医院评审核心条款解析(1)课件

三甲复审条款解析呼吸内科医院评审核心条款解析-(1)1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责（★）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统

负，责医院应急管理工作。（★）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）1.4.3.2编制各类应急预案。(★）2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。

(★）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。（★6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）6.8.7.1消防安全管理。（★）6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）综合管理组15项医院评审核心条款解析-(1)3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）4.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）</font>4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。（★）4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）5.3.2.1优质护理服务落实到位。（★）5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）护理院感组15项医院评审核心条款解析-(1)2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有。相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4.15.5.3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。（★）4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）医疗药事组19项目医院评审核心条款解析-(1)4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）医院评审核心条款解析-(1)项目类别第一章至第六章基本标准其中，49项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%第一章至第六章三甲达标要求的评审结果医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制订急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通C1急诊预检、分诊工作制度、急诊预检、分诊工作流程C2首诊负责制度，急救绿色通道制度及流程C3急会诊制度C4院前急救（或120）与急诊科交接流程、急诊病人与院内相关科室交接制度、急救绿色通道制度与入院流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接B抢救登记本，入院、转科交接登记本、病历资料记录完善【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率A急诊与120调度中心网络信息对接平台、基层医疗机构转诊患者的病历资料医院评审核心条款解析-(1)涉及部门急诊科

访谈

急诊检诊、分诊工作人员非急危重症患者是如何分流的？如何检伤分类？“先抢救、后付费”制度是怎样落实的？现场查看预检、分诊工作流程、检伤分类标准，首诊负责制度，急救绿色通道制度急诊病人与院内相关科室交接制度、交接流程、急救绿色通道制度与入院流程，抢救登记本，入院、转科交接登记本、急诊与120调度中心信息对接平台。医院评审核心条款解析-(1)急诊检伤分类标准已有颇多研究，均可作为参照。1.Ⅰ级立即处理。（1）成人：心跳或呼吸停止、插有气管内管或胸管、呼吸窘迫、内出血无法控制、昏迷、抽搐不止、吸入性伤害或发绀、中毒危及生命、收缩压≤80mmHg或≥220mmHg及体温≥41℃或≤32℃、严重创伤、灼伤等生命征象危急者。（2）小儿(14岁以下之间的婴幼儿与孩童)心跳或呼吸停止、插有气管内管或胸管、内出血无法控制、昏迷、抽搐不止、吸入性伤害或发绀、呼吸窘迫有明显胸凹、发烧合并有出血点、中毒危及生命、免疫不全的发烧(＞38.5℃)、脱水＞10%等生命征象危急者。2.Ⅱ级5～10分钟内处理。（1）成人：突发性神经学症状、头痛、腹痛、背痛、腰痛症状严重、急性尿滞留、晕眩严重、昏厥但意识恢复、胸痛原因不明、疑有骨折、小的开放性伤口、收缩压介于220mmHg及180mmHg之间、体温介于39～40℃或32～35℃之间、自杀行为或倾向等生命征象不稳定者。（2）小儿：抽搐已停止、突发性神经学症状、嗜睡或哭闹不安但刺激有反应、头痛、腹痛或其他部位疼痛严重、有出血倾向者、心律不齐但血压正常、明显上吐下泻有脱水之虞、误食异物或药品或其他物质，有潜在危险性等生命征象不稳定者。医院评审核心条款解析-(1)3.Ⅲ级：30分钟内处理。（1）成人：黑便、吐血、咳血但生命征象稳定者，抽搐已停止、头痛、腹痛、背痛、腰痛、关节疼痛合乎急诊条件者、服药过量但意识清醒、血尿或肾结石绞痛、皮肤疹症状严重、无伤口之软组织伤害、动物抓伤等患者。（2）小儿：不在Ⅰ级、Ⅱ级之内合乎急诊条件者。4.Ⅳ级不符合急诊条件，可延后处理或劝说去看门诊。医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（★）【Ｃ】1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责C1重点病种的急诊服务流程C2急会诊制度和急诊病人优先诊疗制度C3抽查重点病种相关科室急诊抢救流程和职责【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施B1急诊重点病种抢救登记本、重点病种抢救质量定期统计、总结、分析、改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进重点病种急诊服务有成效APDCA案例（监测死亡率、有效救治时间）医院评审核心条款解析-(1)涉及部门急诊科访谈急诊医师选择一个重点病种询问急诊抢救流程，附带其他条款抽查急救技能掌握情况，CPR、呼吸机、除颤仪的使用、紧急气管插管步骤等追踪急性多发伤患者（车祸）在院的救治过程，评价多学科协调诊治能力现场查看重点病种的急诊服务流程、围绕重点病种抢救质量所做的PDCA案例医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（★）【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益C1《病情告知制度》、《医患沟通制度》、有保障病人合法权益的制度并落实，要有明确的告知和公示形式C2C3查病历：各种知情同意告知书、特殊检查及麻醉、手术知情同意书等

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施B1查看病历中知情签字情况B2医务处就知情告知的抽查记录，定期分析、评价、改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效A患者知情同意告知率的PDCA案例医院评审核心条款解析-(1)涉及部门医务处、临床科室（内外科随机）访谈医务处负责人医务处有无定期对临床科室知情同意告知制度执行情况开展督导检查？目前的执行率是多少？在院的患者医师有没有对您所患疾病的诊断、治疗方案进行告知？麻醉及手术风险、手术部位进行告知？等等现场查看随机抽查病区在院病人病历，医务处开展知情同意告知执行率的PDCA案例医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程（★）【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”2．接获“危急值”报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、“危急值”内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录3．医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录C1抽查医技部门相关人员对“危急值”报告制度、“危急值”报告流程、“危急值”项目表的知晓和执行情况C2、C3医院“危急值”接获处置流程、“危急值”接获登记本、体现在病历中的处置记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示“危急值”，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示B现场查看，信息系统能否自动识别、提示“危急值”【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障“危急值”报告、处置及时、有效A现场查看“危急值”报告、处置是否实现网络监控，确保及时性医院评审核心条款解析-(1)涉及部门检验部、病理科、放射科、超声科、核磁室、心电图室、内镜室、临床各科室、网络管理部、医务处。现场查看临床科室的信息系统能否自动识别、提示“危急值”网络管理部或医务处对“危急值”报告、处置能否实现在线监控？访谈医生，接获危急值后应当怎么办？医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件4．每百张床位年报告≥10件5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率

100%C1报告制度与流程C2培训记录（含通知、签到、课件、培训效果评价）C3不良事件网络报告系统C4不良事件上报登记记录C5抽查医务人员对C1的知晓和执行情况【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施4．每百张床位年报告≥15件5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率

100%B1、B2明确医疗安全（不良）事件上报的归口部门，有登记、上报资料B3定期分析、总结，制订改进措施B4不良事件上报登记记录B5抽查员工对C1的知晓和执行情况【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2．每百张床位年报告≥20件3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率A1查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库A2不良事件上报登记记录A3有效降低不良事件漏报率的PDCA案例医院评审核心条款解析-(1)医院评审核心条款解析-(1)中国医院协会于2007年下半年启动病人安全(不良事件)自愿报告系统（），作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充，该系统将医疗安全（不良）事件的分为四类：①警告事件：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；②不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；③未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；④隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。医院评审核心条款解析-(1)从医院角度来看，医疗、护理、院感、药学、后勤、设备管理等部门相对于不同类别的不良事件实行了信息归口监测和收集，更有利于从专业管理角度去调查、分析和制订整改措施，减少和杜绝不良事件。从条款角度来看，有必要解决院内各部门间信息共享，一改现有体制造成的“单打独斗”现状，使得内部信息利用更加科学、合理、有效。医院评审核心条款解析-(1)调查访谈B5抽查员工对不良事件报告制度的知晓和执行情况（要求100%）通过访谈不同岗位、职务、级别的员工若干名（包括新入职员工、医师、护士、医技部门工作人员，管理、后勤人员），判定是否针对医院医疗安全不良事件报告制度，包括报告对象、内容、时限、途径和流程，开展过不良事件报告制度的专门培训；作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件？如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。医院评审核心条款解析-(1)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？现场查看达到A的条件是否建立院内网报，每百张床位年报告≥20件，是否在有效降低不良事件漏报率方面开展PDCA医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．5．7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术或介入治疗等）计划（方案）执行的因素，对住院时间超过

30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求（★）【Ｃ】1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求2．有缩短平均住院日的具体措施（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日C1医院对平均住院日的相关管理规定

C2有缩短患者平均住院日的分析、改进措施C3现场查看

“临床路径”的实施情况【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施B缩短平均住院日的各项措施（访谈）【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标A平均住院日≤12天或通过PDCA改进达到预定的目标医院评审核心条款解析-(1)卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》（卫办医管发[2011]148号）中要求三级医院平均住院日≤12天。平均住院日(AverageLengthofStay，ALOS)是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短。平均住院日是一项全面评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标。它全面反映医院的管理水平，是医院医、技、护力量的综合体现。缩短平均住院日其真正内涵在于医院充分利用现有资源，提高各部门协作，提高工作效率，实现医疗资源利用最大化，缩短患者无效等待时间，减少患者住院费用。在提高工作效率的显性化的背后，是对医疗服务流程的再造与优化，是对医疗质量安全提出更高的要求，也是促进医院走内涵建设的可持续发展的道路。医院评审核心条款解析-(1)缩短患者平均住院日的最有效措施有：①将平均住院日纳入绩效考核，每月对超出标准的科室作出警告，责任到人，严格奖惩。②加强门急诊管理，严格的门急诊管理，为缩短平均住院日奠定了良好的基础。③提高医技科室工作效率，医院急诊检查检验部门24小时运转，尽量缩短出结果时间。④提高手术室利用率。⑤加强住院流程环节管理。⑥实施临床路径管理，通过临床路径管理，减少了不必要、不合理的诊疗行为。⑦积极应用医疗新技术，通过开展介入放射技术、微导管技术、体外碎石技术、腔镜手术等医疗新技术，使患者手术时间短，过程安全，效果明显，创伤小，疼痛轻，恢复快，大大缩短了住院时间。⑧积极应用新型医疗模式，如双向转诊、家庭病房服务、“日间手术”模式等。但缩短平均住院日不是追求最短住院日，缩短平均住院日的医疗内涵在于为患者提供最优的诊疗方案，实施最适宜的治疗技术，在合理时间内达到预期治疗效果，并非简单要求患者在规定住院时间内出院。盲目最求最短住院日是医疗服务的缺失，也埋下医疗安全的隐患。医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．5．7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术或介入治疗等）计划（方案）执行的因素，对住院时间超过

30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（★）【Ｃ】1．对住院时间超过

30天的患者进行管理与评价有明确的管理规定2．科室将住院时间超过

30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录3．有主管部门监管C1住院时间超过30天的患者管理与评价制度C2超过30天患者大查房记录C3有住院时间超过30天患者报告、登记、和主管部门意见【Ｂ】符合“C”，并

主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施B对住院时间超过30天患者情况的统计分析、反馈、改进措施【Ａ】符合“B”，并根据对超过

30天住院患者的分析持续改进住院管理质量A通过PDCA案例体现改进医院评审核心条款解析-(1)涉及部门医务处、临床各科室。访谈医务处负责人贵院对于住院时间超过30天患者是如何进行管理的？现场查看住院时间超过30天的患者管理与评价制度、超过30天患者大查房记录，上报登记记录和主管部门意见，对于减少住院时间超过30天患者的人数所做的PDCA案例医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．8．4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（★）【Ｃ】1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度2．有明确的会诊时限规定3．相关科室与人员均能知晓与遵循C1急诊抢救制度、急会诊制度C2急诊会诊制度中对会诊时限有明确规定C3现场访谈制度的知晓情况【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施B、主管部门对制度落实情况的检查记录，对存在问题与缺陷的改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量A现场抽查会诊时限和会诊人员的资质，主管部门针对既往存在问题所做的PDCA案例医院评审核心条款解析-(1)访谈医务人员对急诊抢救制度、急诊会诊制度、急会诊时限的知晓情况现场查看会诊时限和会诊人员的资质，追踪医务处对制度落实情况的检查记录，针对既往存在问题所做的PDCA案例医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制订章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★）【Ｃ】1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确2.召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训C1管理组织文件(由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门人员组成)，明确职责C2会议记录C3管理、监测与评价制度C4培训记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标B1医院抗菌药物临床应用的月监测与评价分析报告B2现场查看网络及网报告数据B3查看医院医疗质量管理考核指标【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值：（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%2．有干预前后分析报告，体现改进效果A1查看门诊、住院患者抗菌药物使用率月监测报告A2针对不合理用药的干预报告，有有PDCA案例医院评审核心条款解析-(1)2013年5月6日，卫生部印发《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发[2013]37号），2013年的活动方案沿用了2012年各项指标，重要指标有：①综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。②口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。③肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。④儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。⑤精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。⑥妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。医院评审核心条款解析-(1)抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，可从以下四个要素入手：1.本院抗菌药物使用的基本情况。2.本院抗菌药物的使用率和使用强度。3.本院抗菌药物的使用水平。4.导致抗菌药物使用率和使用强度过高的原因。医院评审核心条款解析-(1)涉及部门医务处、药学部、检验部、医院感染管理部门、临床各科室。访谈医务处、药学部主管人员，对抗菌药物临床应用是如何管理的？日常监测与与干预是如何落实的？医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制订“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况（★）【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次C1抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，限制、特殊使用级抗菌药物临床应用管理程序，抗菌药物临床应用管理责任书C2人员、设备、技术支持及监测C3联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告（半年一次）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改B1评价标准、监控与干预记录B2监测统计表B3多部门开展的对抗菌药物的使用情况的检查记录【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标A院、科签订的年度综合目标考核责任状，职能部门日常考核记录医院评审核心条款解析-(1)涉及部门医务处、感控处、检验处、药学部、质控处、临床各科室。访谈+现场查看上述部门相关人员，是否开展监测（抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%）检查（多部门开展的对抗菌药物的使用情况的检查）评价监控和干预落实目标考核医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．15．6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（★）【Ｃ】1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品地留样，并对事件进行及时地调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中C1药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与流程C2非预期的、严重的药物不良反的登记及上报记录C3医院对事件进行调查、分析及上报卫生行政部门和药品监督管理部门的资料C4药品不良反应在病历中的记载【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施B1非惩罚性报告制度B2对用药错误有统计、分析、改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理A现场查看医院评审核心条款解析-(1)访谈临床医师如何报告药物不良反应，医院是否鼓励药品不良反应与药害事件报告？临床药师是否开展药品不良反应与药害事件调查、分析、上报实地查看药品不良事件报告信息平台，数据库是否纳入医疗安全（不良）事件实现统一管理。医院评审核心条款解析-(1)评审标准评

审

要

点资料准备4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行（★）【Ｃ】1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定2．有本院的突发事件医疗救治药品目录C1突发事件药事管理应急预案C2突发事件医疗救治药品目录【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救2．应急药品具有可及性和质量保证B1突发事件药事管理应急预案培训记录B2应急药品储备和质量监管记录【Ａ】符合“Ｂ”，并

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案A医院大规模调集应急药品保障方案医院评审核心条款解析-(1)突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。药事管理应急预案的编写要考虑以下要素：（1）突发应急事件的预警系统（包括预警系统的启动程序，不同级别的应急响应）。（2）组织机构（包括领导小组，主要职责，以及具体的专业职能组织，各专业职能组织可从实战出发，如人员调配、药品供应、调剂、药品质量保证、临床药学服务等方面综合考虑）。（3）突发应急事件不同的类别及相应的预案（如食物中毒、火灾、地震、交通事故、生物安全事故、传染性疾病等，从而从物资准备，人员介入等都有的放矢）。（4）突发事件医疗救治药品目录。应急药品目录是应急预案的重要组成部分，列入目录的药品，平常应保持货源联系。供应目录可从以下类别考虑：止血药，抗大出血药，抗血友病药，扩充血容量药，溶栓药，利尿脱水药，呼吸中枢兴奋药，抗休克血管活性药，降压药，强心药，心律失常药，抗心绞痛药，解毒药，治疗肝昏迷药，治疗新生儿肺不张药，抗破伤风药，治疗胰腺炎药，抗变态反应药，肾上腺皮质激素，非甾体类消炎，镇痛药等。医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．20．5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（★）【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施C1多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施C2手卫生措施、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、保洁与环境消毒的制度C3每季度向临床通报耐药情况，指导临床抗菌药物合理应用C4制订、落实MRSA或VRE的控制措施【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施B1多重耐药菌监测报告制度及记录B2主管部门的监督检查记录及应改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求A1数据对比体现控制有效，有对临床抗菌药物使用情况评价记录A2现场查看检验部医院评审核心条款解析-(1)访谈+查阅记录院感办、检验部贵院有无针对多重耐药菌开展监测？医务人员能否及时获得细菌耐药性监测报告或有方便的查询方式？贵院有无制定耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施？临床能否落实？主管部门能否根据细菌耐药性监测趋势指导临床合理使用抗生素？主管部门针对上述工作有无定期开展监督检查并提出相应的改进措施？查阅资料略见表医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制（★）【Ｃ】1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告C1多部门联席会议制度及协作机制、多重耐药菌管理方案C2查阅《耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告》【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施B1多部门定期联席会议记录B2信息通报制度，通报记录，对存在问题的整改措施、整改后的反馈资料【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等A1现场查看A2查看每季度公布的信息医院评审核心条款解析-(1)访谈+现场查看院感办针对多重耐药菌管理是否定期召开多部门联席会议？有无记录有无信息通报制度，通报记录？现场查看信息平台及每季度公布的信息、其他资料（略见表）医院评审核心条款解析-(1)评审标准评审要点资料准备4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训（★）【Ｃ】

对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施C培训制度、培训计划及实施方案【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询B培训记录【Ａ】符合“Ｂ”，并

除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效A以测试方式评价培训效果，有总结，主管部门有案例或数据体现防控制效果医院评审核心条款解析-(1)随机访谈下列人员，求证培训是否开展（B），是否得A，与4．20．5．1的判定相关联医院培训对象及内容：1．感染管理专职人员掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相