等级医院评审实践与体会课件

等级医院评审实践与体会等级医院评审实践与体会一、掌握应知应会二、重视科室、部门的基础管理三、体现管理方法与管理工具四、医疗质量持续改进点评会的准备五、体会等级医院评审实践与体会一、应知应会（一）、学习条款（二）、学习制度（三）、注意与新规定的衔接等级医院评审实践与体会（一）、学习条款条款内容多。除第7章日常统计学评价外，共6章、651项、4378点。扣除精神科8项、47点外，有341项、643条、4331点。有明确应知应会要求的条款多达150多条。学习对象广：既有全体人员，也有特定范围人员，共有201个左右。涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护理常规、应急预案等学习培训资料有37个左右。涉及到具体某个科室、部门的工作制度、岗位职责、履职要求、诊疗规范、应急预案有77个。等级医院评审实践与体会51条核心条款介绍第一章坚持医院公益性4条：卫生支农、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告等级医院评审实践与体会第四章医疗质量安全管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人管理2条：平均住院日管理、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程等级医院评审实践与体会急诊管理1条：急会诊制度ICU管理3条：ICU布局、ICU床位人员配置、ICU管理制度；药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急；输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT）的方案；等级医院评审实践与体会医院感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训；病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统；护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒；第六章医院管理6条：医院执业范围、执业人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；等级医院评审实践与体会药物法律法规及制度介绍医疗纠纷典型案例教育医疗风险现状与防范创建平安医院九点要求医疗安全(不良)事件报告的制度与工作流程患者安全目标职业暴露应急预案与处置流程医院感染暴发报告流程和处置预案常用卫生法律法规急诊重点6病种服务流程与规范检验危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故防范预案病历书写基本规范等级医院评审实践与体会医疗技术临床应用管理办法重大手术报告审批制度手术医师资格分级授权管理制度抗菌药物使用基本知识优质护理服务目标和内涵医院全面质量管理和质量管理的常用工具预约诊疗制度与流程GCP知识手册患者的合法权益与医患沟通缩短患者平均住院日的管理规定急诊科建设与管理指南（试行）检验检查结果互认制度多重耐药菌管理手卫生规范培训医疗质量和医疗安全核心制度等级医院评审实践与体会医院基本情况院内外突发公共事件应急处理预案政府有关应急工作的法律、法规、制度医疗废物管理SOP跌倒、坠床意外事件管理制度患者病情评估管理制度传染病防治知识传染病管理制度新生儿病室感染管理相关制度医疗技术风险预警机制和损害处置麻醉医师资格授权相关制度消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（SOP)门诊突发事件预警机制及处理预案急诊预检分诊业务流程质量与安全教育培训等级医院评审实践与体会手术后常见并发症特殊药品使用管理制度培训特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法临床路径管理培训疾病分类ICD10基本知识手术操作分类ICD9-CM-3基础知识临床合理用血相关知识培训临床用血管理临床输血管理制度临床用血相关管理流程和应急预案医疗质量与安全管理培训麻醉意外与并发症的处理规范与流程紧急护理人力资源调配放射安全事件应急预案等级医院评审实践与体会医院规划目标住院病历质量评定标准院科两级人员替代程序及方案基本医疗保障管理制度院务公开制度消防知识培训感染管理委员会职责标准预防与隔离病理标本交接制度非计划再次手术管理制度急诊抢救与急诊会诊制度介入室医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）放射、放疗安全与防护相关规定生物安全规范讲座等级医院评审实践与体会停电时的对策突发事件药事管理应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案突发食品安全事件应急预案

危险化学品“液氯”事故应急预案医疗装备应急处置预案术后患者管理急诊手术管理相关制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度重点病种急诊服务要求安全保卫应急预案产房感染管理SOP手术室感染管理标准操作规程血液透析中心管理标准与措施重症病房感染管理标准操作规程SOP等级医院评审实践与体会（二）、学习制度围手术期管理规定非计划再次手术管理制度急诊手术管理规定急诊抢救绿色通道管理科室医疗质量与安全管理小组工作制度患者病情评估管理暂行规定医疗质量安全事件报告与处理实验性临床医疗管理规定试验性临床医疗管理规定等级医院评审实践与体会下达与执行医嘱规定双向转诊制度特殊诊疗室管理规定膳食营养术中快速病理诊断知情同意静脉血栓栓塞症防治临床路径、单病种质量管理多学科综合诊疗管理暂行规定等级医院评审实践与体会床边检验（POCT）质量管理药品不良反应与药害事件监测报告与处理规定处方点评规定其他等级医院评审实践与体会（三）、注意与新规定的衔接如病情评估如技术准入如医疗质量安全事件等级医院评审实践与体会评审标准中的病情评估包括入院评估、术前评估、麻醉风险评估、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院时间长的患者评估、出院前评估等级医院评审实践与体会新版病历书写规范的病情评估所有住院患者均应进行病情评估。按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。等级医院评审实践与体会病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在术前讨论记录中体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评估记录。等级医院评审实践与体会医院医疗技术管理依据的变化2009年的医疗技术临床应用管理办法2011年《三级综合医院评审标准（2011年版）》等等级医院评审标准2012年《医疗机构手术分级管理办法（试行）》2012年7月9日卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知2012年7月9日卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知《医疗技术临床应用管理办法（2012年修订征求意见稿）》等级医院评审实践与体会医院医疗技术管理依据的变化2013年《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》2014年2月9日食药监管总局、国家卫计委《关于加强临床使用基因测序相关产品的通知》2014年10月16日《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》2015年5月10日国务院《关于取消非行政许可审批事项的决定(国发〔2015〕27号)》等级医院评审实践与体会医院医疗技术管理依据的变化2015年6月29日国家卫计委《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》2015年7月30日《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2015版）》2015年8月12日《省卫生计生委转发国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作通知的通知》正在修订《医疗技术临床应用管理办法》等级医院评审实践与体会器官移植管理不变辅助生殖管理不变等级医院评审实践与体会卫生部办公厅关于境外人员申请人体器官移植有关问题的通知一、医疗机构及其医务人员不得为以旅游名义到我国的外国公民实施人体器官移植。医疗机构及其医务人员不得以旅游名义跨国境为外国居民实施人体器官移植。二、外国居民申请到我国实施人体器官移植的，医疗机构必须向所在省级卫生行政部门报告，经省级卫生行政部门审核并报我部后，根据回复意见实施。

三、我国人体器官移植优先满足中国公民（包括香港、澳门、台湾永久性居民）需要。

四、医疗机构在为香港、澳门、台湾永久性居民实施人体器官移植前，必须向所在省级卫生行政部门报告。省级卫生行政部门要及时向我部报告。

五、除《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号）规定的内容外，医疗机构不得利用任何方式发布人体器官移植医疗广告。六、省级卫生行政部门对医疗机构开展人体器官移植情况，要纳入技术临床应用能力定期评估的重要内容并严格考核。对医疗机构及其医务人员违反规定实施人体器官移植的，要依法严肃处理，并撤销医疗机构相应专业的人体器官移植诊疗科目登记。

二○○七年六月二十六日等级医院评审实践与体会医疗技术管理的新要求医疗技术许可：行政审批→行政备案医疗技术分类：第三类→限制临床应用医疗技术目录：2010年版→2015年版医院新技术管理医疗技术临床与科研界限：混乱→清晰最新禁止临床应用的技术医疗技术内部管理：松→紧等级医院评审实践与体会限制临床应用医疗技术开展前的备案对于开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列医疗技术，且经过原卫生部第三类医疗技术临床应用审批的医疗机构，由核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门在该机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明，并向省级卫生计生行政部门备案。拟新开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列医疗技术临床应用的医疗机构，应当按照我委此前下发的相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估符合所规定条件的，按照上述程序进行备案。

等级医院评审实践与体会第二类医疗技术开展前的备案对于开展我省确定的第二类医疗技术，已通过临床应用能力审核批准的医疗机构，由核发其《许可证》的卫生计生行政部门在其《许可证》副本备注栏注明。并填写《备案表》，于2015年9月20日前提交核发其《许可证》的卫生计生行政部门备案。拟新开展第二类医疗技术临床应用的医疗机构，应按照相应医疗技术管理规范进行自我评估。自我评估符合规范要求的，及时向核发其《许可证》的卫生计生行政部门提交《备案表》。等级医院评审实践与体会通过备案管理，医院对技术管理的责任不断增加，内在要求更高。等级医院评审实践与体会医疗技术的分类管理医疗技术分三类：第一类、第二类、限制临床应用的医疗技术。第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。限制临床应用的医疗技术是指安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术以及存在重大伦理风险或使用稀缺资源，需要严格管理的医疗技术。限制临床应用的医疗技术目录由国家卫计委制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。第二类医疗技术目录由省级卫计委根据本辖区情况制定并公布，报国家卫计委备案。我省分四批共公布了62项目第一类医疗技术由医疗机构公布。

等级医院评审实践与体会废止：第三类医疗技术目录一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。

三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。等级医院评审实践与体会生效：限制临床应用的医疗技术（2015版）一、安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。如：造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术，质子、重离子加速器放射治疗技术，放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术），肿瘤深部热疗和全身热疗技术，肿瘤消融治疗技术，心室辅助装置应用技术，颅颌面畸形颅面外科矫治术，口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术，人工智能辅助诊断、治疗技术等。二、存在重大伦理风险或使用稀缺资源，需要严格管理的医疗技术。如：同种胰岛移植治疗糖尿病技术，同种异体组织移植治疗技术（仅限于角膜、骨、软骨、皮肤移植治疗技术），性别重置技术等。等级医院评审实践与体会4-3-3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险4-3-3-2有新技术准入与风险管理各项指标符合要求：C1、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序2、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案3、由独立的专业委员会具体负责医疗技术的准入与临床应用管理符合“C”，并：B1、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价2、职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料3、医疗机构对新技术开展有专项经费保障，有经费使用记录资料符合“B”，并：A1、职能部门有监管，有监管评价2、实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术3、获得卫生厅新技术引进奖项目占医疗机构开展新技术项目的比例大于5%等级医院评审要求等级医院评审实践与体会最新禁止医疗机构临床应用的技术安全性、有效性存在重大问题的医疗技术（如脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛）存在重大伦理问题（如克隆治疗技术、代孕技术卫生计生行政部门明令禁止临床应用的医疗技术（如除医疗目的以外的肢体延长术临床淘汰的医疗技术（如角膜放射状切开术）等级医院评审实践与体会医疗机构开展技术所涉责任加大医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。各级各类医疗机构应当按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，强化主体责任意识，建立完善医疗技术临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理，建立健全医疗技术评估与管理档案制度。省市卫计委分别对开展限制临床应用的医疗技术及第二类医疗技术进行监管，并委托各专业质控中心进行质量控制和评估。

等级医院评审实践与体会手术分级管理不变依据原卫生部2012年8月3日颁布10月1日施行《医疗机构手术分级管理办法（试行）》根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。《江苏省手术分级管理规范（2010版）》（2010年8月5日颁布）和《江苏省手术分级目录（2010版）》（2010年10月8日颁布）是我省手术分级管理的依据,主要内容：（1）、手术医师的分级（2）、各级医师手术范围（3）、特殊手术审批（4）、各级医院手术范围（5）、手术级别范围及手术权限管理。卫生部2011年出台了《手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）》，有待全国统一。等级医院评审实践与体会综合介入技术分级管理不变综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。综合介入诊疗手术分为四级。神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。未分级。等级医院评审实践与体会内镜诊疗技术管理不变2013年12月27日国家卫生计生委办公厅关于印发《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。内镜诊疗技术临床应用实行分级管理，分四级管理。三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。国家卫生计生委负责制订和发布各专业四级内镜诊疗技术管理目录和三级内镜诊疗技术管理参考目录，并适时修订。各省级卫生计生行政部门负责制订各专业三级及以下内镜诊疗技术管理目录，增补三级内镜诊疗技术管理目录。未经国家卫生计生委同意，不得向下调整三、四级内镜诊疗技术的管理级别。等级医院评审实践与体会法定情形下的医疗技术临床应用的停止（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。医疗机构发现上述情形时应应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：卫生行政部门对医疗机构出现的（一）、（二）种情形的，应当及时注销其诊疗科目项下的相应医疗技术登记，并向社会公告。对医疗机构出现的（三）、（四）、（五）、（六）种情形的，应当立即组织专家对医疗机构医疗技术临床应用情况进行复核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，及时做出继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。等级医院评审实践与体会当前医疗技术管理中的难点貌似药品、医疗器械的临床应用问题干细胞的管理基因测序临床研究医院新技术等级医院评审实践与体会貌似药品、医疗器械的临床应用问题涉及使用药品、医疗器械或具有相似属性的相关产品、制剂等的医疗技术，在药品、医疗器械或具有相似属性的相关产品、制剂等未经食品药品监督管理部门批准上市前，医疗机构不得开展临床应用。等级医院评审实践与体会干细胞的管理1、已有成熟技术规范的造血干细胞移植属于医疗技术：《脐带血造血干细胞治疗技术管理规范（试行）》、《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》2、作为药品申报的干细胞属于临床试验3、干细胞的临床研究等级医院评审实践与体会干细胞的临床研究干细胞目前在心肌梗塞、脊髓损伤、肝硬化、糖尿病等多领域的研究方兴未艾干细胞治疗对于人体的安全性、有效性尚待进一步验证医院干细胞临床研究后不得直接进入临床应用等级医院评审实践与体会医院干细胞临床研究医疗机构应当具备药物临床试验机构资格等七项条件医疗机构及研究项目必须事先经省级卫生计生、药监审核并向国家层面备案（2015年12月1日《关于开展干细胞临床研究机构备案工作的通知》不允许收费符合2015年7月31日开始的《干细胞制剂质量控制及临床前研究指导原则（试行）》不得发布或变相发布干细胞临床研究广告等级医院评审实践与体会食药监管总局、国家卫计委关于加强临床使用基因测序相关产品的通知包括产前基因检测在内的基因测序相关产品和技术属于当代前沿产品和技术研究范畴，涉及伦理、隐私和人类遗传资源保护、生物安全以及医疗机构开展基因诊断服务技术管理、价格、质量监管等问题。目前，基因测序相关产品和技术已由实验室研究演变到临床使用，如体检。该技术因名人用而风靡，如乔布斯。基因测序诊断产品属于医疗器械，应申请产品注册；未获准注册的医疗器械产品，不得生产、进口、销售和使用。自本通知发布之日起，包括产前基因检测在内的所有医疗技术需要应用的检测仪器、诊断试剂和相关医用软件等产品，如用于疾病的预防、诊断、监护、治疗监测、健康状态评价和遗传性疾病的预测，需经食品药品监管部门审批注册，并经卫生计生行政部门批准技术准入方可应用。已经应用的，必须立即停止。国家卫生计生委负责基因测序技术的临床应用管理。国家卫生计生委确定的基因测序临床应用试点单位，可以按照医疗技术临床应用管理的相关规定试用基因测序产品，并做好相应技术的验证与评价。倍瑞和康宣传资料中号称与国内300家以上医院合作，江苏有十一家大医院。

等级医院评审实践与体会医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法是2013年12月26日《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的配套文件。医疗机构批准临床研究项目立项后，应当在30日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门（含中医药管理部门）进行临床研究项目备案。医疗卫生机构对批准立项的临床研究经费进行统一管理，科室和个人不得私自收受临床研究项目经费及相关设备。临床研究项目的委托方、资助方已经支付临床研究中受试者用药、检查、手术等相关费用的，医疗卫生机构不得向受试者重复收取费用。

等级医院评审实践与体会新技术概念全球首次应用国内首次应用省内首次应用市内首次应用院内首次应用等级医院评审实践与体会新技术定义临床诊疗新技术是指学科建设发展中应该开展而我院未开展的医疗技术。包括近年来在国内外医学领域具有发展趋势、而我院未应用于临床。有可能对患者造成伤害或存在伦理风险的医疗技术。等级医院评审实践与体会我院临床诊疗新技术、新项目分A、B、C、D、E五级。A级临床诊疗新技术、新项目（重大新技术新项目）是指代表本学科未来发展方向、能大力促进和带动学科发展、在国内医院尚未开展的技术。B级临床诊疗新技术、新项目（国内先进性新技术新项目）是指本学科近年来发展成熟的、在国内只有几家医院开展、而省内尚无医院开展的技术。C级临床诊疗新技术、新项目（省内领先性新技术新项目）是指本学科成熟的、在国内有10家以上医院开展、而省内尚无医院开展的技术。D级临床诊疗新技术、新项目（省内先进性新技术新项目）是指本学科成熟的、在省内只有几家医院开展的技术。E级临床诊疗新技术、新项目（一般性新技术新项目）是指本学科成熟的、在省内10家以上医院开展的，或为政策性鼓励开展的新技术。

我院新技术分级等级医院评审实践与体会申报公示专家审查医疗质量与安全管理委员会讨论发文公布医院伦理委员会审查新技术管理流程动态监管转入常规技术等级医院评审实践与体会1.申报各科室（个人）在申请新技术新项目时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：（一）目前科室内相应技术的开展情况；（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；（五）其他需要说明的问题：文献摘要、收费情况、知情同意书（模板）、设施设备“三证”等。

等级医院评审实践与体会2.公示公示：对技术能否开展、能否在该科室开展、是否是我院新技术新项目等内容征求各科室意见。等级医院评审实践与体会3.专家审查申报者申报A、B、C级临床诊疗新技术、新项目时，应提供相关查新证明或鉴定结论、获奖证明等。本院专家委员会认定级别有困难的，以及科室对本院专家委员会认定意见有异议且有证据支持的，可请院外专家评审，必要时可参照国外专家评审意见。等级医院评审实践与体会一、先进性评估1．新技术新项目的判定.2．级别评估:A级、B级、C级、D级、E级3．技术含量情况：完全技术技术为主，仪器、试剂、设备等为辅技术为辅，仪器、试剂、设备等为主完全利用仪器、试剂、设备等二、存在的问题：三、意见：同意该科室开展条件具备后同意该科室开展整改到位后同意该科室开展不同意该科室开展专家审查要点等级医院评审实践与体会科技查新院外专家及院内专家审查等级医院评审实践与体会4.医疗质量与安全管理委员会讨论医院召开医疗质量与安全管理委员会讨论并审议新技术项目等级医院评审实践与体会5.医院伦理委员会审查伦理是处理人与人,人与社会相互关系时应遵循的道理和准则。保护患者合法权益是伦理审查的最高原则。评估收益与风险。审核技术保护措施及知情同意书等。等级医院评审实践与体会伦理委员会审查意见书伦理委员会审查现场等级医院评审实践与体会6.发文公布医院发文公布新技术开展项目等级医院评审实践与体会7.项目实施对医院发文批准的临床诊疗新技术开展的前5例应按医院相关规定到医疗质量管理科备案。在开展临床诊疗新技术、新项目前要加强医患沟通，应当向患者或其法定监护人、代理人告知目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。加强临床诊疗新技术、新项目开展过程的质量管理，并要对患者进行随访和记录。当科室技术力量、设备和设施发生根本改变，可能影响到临床诊疗新技术、新项目的安全和质量时，医院应当中止该技术。待条件符合规定后，方可重新开展。科室开展临床诊疗新技术、新项目过程中发生医疗质量安全事件时，医院对患者启动应急预案及时救治。对新技术要进行中期考核及结题考核。等级医院评审实践与体会8.动态监管各科室应当自准予开展临床诊疗新技术、新项目之日起前二个年度里，每年向医务处报告临床应用情况。包括：诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等，方便职能部门监督管理。等级医院评审实践与体会（三）医疗质量安全事件1987年6月29日-2002年8月31日施行的《医疗事故处理办法》:对发生医疗事故或医疗事件的医疗机构实行医院内部报告制度，个体医务人员向当地卫生行政部门报告。（无报告系统）2002年9月1日-2011年3月31日施行的《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》和《关于统一使用重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件的通知》：要求使用医疗事故和重大医疗过失行为报告系统报告。（已失效）2008年2月卫生部医政司要求使用了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”（法理上失效）2011年4月1日-今后施行的《医疗质量安全事件报告暂行规定》和《卫生部办公厅关于统一使用医疗质量安全事件信息报告系统的通知》：2011年5月1日起，各级卫生行政部门和医疗机构统一使用医疗质量安全事件信息报告系统报告医疗质量安全事件。等级医院评审实践与体会报告系统界面等级医院评审实践与体会应用安全信息改进工作C级：定期分析安全信息，每季度不少于一次。医院要有医疗质量安全告诫谈话制度。（依据：参照《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》）对重大不安全事件进行根本原因分析。B级：利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对重大、特大医疗质量安全事件责任人、科室负责人要进行告诫谈话。（依据：参照《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》）对改进措施的执行情况进行评估。A级：应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范，每年提供四个以上的改进的制度、新制度或成功案例。等级医院评审实践与体会医疗质量安全事件概念与分级医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。如医疗事故、医疗损害、护理安全不良事件、医院感染、非正常的药品不良反应事件、非正常的预防接种异常反应、医疗器械不良事件、计划生育不良事件等。未定性的、定性有争议的医疗质量安全事件属于医疗质量安全可疑事件。根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2、重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾等级医院评审实践与体会及时报告医疗质量安全事件一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。等级医院评审实践与体会逢疑必报医院对下列途径中获知可能为医疗质量安全事件时，应当进行报告：（1）日常管理中发现医疗质量安全事件的；（2）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（3）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（4）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（5）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。等级医院评审实践与体会二、基础管理（一）、全面管理（二）、应急管理（三）、QC活动（四）、台账资料等级医院评审实践与体会（一）、全面管理人：医务人员：配置、职责、管理模式、资质授权、培训考核、职业防护等患者：隐私保护、知情告知、安全防护等机：仪器设备：上岗许可、日常维护、故障应急处理、标识等料：一次性耗材、药品等（标识、效期、存放条件）法：相关管理规定、规范、指南、要求环：实施环境、外部协作测：监督检查等级医院评审实践与体会管理服务组检查举例：急诊急诊门口有无安全通道标识？患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？床单多少时间清洗更换一次？诊室里是否有帘子隔开？医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检测？双氧水\碘的放置是否有相应的区域？消防栓有无定期检测及记录？水银血压计破了有无清理包？除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状态？等级医院评审实践与体会医疗药事组举例手报火警器“打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有无职责分工？值班护士的责任？请值班护士演示灭火器使用流程？灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往哪里逃离？卧床病人如何撤离？火灾时谁负责关闭护士站氧气总阀？卫生间有人晕倒时如何呼救？呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记录？约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？病人从急诊转到CCU花费时间？谁来陪护？进入CCU患者评分？等级医院评审实践与体会医疗技术组髋关节置换技术与医师有无省厅备案？诊疗规范？术前讨论？手术安全核查与风险评估？输血管理？预防性使用抗菌药物？分级使用？病情评估？非计划再次手术？手术并发症防治？危急值？医疗质量安全事件报告？等级医院评审实践与体会科室技术目录与人员1、科室第一类医疗技术目录（2013年版）2、科室开展的第二、三类医疗技术目录3、上级卫生行政部门备案的未定类的技术目录4、科室高风险诊疗技术目录5、科室重大手术目录6、科室开展技术人员名单7、医师抗菌药物分级使用处方权等级医院评审实践与体会（二）、应急管理突发事件是指医院里突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏、严重社会危害或公共安全的紧急事件。也包括医院外突然发生的需要医院参与应急的紧急事件。科室在学习医院《医院应急预案手册》基础上制定本科室应急预案，并进行学习、演练和执行。等级医院评审实践与体会科室应急主要事件（一）自然灾害。主要包括水灾害，火灾害，气象灾害，地震灾害等。（二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、停气、停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备事件、医学装备事件、消防安全等。（三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、公众健康和生命安全的事件。如：

职业暴露、实验室各种传染病职业暴露、实验室化学危险品溢出与暴露、职业安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管理药品事件、病案及信息安全事件、医疗垃圾和污水处理中的环境污染和生态破坏事件、门诊突发事件、输液反应和重症医学科突发事件等。（四）安全保卫事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。等级医院评审实践与体会（三）、科室医疗质量与安全管理小组工作医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责人及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有单独考核的三级科室，经二、三级科室科主任协商一致并报医务处备案后可单独设立三级科室医疗质量与安全管理小组。对设有功能室的临床科室科主任应设立功能室组长或由分管科主任任组长，功能室组长应负责组建功能室的医疗质量与安全管理小组并报医务处备案后，对功能室进行管理和开展活动。功能室也可根据实际情况，与依附的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存在问题的分析与评估、整改措施及效果评价等。每月活动一次。等级医院评审实践与体会医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。1.制定落实本科室医疗工作制度，特别是核心制度。如：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。2.制定并定期更新本科室的相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织培训、学习和落实。3.制定本科室的诊疗技术目录，并定期更新，对科室申请开展新技术新项目进行初评和论证。等级医院评审实践与体会（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时根据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。等级医院评审实践与体会（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务处予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。等级医院评审实践与体会科室医疗质量与安全评价共性指标一、各科室医疗质量与安全评价共性指标（一）手术科室、非手术科室1.工作指标门诊人次数、出院人数、开放床位数、床位使用率、平均住院日（手术患者术前住院天数）、床位周转次数、住院患者人均费用、住院患者药品费用、实际药占比、手术例数、手术死亡例数、医疗质量安全事件上报数、医疗纠纷数、病历质量、输血质量等。等级医院评审实践与体会2.重点疾病、手术管理住院重点疾病和重点手术的总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院例数、术后非预期再手术例数等、平均住院日与平均住院费用等。2.1重点疾病：（1）急性心肌梗死、（2）充血性心力衰竭、（3）脑出血和脑梗死、（4）创伤性颅脑损伤、（5）消化道出血（无并发症）、（6）累及身体多个部位的损伤、（7）细菌性肺炎（成人、无并发症）、（8）慢性阻塞性肺疾病、（9）糖尿病伴短期与长期并发症、（10）结节性甲状腺肿、（11）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、（12）前列腺增生、（13）肾衰竭、（14）败血症（成人）、（15）高血压病（成人）、（16）急性胰腺炎、（17）恶性肿瘤术后化疗、（18）恶性肿瘤维持性化学治疗。等级医院评审实践与体会2.2重点手术：（1）髋、膝关节置换术；（2）椎板切除术或脊柱融合相关手术；（3）胰腺切除手术；（4）食管切除手术；（5）腹腔镜下胆囊切除术；（6）冠状动脉旁路移植术（CABG）；（7）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；（8）颅、脑手术；（9）子宫切除术；（10）剖宫产；（11）阴道分娩；（12）乳腺手术；（13）肺切除术；（14）胃切除术；（15）直肠切除术；（16）肾与前列腺相关手术；（17）血管内修补术；（18）恶性肿瘤手术；（18.1）甲状腺癌联合根治术；（18.2）喉癌联合根治术；（18.3）肺叶切除术；（18.4）食管部分切除、食管胃弓上吻合术、食管部分切除、食管胃弓下吻合术；（18.5）胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术；（18.6）肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术（部分切除术）；（18.7）左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术；（18.8）惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）、胰体尾切除术；（18.9）乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术；（18.10）肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术；（18.11）前列腺癌根治术；（18.12）根治性膀胱切除术；（18.13）双侧输卵管-卵癌切除术；（18.14）全子宫切除术；（18.15）盆腔淋巴结清扫术等级医院评审实践与体会3.患者安全类指标患者压疮发生率及严重程度、院内跌倒/坠床发生率及伤害发生程度、择期手术后并发症、因用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂发生率。等级医院评审实践与体会4.单病种质量管理（1）急性心肌梗死AMI；（2）急性心力衰竭；（3）社区获得性肺炎CAP--住院、成人；（4）脑梗死STK；（5）髋关节置换术、膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术CABG；（7）围术期预防感染指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于1500Mｌ，术中可给予第二剂、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术。（8）儿童住院社区获得性肺炎。等级医院评审实践与体会5.合理用药管理（1）执行抗菌药物分级管理制度；（2）住院患者抗菌药物使用率；（3）门诊患者抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物使用强度；（5）I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%；（6）I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征；（7）手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束；（8）介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%。等级医院评审实践与体会6.医院感染控制质量管理呼吸机相关肺炎发病率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、血管导管相关血流感染率、不同感染风险指数手术部位感染发病率、手术后感染例数等。7.质量管理工具的应用和效果评价各科室能应用适宜的质量管理工具对医疗质量与安全进行定期评价，是否持续改进医疗服务质量。等级医院评审实践与体会科室医疗质量与安全评价个性指标（一）手术科室1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2.手术后并发症例数。3.手术后感染例数。4.围术期预防性抗菌药的使用（按“手术风险评估表”的要求分类）。5.单病种过程(核心)质量管理的病种。等级医院评审实践与体会（二）麻醉科1.麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。2.严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分≥4分的例数等。3.各类术后患者自控镇痛(PCA)。4.麻醉并发症的预防管理。等级医院评审实践与体会（三）急诊科1.接受急诊诊疗总例数与死亡例数。2.进入急诊抢救室总人数与死亡例数。3.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。4.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。5.急诊高危患者收住院比例。6.对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。等级医院评审实践与体会（四）重症医学科1.抗菌药物临床应用相关指标。2.非预期的24／48小时重返重症医学科率。3.呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。4.中心静脉导管相关性血行性感染率。5.导尿管相关的泌尿系感染率。6.重症患者预期死亡率与实际死亡率。7.重症患者压疮发生率。8.各类导管管路滑脱与再插率。9.人工气道脱出例数等。等级医院评审实践与体会（五）中医科1.中医临床科室病床使用率≥85％。2.病房中医治疗率≥70％。3.甲级病案率≥90％。（六）康复医学科1.康复治疗有效率≥90％。2.年技术差错率≤1％。3.病历和诊疗记录书写合格率≥90％。4.住院患者康复功能评定率>98%。5.平均住院日不超过30天。6.各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率＞90％。等级医院评审实践与体会（七）疼痛科参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。（八）药剂科参照卫生部《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、国家级、省级临床重点专科要求、等级医院评审标准、同行做法及相关规定等自行制定并报医疗质量管理科备案。如：1.抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。3.药费收入占医疗总收入比重（%）。4.抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。5.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。等级医院评审实践与体会（九）检验科1.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。2.质量体系完整，质量与安全监控指标至少包括标本合格率、分析前TAT；项目检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的TAT；室内质控RCV；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估。等级医院评审实践与体会（十）病理科1.诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规报告完成率、细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片≦30min完成例数等。2.技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、Her-2检测例数、Her-2+++阳性例数、CD20检测例数、CD20阳性例数。3.专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含围产儿尸检）、FISH检测例数。4.其他内容：（1）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序；（2）有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序；（3）有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序；（4）术中快速病理诊断准确率应≥90％；（5）报告需由副主任以上医师审签；（6）石蜡切片诊断的准确率≥98%。等级医院评审实践与体会(十一)医学影像科1.工作量：门诊检查人数、住院检查人数、定位符合数、影像诊断阳性数、影像诊断漏诊数、影像诊断误诊数、急诊报告半小时完成数、普诊报告半小时完成数、住院报告半小时完成数。2.大型x线设备检查阳性率。3.CT、MRI检查阳性率≥60％。4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90％。等级医院评审实践与体会（十二）输血科根据《关于加强临床用血管理的通知》（通大附〔2013〕15号）、同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：1.室内质量控制与室间质评。2.血液的预订、入库、贮存、发放和血标本采集、免疫血液学检测。3.参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊、治疗和血液保护、输血新技术开展。4.临床对输血管理工作的意见和建议征求情况与医院临床用血计划和临床用血储备计划与临床工作需要冲突时的协调。5.应急用血、特殊用血、紧急抢救配合性输血管理制度的执行、输血严重危害(sH0T)的控制和临床用血事件及输血不良反应的调查。6.输血管理信息管理系统应用情况。7.输血相容性检实验室的管理制度的执行。8.每月对临床用血情况和执行制度情况的督导检查与评价。等级医院评审实践与体会（十三）介入管理参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：无手术事故、导管相关性感染暴发。血管造影严重并发症≤0．5％。介入诊疗技术相关死亡率≤0．5％。等级医院评审实践与体会（十四）血液净化质量管理方面基础数据：1.血液透析机台数／专职医师／专职护理人员。2.血液透析(简称“血透”)总例数。3.血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。4.维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。5.血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。6.可复用透析器复用率与平均复用次数。7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。8.血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。9.血透转腹透例数、血透转肾移植例数。等级医院评审实践与体会维持性血透患者质量监测指标：1.维持性血透患者质量监测指标。2.溶质清除(尿素下降率uRR>65％)例数。3.肾性贫血的纠正(血红蛋白≥110g／L)例数。4.钙磷代谢(钙磷乘积<55mg2／d12)例数。5.继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素(iPTH)100～300ng／d1]例数。6.血管通路类别：动静脉内瘘、