等级医院评审课件

新一轮等级医院评审标准的理解重庆市护理质量控制中心网址：等级医院评审新标准总体思路紧紧围绕医改中心工作关注医疗质量与医疗安全改进服务管理、强化护理管理重点考核制度、措施的落实情况等级医院评审新标准的特点强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效重点章节：质量安全管理与持续改进重点考核：06年以来医院日常工作情况规章制度的落实、医院质量管理情况特别是重点疾病、病种和手术的质量监测增加“医院社会评价”等级医院评审评审方法追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力等级医院评审检查结果表述ABCD总体评价优秀良好合格不合格规定要求完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下达标率≥90%≥80%≥60%≤60%规章制度有持续改进措施落实有监管有结果能有效执行有制度、规章、流程等级医院评审医院评审标准：六部分第一章医院功能与任务第二章医院服务管理第三章患者安全目标（新增）第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理质量管理与持续改进第六章医院管理60项条款与护理密切相关等级医院评审重点项目“★”可单项否决诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种项目核对患者身份有并遵循手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程有临床“危急值”报告制度与工作流程等级医院评审重点项目“★”可单项否决有主动报告不良事件与隐患缺陷的制度与流程结合实际制定优质护理活动方案并组织实施落实责任制，明确护理内涵及工作规范加强与患者沟通，给予康复或健康指导可终止评审等级医院评审十项患者安全目标严格执行身份核对制度，准确识别患者身份（含★）严格执行在特殊情况下医务人员间有效沟通程序，做到正确执行医嘱严格执行手术安全检查，防止手术患者、手术部位及术式错误（含★）严格执行手卫生规范，落实感控基本要求等级医院评审十项患者安全目标规范特殊药物的管理，提高用药安全建立临床“危急值”报告制度（含★）防范与减少跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮的发生主动报告医疗安全（不良）事件（含★）鼓励患者参与医疗安全管理等级医院评审举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、

性别两个项目核对患者身份【C级标准】有标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序制度—

有制度临床科室、药房、供应室等有严格查对制度—

有制度至少能同时使用2种患者身份识别方法—

能有效执行标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食前，能让患者或家属陈述患者姓名—

能有效执行执行查对制度正确率等级医院评审【B/A级标准】：除达到“C”外定期检查标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确,有＞6个月记录—

有监管有结果定期检查查对制度的落实情况—

有监管有结果不足之处有改进措施并落实有成效—

有改进有结果执行查对制度正确率≥95%举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、

性别两个项目核对患者身份等级医院评审护理质量管理与持续改进护理管理组织：体系、制度、监督协调机制等护理人力资源管理岗位职责、能级对应、同工同酬人力配备、弹性调配、在职培训等临床护理管理制度、规范、标准、优质护理、危重症、输血等等级医院评审护理质量管理与持续改进护理质量与安全管理分级质控、效果评价、重点环节管理不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等特殊护理单元质量管理与监测手术室、新生儿、供应室、急诊室重症监护、血透中心、介入诊疗室等等级医院评审优质护理服务示范工程活动等级医院评审护理人力配置与能级管理

等级医院评审有岗位描述，并含任务完成情况及能力评定，并体现不断更新[C级标准]临床一线护士占护士总数≥95%临床护士总数与实际床位比≥1：0.4ICU床护比≥1：2.5；手术间与护士比≥1：3采用基于护理工作量配置护士的方法有护理岗位说明书，有实例可查护理人员职称聘任符合医院聘任制度规定等级医院评审[B/A级标准]，除达到“C”外病房护士总数与实际床位比≥1：0.5（床位使用率≥93%）病房护士总数与床位比≥1：0.6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）护理部、总护士长、护士长能依病人病情需求调配护士、分配工作、培训护士有岗位描述，并含任务完成情况及能力评定，并体现不断更新等级医院评审有人力配置依据和原则，并有结合工作量和专科的配置方案[C级标准]护士配置达“护士条例规定”实地察看护士分管患者护理级别符合护士能级实地察看每个护士平均负责≤10个病人[B/A级]，除达到“C”外实地察看每个护士平均负责≤8个病人等级医院评审有护士能级管理、监督评价和档案管理制度[C级标准]有护士能力管理、监督评价和档案管理制度随机抽查相关人员知晓护士能级管理内容[B/A级]，除达到“C”外实施能级管理，有考核和评价，有实例可查实地检查科室依据能级管理实行责任制护理护士能级在薪酬上有所体现，有实例可查对能级管理中问题与缺陷，有持续改进，有记录等级医院评审对特殊专科护士有培训，有明确技术要求、执行方案和记录[C级标准]CU、OR、ER、移植、肿瘤等护士明确技术能力要求，有培训和专业技术考核规定抽查人员知晓相关技术能力要求的主要内容年资2年内的护士比例≤20%[B/A级]，除达到“C”外工作＞1年的护士全部接受专业培训与技术考核年资2年内的护士比例≤10%等级医院评审明确护理内涵及工作规范[C级标准]依据《分级护理指导原则》制定符合实际的分级护理制度、工作规范和标准有护理级别标识，护理级别与病情相符随机抽查护士知晓情况[B/A级标准]，除达到“C”外护士长、质控对分级护理工作有检查、评价和记录护理部对分级护理有追踪、指导和反馈，有问题与缺陷记录护理部对科室落实问题整改，有成效评价记录等级医院评审结合实际制定优质护理活动方案并组织实施[C级标准]有优质护理活动方案及动员，现场提问根据患者分级确定护理服务内涵和工作标准≥60%病房开展责任制，公示护理项目及内涵随机抽查护士知晓优质护理活动主要内容[B/A级标准]，除达到“C”外细化护理工作流程，有实例可查＞80%病房开展责任制并公示护理项目、内涵等级医院评审实施责任制护理[C级标准]有实行责任制护理的具体实施方案与管理机制有实行责任制的管理制度、程序、岗位职责等实行责任制护理病房数≥60%[B/A级标准]，除达到C级外抽查人员知晓实施责任制护理本部门、本岗位要求实行责任制护理病房数≥80%护理部对实施责任制护理有监管，记录问题与改进等级医院评审落实临床责任制护理[C级标准]采取护士包病人或责任小组负责患者的形式[B/A级标准]，除达到“C”外提供全面、全程、连续化的护理抽查患者亲身感受及满意度等级医院评审加强与患者沟通，给予健康指导[C级标准]有检查、治疗、护理的隐私保护措施向患者介绍相关检查的目的、准备及注意事项遵医嘱正确留取实验室检查标本，及时送检实地检查护士对患者进行健康教育及康复指导[B/A级标准]，除达到“C”外实地检查健康教育覆盖率100%现场提问护士病情掌握、用药、检查、心理等等级医院评审弹性用人机制

等级医院评审有各层护理管理部门紧急调配人力的规定，有执行方案[C级标准]各层护理管理部门有紧急护理人力调配规定和方案随即抽查护士长知晓规定的主要内容各层护理管理部门有权紧急调配人力，有实例[B/A级]，除达到“C”外有人员储备，可供紧急调配对储备人员有培训、考核、评价对储备人员有演练，有记录等级医院评审

有为弹性人力调配做准备的技能培训制度、计划、方案和实施效果[C级标准]有为弹性调配人力做准备的技能培训制度抽查接受培训的护士对技能提升的满意度有实行弹性人力的实施方案和实施效果在部分科室或部分专业实施弹性人力调配[B/A级]，除达到“C”外在全院实行弹性调配人力访问主任、护士长对护士技能提升的满意度等级医院评审实施弹性排班[C级标准]实地检查护士长排班原则或规定实地检查护士人力安排能满足患者病情需要[B/A级标准]，除达到“C”外重点评价危重抢救及术后病人比重高、床位使用率＞98%的病房，弹性排班情况护士长排班能够征求护士意愿等级医院评审实行绩效考核，与评优、晋升、薪酬结合[C级标准]建立与工作量、质量、满意度挂钩的绩效考核制度实地检查绩效考核与评优挂钩抽查护士知晓绩效考核制度的主要内容[B/A级标准]，除达到“C”外实地检查绩效考核以护理难度和技术要求为依据实地检查绩效考核与晋升挂钩实地调查护理人员对绩效考核的满意度等级医院评审文件书写规范，有书写标准与

考评标准，定期评价[C级标准]根据《重庆市护理文书书写规范》制定本院护理文件书写标准及质量考核标准护理记录由有资质护士书写，无资质需带教签字[B/A级标准]，除达到“C”外危重症护理记录体现护理重点，客观、真实、准确，与医疗记录一致采用表格式重症护理记录单或电子护理病历、电子体温单和医嘱单等级医院评审医院对护理工作支持力度和护士待遇

等级医院评审医院对护理工作的支持力度[C级标准]医院有逐步完善对护理工作的支持体系药剂、器械与后勤保障支持体系初步形成护理部能够适当调配护理人力薪酬、待遇向一线护士倾斜等级医院评审医院对护理工作的支持力度[B/A级标准]，除达到“C”外护理部能够对部分科室护士进行弹性调配实地检查医院有长效激励机制实地检查支持系统职能部门对支持保障系统有监管、记录问题、并改进等级医院评审

能提供护士名册、薪酬、福利待遇和保险等信息[C级标准]有护理人员名册，同工同酬，实行相同福利待遇、社会保险，有实例可查护士每年离职率≤10%[B/A级标准]，除基本要求外护士每年离职率≤5%等级医院评审有护士获得职业防护与保健服务的规定、方案，可查询记录[C级标准]护士有相应岗位职业防护制度、措施及医疗保健服务相关规定[B/A级标准]，除达到“C”外不同用工形式护士享有同等的防护及医疗保险对护士职业防护管理中存在的问题与缺陷，有持续改进事实与记录等级医院评审调查三方对护理工作的满意度[C级标准]患者、医生、护士满意度≥70%[B/A级标准]患者、医生、护士满意度≥80%等级医院评审医院评审中应注意的几个问题1、护理的核心是护理管理和质量的持续改进，尽力避免“作秀”。有的医院在文字游戏中迷失了方向。2、下大力做好临床护理整体水平的提升和护士业务水平的提高。有的医院护士培训考核多而低层次，未抓