产科出血问题课件

产科出血救治中的

诊断与处理2021年孕产妇死亡率

/10万

城市农村全国

16.021.719.3

产科出血妊娠高血压

产褥感染

内科合并症羊水栓塞其他全国27.11②9.571.3530.76①13.8817.25城市19.7910.100.9334.3314.8519.9农村31.139.281.5828.8113.3615.792021年全国孕产妇死因构成%2021年孕产妇死亡分析资料

/10万可防止死亡77.4%不可防止死亡22.59%医疗保健机构知识技能33.8%管理33.5%

产科出血

孕产妇死亡第一位原因一、病种孕早期-------异位妊娠9-13%孕晚期、产时-------产前出血产后-------产后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、问题早期识别有效止血容量的及时补充〔液体、成分血〕异位妊娠的危险因素

异位妊娠

病理生理和病症I妊娠着床于输卵管正常hCG停经妊娠病症异位妊娠

病理生理和病症II血运减少胎盘坏死hCG下降侵蚀输卵管妊娠病症消失出血和剥脱疼痛

早期识别重要！80%可在破裂前诊断！异位妊娠

病理生理和病症III腹腔内出血休克死亡腹痛、放射至肩部，肛门坠感，晕厥体位性低血压

死亡

诊断病史；生命体征：血压、脉搏/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音

最容易诊断！又最不容易诊断！误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外异位妊娠的诊断

实验室和超声的相关性

LMP推算的孕周经腹部超声表现经阴道超声表现血清

-hCGmIU/mlIRP<5周无可疑妊娠囊18005-6周妊娠囊妊娠囊、卵黄囊1800-35007周胚胎5-10mm同经腹部超声，可见胎心>20,000Uterus超声表现_____________ 异位妊娠的危险没有肿物或游离液体 20%一些游离液 71%混合回声包块 85%中到大量积液 95%混合回声包块伴积液 100%Mahonyet.al.JUM1985;4:221-228用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。

血球压积15%代表腹腔内活泼出血。后穹隆穿刺治疗原那么

前置胎盘胎盘粘连粘连〔placentaaccreta〕植入〔placentaincreta〕穿透〔placentapercreta〕

前置胎盘

治疗中的问题

胎盘早剥

Sher氏分类

---胎盘早剥

治疗---II度胎盘早剥

1/3发生在III度胎盘早剥中如果胎儿存活，通常不常见病因：消耗性、DIC补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)如果严重，可以补充因子VII或冷沉淀物根据血源情况，决定转院时机评估孕妇血液动力学状态和凝血状态最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血胎盘早剥导致的凝血功能障碍病例病例摘要入院后出现血氧饱和度下降，化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损，继续给予无创机械通气；持续肾脏替代治疗；抗感染，循环支持治疗。

反思？

反思

产后出血处理中

的

几个问题

前言产后出血是不可预测的！

产前，产时的评估，产后出血的危险因素，有效的预防。

产后的出血量和生命体征的监测评估，及时诊断，积极处理，

减少严重产后出血的发生，减低孕产妇死亡。

评估----决策----实施

E-D-A决策行动评估

产前评估

四大出血原因：乏力

产道损伤

胎盘因素凝血障碍转院。临产前备血。产程中建立静脉通道。产后积极预防产后出血。

产时评估

产程各阶段发生产后出血的高危因素

措施：及时转院；开放静脉通道；做好会阴保护，必要时行会阴侧切。积极预防产后出血，积极正确处理第三产程；

产后评估

胎儿娩出后发生产后出血的表现

胎盘娩出后发生产后出血的表现

第三产程的积极处理第三产程处理期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激第三产程处理Brandt手法钳夹脐带的时间延迟〔45～90秒〕的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大

识别关1出血量的准确测量2加强产后2-4小时的观察记录产后出血量

监测

产后出血量评估(一〕容积法

量杯弯盘聚血器产后出血量评估(二〕2、称重法：

失血ml=总量〔称重〕-原纱布量/1.05(血液比重)

产房常用辅料重量参照表产后出血量评估〔三〕3、面积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先测算！！4、血红蛋白、红细胞压积测定

Hb下降1g约失血400ml-500ml

HCT：下降3%约失血500ml

下降10%约失血1500ml

产后出血量评估〔四〕产后出血量评估〔五〕5、休克指数:脉搏/收缩压〔mmHg)SI=0,5无休克SI=0,5-1.0<20%〔500-750ml)轻SI=1.020-30%(1000-1500ml)中SI=1.530-50%(1500-2500ml)重SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)

产后出血量评估〔六〕6、中心静脉压〔CVP〕的监测CVP的正常值为6～12cmH2O；CVP<6cmH2O，血容量严重缺乏，快速大量补液！CVP>15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%±正常人群出血量小于20%〔800ml〕可处于休克实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！

加强产后2-4小时

的

观察记录

产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况新生儿情况签名15分30分1小时2小时

低血容量休克

的

早期诊断

失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量(mL)占血容量比例(％)心率(次／分)

血压呼吸(次／分)尿量(mL／h)神经系统症状I

代偿SI0.5-1750

<15≤100正常14-20

>30轻度焦虑Ⅱ轻度

SI1750–

150015—30>100下降>20—30>20—30焦虑易激动Ⅲ

中度

SI1-1.51500-2000

30—40>120显著下降>30-40

5-20萎靡Ⅳ

重度

SI1.5-2>2000>40

>140极度下降>40

无尿昏睡低血容量休克复苏指南(2007)中华医学会重症医学分会早期识别在代偿期！警惕：低血容量休克病程中

生命体征正常状态下的组织细胞缺血、缺氧！人体失血后机体发生

病理生理改变

---自身输液：组织间液进入血液循环---自身输血：肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环,保证心脑灌注产后出血的处理--积极寻找原因对症处理

(止血〕--争分夺秒紧急液体复苏

失血性休克

的

救治流程抢救启动一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；麻醉科、内科、外科、检验科、超声二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量;三、三条道：氧气、尿管、静脉〔至少两条，检测、备血〕四、4T原因分析；4项生命体征监测：BP、P、T、脉压差；4项检测：血〔尿〕常规、电解质、凝血功能、血气五、对因治疗现场分工指挥：产科主任，业务院长，决定治疗方案监测组：实时记录〔护士特护记录；医生间断记录病程〕行动组：护士治疗用药，联络，临床检验单送取监护复苏

(Resuscitation)

评估

(Evaluation)止血

(Arresthemorrage)人员组织

(Consult)治疗并发症

(Treatcomplication)产科失血性休克救治流程(REACT)产后出血致失血性休克抢救成功的关键：

多观察、早发现、早行动，

恢复血管内容量是关键！评估流程

复苏R

失血I级

<1000ml失血II级1000-1500ml失血III-IV级

>1500ml体位平卧，下肢略高

平卧，头低脚高平卧，头低脚高吸氧

保暖-------

静脉通道1-2条2条3条液体类型晶体晶体、胶体、配血晶体、胶体、输血，凝血物质评估流程E

失血I级

失血II级

失血III-IV级BP、P、T、脉压差

出血量、尿量

血常规尿常规

电解质

中心静脉压

凝血功能

动脉血气

血乳酸

血乳酸清除率

评估流程

失血I级

<1000ml失血II级1000-1500ml失血III-IV级

>1500ml

止血

A针对病因止血

针对病因止血，防止休克加重

必要时切除子宫人员组织

C各级值班医生到位胎盘娩出后出血200ml，仍在出血，一级医院转诊，转诊前10´评估生命体征一次启动危重症抢救小组

治疗并发症

T预防性抗生素纠正贫血

胃肠道应激药，血管活性药，抗生素，防多脏衰（转ICU）补充血容量注意的问题一、快速补充丧失的液体，改善组织灌注！〔有效静脉通道的建立！2-3条，深静脉通道一条！〕先补晶体溶液最初15-20min输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价，如休克病症改善，止血有效继续1L/6-8h滴注；如休克病症无改善，那么要考虑输血〔胶体〕。补充血容量注意的问题二、积极补充血液成分！！！保证组织脏器血、氧供给三、补充凝血因子，以防DIC的发生补液种类组织间液死亡率存活率1全血减少28%70%2全血+血浆减少30%80%33倍失血量的乳林

+失血量的红细胞提高70%

动物实验补液种类与效果

5%GS

平衡液

5%白蛋白

血

细胞内666000细胞外333100010001000血管外25075000血管内8325010001000不同液体输注1000ml后在体内分布〔ml〕5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！失血量晶体胶体血液<1000ml可用晶体1000-2000ml311

>2000ml补充失血的70%1400ml>3000ml补充失血的80%>2400ml

补充血容量的溶液比例RBC血浆血小板出血2000-5000ml641〔单采〕出血>5000ml10101〔单采〕积极寻找出血原因

4T

针对病因有效止血！

胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘

产道损伤

凝血功能1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔内出血？减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！1-3cm2-3cm输尿管局部缝合出血部位3cm4cmB-Lynch缝合方法1234567

背面观

正面观8910正面观背面观正面观Cho氏四边形缝合法76

水囊

替代纱布填塞

注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，

24-48h后取出。难治性产后出血

补充血容量效果评估

〔体征〕

两个100：收缩压100以上，心率100以下；两个30：尿量30ml/hs以上，HCT30%

脉压差:>20mmHg

皮肤红润临床指标在机体应激反响和药物作用下，这些指标不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道高达50％—85％的低血容量休克病人到达上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；传统指标的正常化不能作为复苏的终点！复苏终点与预后评估指标血乳酸复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键！此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加！持续高水平的血乳酸(>4mmol／L)预示病人预后不佳！血乳酸去除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。复苏终