产科晋升副主任医师职称（双胎妊娠延迟分娩病例分析专题报告）

产科晋升副主任医师职称（双胎妊娠延迟分娩病例分析专题报告）1病例简介病例1，女，40岁，因“停经24+4周，阴道流水10h”于2012年9月27日收入院。入院10h前患者出现阴道流水，偶有腹痛。患者既往体健，G3P2L2A0。15年前经阴分娩一男婴，患有脑瘫;4年前剖宫产娩出一女婴，体健。无双胎家族史，本次妊娠为自然受孕。入院查体:腹膨隆，偶可扪及宫缩。专科检查:阴道外口见较多清亮液体流出，pH试纸变蓝色;宫颈容受10%，宫口容指，胎膜已破。超声示双胎，均为臀位，两胎儿间见有羊膜隔，无胎盘剥离征象;F1羊水过少，F2羊水正常。应患者及家属要求继续保胎，嘱患者卧床休息、抬高床尾，并给予抑制宫缩、预防感染治疗。1天后(孕24+5周)，静脉滴注硫酸镁、安宝过程中出现宫缩不可抑制、宫口开大6cm。患者及家属放弃保胎，当日以臀位娩出一死男婴，体重850g。胎儿(F1)娩出后，患者阴道流血较多，量约400ml，20min后出血逐渐减少。超声示:F1胎盘位于子宫后壁，位置偏低;F2头位，胎儿存活，胎心正常，胎盘位于子宫前壁，无明显剥离迹象。宫缩逐渐缓解。阴道检查:宫口开大4cm，F2先露头浮，胎膜完整。向患者及家属充分讲明利弊，应其要求继续保胎。于宫颈外口结扎脐带，给予抑制宫缩、抗生素预防感染等治疗。11天后，患者停经26+2周，自觉脐带脱出阴道口外，并有阴道少量血性分泌物，无阴道流水。无宫缩。F2胎心正常。超声示:F1胎盘下缘达宫颈内口，F2胎盘无剥离征象，F2胎心正常。遂充分消毒外阴，剪断外露脐带，靠近宫颈外口水平结扎，继续保胎治疗。F1分娩25天后，患者停经28+5周，出现不规律宫缩，自然破膜，羊水淡红色。内诊示:宫口开全，头先露，S+2。当日经阴分娩一男婴(F2)，体重1450g，Apgar评分9-10分，转至新生儿科。治疗39天后好转出院。截至投稿日期，F2新生儿4岁10个月，诊断为轻度自闭症，康复治疗1年明显好转。患者保胎期间根据血常规、C反应蛋白、宫颈分泌物培养+药敏结果，间断应用头孢美唑、甲硝唑、罗氏芬、阿奇霉素、替硝唑、亚胺培南西斯他丁防治感染。应用硫酸镁、安宝保胎治疗。

病例2，32岁，因“停经20+4周，下腹坠痛1天”于2014年4月20日收入院。入院前1天出现下腹坠痛，夜间加重，阴道黏液样分泌物多。遂于当地医院就诊，内诊示羊膜囊凸出，遂急诊来我院。患者既往体健，G2P0L0A1，既往有自然流产史，具体不详。根据早孕期超声判断为双绒毛膜双羊膜囊双胎。入院查体:腹膨隆，未扪及明显宫缩。专科检查:阴道大量黏液状分泌物，羊膜囊凸出于阴道，宫口扩张，因羊膜囊张力较大未扪及宫颈边缘。急诊超声示:胎儿符合孕周;孕妇宫颈内、外口开放，内口宽约2．2cm，宫颈管长约4．4cm;胎儿(F1)羊膜囊向宫颈外口凸出，凸出长度约8．7cm。患者及家属坚持保胎，嘱卧床休息、抬高床尾，并给予硫酸镁、安宝静脉滴注保胎。1天后出现宫缩不可抑制，娩出一死婴，体重280g，性别不清。胎儿(F1)娩出后宫缩缓解，宫口回缩。超声示:胎盘位于子宫前壁及后壁，未剥离;胎儿(F2)胎心正常。向患者及家属充分讲明利弊，应其要求继续保胎。遂于宫颈口断脐结扎，予抗生素预防感染、抑制宫缩治疗。胎儿(F1)分娩38天后，患者停经26+1周，自诉有轻度下腹胀痛。查体:腹膨隆，未扪及明显宫缩。专科检查:臀位，宫颈管消退，宫口开大5cm，羊膜囊外凸，可触及胎儿肢体。向患者及家属交代病情，其仍希望继续保胎。遂抬高床尾，继续应用安宝、抗生素，地塞米松促胎肺成熟治疗。F1分娩40天后，患者停经26+3周，以臀位娩出一男婴，体重850g，Apgar评分4-7分。患者及家属放弃抢救，新生儿夭折。胎儿娩出后检查胎盘为2个，其一颜色晦暗;两胎盘均无异味。患者保胎期间监测感染指标、凝血功能、宫缩、产科超声等情况，根据血常规、C反应蛋白结果间断应用抗生素，曾应用头孢替安、阿莫西林克拉维酸防治感染。应用硫酸镁、安宝保胎治疗。

病例3，27岁，因“停经24+5周，不规律腹痛1天，阴道流水8h”于2017年4月9日收入院。患者1天前出现不规律腹痛，于当地医院保胎治疗，腹痛缓解。8h前出现阴道流水，考虑胎膜早破，转入我院。患者既往体健，G4P0L0A3，2次早孕人工流产史，1次生化妊娠史，本次系婚后未避孕未孕2年、经促排卵治疗后妊娠。根据早孕期超声判断为双绒毛膜双羊膜囊双胎。入院查体:腹膨隆，偶有宫缩。专科检查:阴道外口见清亮液体流出，pH试纸变蓝色;宫口未开。急诊超声示胎儿大小符合孕周，孕妇宫颈管长3．1cm，宫口未见明显扩张。入院后给予硫酸镁保胎、氟氯西林预防感染、地塞米松促胎肺成熟等治疗。保胎7天后(孕25+5周)静滴安宝过程中出现宫缩不可抑制，宫口开全，娩出一男活婴(F1)，体重850g，Apgar评分4-3-5分，转至新生儿科。4h后放弃抢救，新生儿(F1)夭折。第一胎新生儿(F1)分娩后宫缩缓解，宫口逐渐闭合。超声示:F1及F2胎盘均未剥离，胎儿(F2)胎心正常。向患者及家属充分讲明利弊继续保胎。遂自宫颈口结扎脐带，并给予抑制宫缩、预防感染治疗。保胎期间(1)监测感染指标，如体温、血常规、C反应蛋白等，根据血常规、C反应蛋白结果间断应用抗生素，曾应用头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、阿奇霉素防治感染。(2)观察宫缩情况，应用硫酸镁、安宝保胎。(3)监测胎心，定期复查产科超声(表1)。胎儿生长符合孕周。保胎期间患者无阴道流血、流水。F1娩出后59天，患者于停经34+1周睡眠时出现阴道流血，逐渐增多，超过月经量，伴不规律腹痛。查体:扪及不规律宫缩。因超声提示F1胎盘位置低未行阴道检查。床旁超声提示F2胎儿横位，F1胎盘覆盖宫颈内口。遂急症行剖宫产术。术中见:F1胎盘堵塞于下段，完全覆盖宫颈内口。术中娩一男婴，体重2200g，Apgar评分4-5-7分，转至新生儿科。患者自F1分娩20天后至F2分娩前期间监测血象及C反应蛋白、凝血等指标均在正常范围;F2娩出后检查胎盘为2个，F1胎盘颜色晦暗，F2胎盘脐带帆状附着，胎盘呈轮状。两胎盘均无异味。未送病理。2周后新生儿出院，新生儿2+月复查，生长发育正常。2讨论双胎延迟分娩是指双胎妊娠中一胎流产或早产后(妊娠24～30周)，将另一胎儿保留在子宫内维持妊娠数天至数周后再分娩，以增加尚未娩出的第二胎儿的生存机会。最长延迟分娩间隔153天。自20世纪90年代至今，双胎及多胎延迟分娩的尝试逐渐增多，但指征尚未明确，且处理细节无统一标准。一般情况下，双胎之一分娩后，若第二胎胎膜完整，无继续分娩征兆，无感染、胎盘早剥、胎儿窘迫征兆，可考虑延迟分娩。多数学者认为，双绒毛膜双胎可尝试延迟分娩;单绒毛膜双胎则不适宜，如第一个胎儿娩出后延迟分娩，第二个胎儿可能因胎盘低灌注而遗留严重神经损伤。但也有单绒双羊延迟分娩成功的报道。因结扎脐带后不再有双胎输血可能，故考虑单绒毛膜患者也可尝试延迟分娩，但单绒毛膜双胎感染的风险增加。双胎之一娩出后是否需行宫颈环扎尚有争议。有学者提出，如一胎分娩后宫颈处于扩张状态，可推荐宫颈环扎术。延迟分娩后剩余胎儿的存活率差异很大，为50%～90%。有研究认为，第一胎在20～29周分娩的双胎，延长分娩的第二胎结局改善。目前尚无指南或共识明确划分新生儿可存活的孕周，因此何孕周可推荐延迟分娩亦无确切结论。延迟分娩的母儿并发症主要有母体绒毛膜羊膜炎、产后出血、胎盘早剥、凝血功能异常甚至DIC。新生儿小于孕龄发生率增高。小样本研究发现，延迟分娩的新生儿的围产期死亡率高达61%，但与同孕龄出生新生儿相比，延迟分娩不增加新生儿并发症发生率。双胎妊娠延迟分娩的常见并发症均与感染密不可分。目前尚无文献证明预防性应用抗生素的有效性。一般认为，无菌状态下高位结扎脐带;避免不必要的阴道及直肠检查;密切监测患者