制度（二）手术室4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5.除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。6.对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。医院核心制度八、查对制度（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。医院核心制度八、查对制度（四）血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。医院核心制度八、查对制度（五）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。医院核心制度八、查对制度（六）医学影像科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。4.发报告时，查对科别、病房。医院核心制度八、查对制度（七）理疗科及针灸室1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。医院核心制度八、查对制度（八）供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标医院核心制度八、查对制度（九）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。医院核心制度八、查对制度10.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。医院核心制度九、值班、交接班制度

（一）医师值班与交接班1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。2.值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解重点及危重病员情况，并做好床前交接。3.各科室医师在下班前应将重点及危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录。4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。医院核心制度九、值班、交接班制度

（一）医师值班与交接班5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事（如会诊、手术）离开时，必须向值班护士说明去向。7.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清重点及危重病员情况及尚待处理的工作。医院核心制度九、值班、交接班制度

（二）护士值班与交接班1.护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。2.值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。3.做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。4.白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。医院核心制度九、值班、交接班制度

（二）护士值班与交接班5.交班的种类：（1）集体交接班①早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。②护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作，时间一般不超过15分钟。（2）各班次交接班白班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。医院核心制度九、值班、交接班制度

（二）护士值班与交接班6.交接班内容（1）交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。（2）重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。医院核心制度九、值班、交接班制度

（二）护士值班与交接班6.交接班内容（3）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。（4）急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。医院核心制度九、值班、交接班制度（二）护士值班与交接班7.交接班的要求（1）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。（2）接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（3）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。（4）各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。医院核心制度九、值班、交接班制度（三）药房、检验、超声、医学影像等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。医院核心制度十、手术安全核查制度（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

医院核心制度十、手术安全核查制度（五）实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。医院核心制度十、手术安全核查制度（五）实施手术安全核查的内容及流程。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。医院核心制度十、手术安全核查制度（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士核查。（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（十）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。医院核心制度十一、手术分级管理制度（一）根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。（二）各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。（三）科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称"手术范围"，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。医院核心制度十一、手术分级管理制度（四）科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。（五）若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。医院核心制度十一、手术分级管理制度（1）手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。医院核心制度十一、手术分级管理制度（2）手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。①住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。医院核心制度十一、手术分级管理制度（2）手术医师级别②主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。医院核心制度十一、手术分级管理制度（2）手术医师级别③副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。④主任医师:受聘主任医师岗位工作者。医院核心制度十一、手术分级管理制度（3）医师手术权限①年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。②住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。③年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。④年资主治医师：可主持三级手术。医院核心制度十一、手术分级管理制度（3）医师手术权限⑤副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。⑥副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。⑦任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。⑧资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。医院核心制度十二、分级护理制度：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（一）特级护理（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。医院核心制度十二、分级护理制度：（一）特级护理护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。医院核心制度十二、分级护理制度：（二）一级护理（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。医院核心制度十二、分级护理制度：（二）一级护理护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。医院核心制度十二、分级护理制度：（三）二级护理（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实