中医内科学-胸痹

胸痹中医药大学卢老师概述病因病机诊断与鉴别诊断辨证论治临证加减调护目录概述011.概念胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。2.源流胸痹的记载最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。《灵枢·厥病》有“真心痛”之说，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”宋金元时代有关胸痹的治疗方法十分丰富。明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，如《玉机微义·心痛》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证。《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛。《金匮要略》正式提出胸痹的名称，进行了专门的论述，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。3.范围根据本证的临床特点，见于西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系疾病等。病因病机02病因内因：饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。外因：寒邪内侵。病位病机胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。基本病机为心脉痹阻。病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚，阴阳两虚；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，痹阻胸阳。病理演变轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘。重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻。严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。诊断031.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。类证鉴别041.胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2.胸痹与胃痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。3.胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。辨证论治05辨证要点治疗原则分证论治辩证要点胸痹总属本虚标实之证，辨证首先掌握虚实，分清标本，标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。治疗原则治疗原则应先治其标，后治其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳、滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。分证论治1.心血瘀阻证主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌脉象：舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。2.气滞心胸证主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，兼症：或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌脉象：苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。3.痰浊闭阻证主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，兼症：伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌脉象：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。4.寒凝心脉证主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，兼症：伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌脉象：苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。5.气阴两虚证主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，兼症：伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌脉象：舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。6.心肾阴虚证主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌脉象：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。7.心肾阳虚证主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌脉象：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。临证加减06寒凝心脉，若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。心肾阳虚证，若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿，喘促，心悸，用真武汤，可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。心血瘀阻重症，胸痹剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇辛香理气止痛；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白温通散寒，或人参、附子益气温阳；气虚血瘀，伴气短乏力，自汗脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃仁四物汤加减，重用人参、黄芪；卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛。气滞心胸证，胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热；便秘严重者，加当归芦荟丸以泻郁火。痰浊闭阻证，若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海蛤壳、生地、麦冬、龟板、玉竹；大便干结加桃仁、大黄。气阴两虚证，兼有气滞血瘀者，加川芎、郁金行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁健脾化痰。兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃；柏子仁、酸枣仁收敛心气、养心安神。心肾阴虚证，若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦以养血安神；若兼见风阳上扰，加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀重镇潜阳之品；若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓。预防转归预后