等级医院评审与疼痛学科建设李伟彦课件

等级医院评审与疼痛学科建设南京军区总医院南京大学医学院李伟彦国家标准第一轮等级医院评审回顾盲目追求医院规模、硬件档次医院评审前缺少对评审标准解读、培训、学习理解争创搞突击，表面文章，弄虚作假，形式主义评审员队伍缺少严格培训，造成评判标准差异评审后日常监测缺失负面评价评审内容第一章

坚持医院公益性——6项第二章

医院服务——8项第三章

患者安全——10项第四章

医疗质量安全管理与持续改——27项十三、疼痛治疗管理与持续改进第五章

护理管理与质量持续改进——项5第六章

医院管理——11项第七章

日常统计学评价——6项国家等级医院评审标准特点国家等级医院评审标准特点疼痛治疗管理与持续改进4.13.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围4.13.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。4.13.3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。4.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。4.13.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。疼痛治疗管理与持续改进4.1.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围评审标准评审要点4.13.1.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定【Ｃ】1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4．有创操作实行资格授权制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关学科有协调协作机制。卫生部文件

卫医发（2007）227号诊疗科目登记拟开展临床疼痛诊疗工作的二级以上（含二级）医疗机构可向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门申请登记疼痛科诊疗科目。地方卫生行政部门应依法严格审查，对符合条件的医疗机构予以登记“疼痛科”诊疗科目。疼痛科在《医疗机构诊疗科目名录》中为一级诊疗科目，疼痛科在医院属独立临床科室。门

诊

场地：候诊区、诊室、普通治疗室、无菌治疗室等，建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）

人员：医师不少于2人，其中至少有1名具备中级以上职称、护士不少于2人、其他人员

病

房病床：

原则上二级医院要求5张以上，三级医院10张以上。20张以上可设置独立护理单元，每床净使用面积不少于4-6平方米病房应该具备必要的功能单元与设备无菌治疗室；更衣室；护士治疗室；物理理疗室；医生办公室；教室；值班休息室；仓库人员医师与病床比：1:4；护士与病床比：0.4:1。至少有2名本专业具有主治及以上职称的医师，2名具有护师及以上职称的护士。住院医师、主治医师和高级职称医师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班的需求

人员资

质

科室基本配置与设备

门诊与病房基本配备：

急救设备与药品，生命监测设备与开展诊疗科目相应的必要设备：

射频、激光、臭氧治疗系统以及其它疼痛治疗设备病床单元设备与同等医院其它临床科室相同规章制度疼痛科业务范围诊疗规范人员岗位职责行政岗位科主任护士长科务医生业务岗位主任医师主治医师住院医师护理—主任、主管、护师、护士科主任职责核心医疗制度

首诊负责制

严格执行首诊负责制及岗位责任制，首诊接诊医生必须认真检查和处理，并在病历中详细记录，诊断明确由于许多疾病以疼痛为首诊症状，对其它专科疾病的患者，可转他科诊治诊断有疑问者，可请有关科室会诊，不得借故不给检查或处置住院医师查房主要任务：密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理，遇疑难复杂问题及时报告上级医师决定每日至少查房二次：病情变化情况随时查房。特殊情况应在病程记录中记载，并向上级医师报告检查医嘱执行情况和报告单：分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见加强与病人的沟通：做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，如按时服药，卧床休息，适宜活动、饮食要求等做好上级医师查房前的准备：备好病历、影像检查片子、检验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题，及时做好查房记录主治医师查房主任（副主任）医师查房科主任查房科内会诊科内会诊一般由诊疗组长（主任医师或副主任医师）

提出，科主任决定并召集有关人员参加会诊前应完善有关检查和特殊检查，并形成初步分析

意见，明确会诊目的，以便利有计划的组织会诊。会诊时，由经管医师报告病历，分析诊断、治疗

情况，提出需要解决的问题会诊意见可将最后取得的意见归纳，及时在病程记录

中记载科际会诊

住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊科际会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床

号

、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘

要及会诊目的普通会诊应在48小时内完成会诊任务，急会诊15分钟内到

达被邀科室并作会诊记录邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不

同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜院内会诊复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。会诊前科主任应向医务处报告会诊情况，提出院内会诊的理

由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前送应邀有关

人员，以便会诊人员作好准备。院内会诊由申请科室科主任主持，院领导职能处室领导酌情

参加，医务处参加院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主

持人做出诊疗决策。申请科室有专人负责院内会诊记录，记录归入病历存档，包

括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意和会诊意见结论。本院不能解决的疑难病例或特殊病人。由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确

定会诊时间，应邀医院应指派主任（副主任）医师称职

医师前往会诊会诊申请前应完善检查、明确会诊目的。应在科内会诊

和院内会诊的基础上考虑申请院外会诊会诊一般由申请科主任主持，主治医师简要报告病历，

提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行

检诊，提出会诊意见，并在病历中记录会诊医师意见如无特殊理由应予执行，科主任应综合

分析作出诊疗决策院外会诊急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。由经管医师直接申请，特别紧急时可电话邀请院内急会诊须在15分钟内到达急诊会诊记录应及时在病程记录中记载抢救情况下，可待抢救结束后6小时内及时整理记

录并予以注明，会诊医师应签名以示负责急诊会诊

疑难病例讨论制度—目的

疑难病例明确诊断讨论不同意见的诊疗计划提出合理治疗方案维护患者权益规范医疗活动疑难病例讨论制度—内容凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间必要时邀请相关科室专家参加。可能作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务处派员参加。疑难病例讨论由科主任主持，经管医师报告病情，主治医师或主任（副主任）医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题讨论的意见由科主任小结并决策讨论的意见应全部归入病历存档。出院病例、死亡病例讨论制度总结经验教训提高诊疗效果提升业务水平科室应在病例归档期限内按照病案管理要求对出院病历进行最后审查出院病例讨论一般以诊疗小组为单位进行死亡病例讨论以科室为单位进行对存在问题提出改进办法交接班制度

查对制度开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号执行医嘱时要进行“三查七对”

危重患者抢救制度

抢救病人时,在班医务人员要及时到场,措施得当在班最高职称医务人员要承担抢救指挥责任并立即向上级医师和科主任报告抢救下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救结束后医师应据实补记抢救记录应在抢救后即时补记，特殊情况6小时内一定要补记抢救时需要他科会诊的，应按急会诊要求办理有创操作资格授权制度疼痛治疗管理与持续改进4.13.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。评审标准评审要点4.13.2.1依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。【Ｃ】1．依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2．根据“ＷＨＯ三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。3．有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2．科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。疼痛的评估制度评估方法患者的初始评价内容包括：疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会的影响。既往评估疼痛的方式、所采用的治疗方法和治疗效果。有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史。合并疾病及其他情况。尽可能全面地进行体格检查。疼痛程度评估和疼痛性质（如酸痛、麻木痛等）描述。定期再评价

关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度及不同治疗计划都有不同要求慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价；对采取某些治疗方法或药物，属于高危患者应该每两三周进行一次医学咨询。咨询内容包括治疗的疗效与安全性（如：主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善）及患者的依从性等。如果患者接受强阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、重复处方等，以防止药物的不良应用。必要时可以请专家协助鉴别。

疼痛评估的程序疼痛强度评估量化表三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节阿片类药物-

控缓释剂型-

即释剂型

+NSAIDs

+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛鞘内/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮

TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.基本原则：1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节疼痛的疗效评估规范与程序疼痛的规范化处理有效缓解疼痛尽可能减少药物不良反应最大程度地提高病人的躯体功能和满意度全面提高患者的生活质量同时尽可能降低治疗成本控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度<3分24小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性止痛药的次数<3次对重度疼痛还要求快速滴定药物剂量或使用非药物方法达到迅速镇痛静息时评估病人的疼痛程度，不能全面反映病人的镇痛效果，评估病人活动时疼痛是否缓解与功能锻炼更相关，有时更为重要。神经病理性疼痛的评估流程疼痛治疗管理与持续改进4.13.3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。评审标准评审要点4.13.3.1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续【Ｃ】1．对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2．有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。【Ａ】符合“Ｂ”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。知情同意知情同意权的履行主体告知形式书面告知口头告知特殊检查、治疗知情同意书麻醉、精神类药品知情同意书知情同意书的质量要求疼痛治疗管理与持续改进4.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。评审标准评审要点4.13.4.1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。【Ｃ】1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。2．有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2．相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。疼痛治疗风险防范与处置预案

初级医师基本任务及能力培养

接诊与患者建立治疗性医疗关系对患者初步分类稳定患者生命体征问诊掌握主要症状及特点掌握伴随症状及特点全面系统采集病史

初级医师基本任务及能力培养

查体全身/系统体格检查有选择性重点查体施行常规穿刺检查项目准确记录查体结果和体征分析根据查体结果形成诊断使用常规临床检验项目并解释意义使用常规影像学检查并解释意义根据辅助检查结果确诊通过临床逻辑推理做出初步判断综合应用多种方式作出诊断说明和解释诊断与临床资料的关系

初级医师基本任务及能力培养

病历归纳、记录主诉及病史书写住院病历/入院记录书写首次/常规病程记录书写其他医学文书治疗施行常规治疗药物不良反应的识别与处置危重患者监护与抢救预后判断

初级医师基本任务及能力培养

医患沟通就治疗措施与方案与患者沟通告知患者及家属诊断结果结合诊治对患者进行健康教育与患者及家属沟通以配合治疗观察与调节患者心理状态内部沟通与上级医师沟通，获得指导与本级医师沟通，提供或获得帮助与护理、医技等沟通合作

初级医师基本任务及能力培养

日常工作参加科室、小组业务活动查房，