肠内营养04第三章：肠内营养的适应症和禁忌症讲解

第三章

肠内营养的

适应症和禁忌症主要内容1.肠内营养的适应症2.肠内营养的禁忌症3.肠内营养的应用原则3.肠内营养的应用原则4.肠内营养

肠外营养第一节

肠内营养的适应症YOURSITEHERE肠内营养的适应症肠内营养的可行性主要决定小肠是否具有能吸收提供的各种营养素的功能。

如患者胃肠道功能允许而又可耐受，但原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足其营养需求，就应考虑通过各种途径给予肠内营养。主要适应证一、经口摄食不足或禁忌二、胃肠道疾病三、术前或术后营养补充四、心血管疾病五、肝功能与肾功能衰竭六、先天性氨基酸代谢缺陷病一、经口摄食不足或禁忌

不能经口摄食：因口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗和放疗时。又如厌食，蛋白质一能量营养不良，抑郁症，恶心或呕吐时经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者

二、胃肠道疾病多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。其主要优点：肠内营养的营养素较肠外营养齐全要素肠内营养不需消化及非要素肠内营养易消化肠内制剂通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收可改变肠道菌群部分制剂无渣及无乳糖部分制剂对肠道与胰腺外分泌刺激较轻1．短肠综合征：由于克罗恩病，肠系膜动脉或静脉栓塞，肠扭转而需要小肠切除患者，适当阶段采用或兼用EN，更有利于肠道发生代偿性增生与适应

2．胃肠道瘘：肠内营养适用于提供的营养素不致从瘘孔流出的病人。要素肠内营养较非要素肠内营养更能降低瘘液的排出量，适用于低位小肠瘘，结肠瘘及远端喂养的胃十二指肠瘘。高位胃和十二指肠瘘应由空肠造口给以要素肠内营养。至少近端有100cm功能良好的小肠的小肠瘘，可以由胃内喂养。

3．炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与克罗恩病病情缓解后，小肠功能适当恢复，可耐受要素EN时，通过审慎连续管饲提供能量与蛋白质

4．胰脏疾病：治疗胰腺炎并发症需开腹时，或病情不严重的胰腺炎病人在麻痹性肠梗阻消退后，采用空肠喂养，可减轻胰液外分泌

5．结肠手术与诊断准备：要素肠内营养无渣，适用于结肠手术或结肠镜检查与放射照像的准备，可使肠道干净、菌丛改变及降低感染

6．其他憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及顽固性腹泻三、术前或术后营养补充择期手术的营养不良病人，于术前经两周肠内营养，使代谢状况得到改善。

腹部手术后24小时，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复正常。在主要手术完毕后放置空肠造口喂养管，术后可及时喂养。四、心血管疾病YOURSITEHERE

心脏病恶病质时，如经口摄入的能量不足1000kcal/d，则可肠内营养补充。如低于500kcal/d，则应采用全量肠内营养以维持其代谢需要。五、肝功能与肾功能衰竭

YOURSITEHERE在肝功能或肾功能衰竭时，其食欲、消化、吸收能力明显下降，严重影响患者正常进食和营养素的摄入，此时可分别采用特殊专病使用的肠内营养制剂，以补充或替代经口进食。六、先天性氨基酸代谢缺陷病较为罕见。

由于基因突变导致的先天性氨基酸代谢缺陷病为对某种或多种氨基酸代谢障碍，严重影响患儿的营养状况和生长发育，此时需使用特殊制备的不含有相关禁忌氨基酸种类的配方制剂（奶粉），以提供患儿营养需要。第二节

肠内营养的禁忌症YOURSITEHERE肠内营养的禁忌症YOURSITEHERE由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍。完全性肠梗阻。无法经肠道给予营养。高流量的小肠瘘。有可能增加机会性感染的情况则为管饲的相对禁忌证，如上颚-面部手术或抗肿瘤治疗。伦理方面的考虑，如临终关怀。YOURSITEHERE第三节肠内营养的应用

肠内营养、肠外营养的协同与过渡肠内营养的应用原则YOURSITEHERE上世纪七十年代，在PN应用推动下，对肠道得以重新认识：其不仅是消化、吸收器官，且具有免疫、营养代谢调理功能，对维持人体结构和机能完整起重要作用。临床上认识和接受的基本原则：

Ifthegutworks,useit!目前经肠营养在给入方式上有口服（非自然饮食条件下，口服经加工配制的液态营养物）和管饲（包括经鼻胃、鼻十二指肠、鼻空肠置管和经食管、胃、空肠造瘘置营养饲入管）。在经肠营养的选择中，预期营养治疗的时间，肠道功能的受损程度，发生吸入性肺炎危险性及脏器功能情况，决定了选择何种经肠营养方式和制剂。

YOURSITEHERE最重要的原则：选择对病人侵入最小，方法最简单，最安全的途径。目前临床应用最广泛、最简单的仍是经鼻置鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管。有经肠营养指征，病人口、咽、食管无梗阻，营养支持后仍能、仍应该恢复自然口服饮食者尽可能采用经鼻置营养饲入管。只有口、咽、鼻、食管梗阻或因疾病或神经、肌肉疾患不能恢复口服，或者虽然能恢复口服但需时很久、发生吸入性肺炎危险很大者才考虑手术和非手术方法造瘘置管。常规手术造日需外科手术，内窥镜下经皮造口，4%以上病人可发生胃穿孔、腹膜炎、胃及腹腔出血等严重并发症。管饲方式的选择预期营养支持所需时间是选择管饲方式的重要因素YOURSITEHERE需长期管饲者宜用胃造口或空肠造口置入饲养管。估计需时较短者可经自然的胃肠通道即经鼻置入鼻胃、鼻十二指肠或鼻空肠管。病人能耐受经鼻置管较长时间而无并发症者尽量运用经鼻置入营养管。胃肠功能差，需经常持续滴入营养液，病人因胃排空功能差有较大吸入性肺炎危险者，宜用胃或空肠造口置营养管。经腹手术病人，如营养情况差，手术创伤重，有胰腺炎、腹膜炎可能，或估计术后发生胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘等可能性很大者，应术中空肠造口放置营养管，这样不增加病人创伤，又可早期经肠给养，并在有并发症等情况时可较长时间维持病人营养。

胃肠道功能受损程度影响经肠营养的选择YOURSITEHERE除胃肠功能严重受累不能应用EN必须用PN外，应用EN时也应按肠道功能损害情况选择适当支持途径和方式。胃肠道功能良好者，如神经性厌食，脑血管疾病，脑外伤造成的意识障碍和瘫痪，某些胃肠道外疾病如创伤/烧伤恢复期，口腔、咽喉、食管梗阻及手术，可用管饲含完整蛋白的完全膳食，如匀浆膳，其价廉，口味好，营养素完全。如口咽无梗阻病人经一段时间管饲后病情缓解，可逐渐恢复口服，从口服补充到完全恢复天然饮食。但口、咽、食管有梗阻，或因疾病、手术吞咽功能受损者需长期管饲。许多涉及胃肠道的疾患，如胃肠尚有一定功能，可接受经肠营养，但消化吸收功能受不同程度损伤时可用化学成分明确配制膳支持。适用于肠道炎症、部分切除、放射损伤、胃肠道瘘、创伤/烧伤、败血症等各种疾病情况下功能有一定障碍的病人，一般以管饲连续均匀输入为宜。视疾病缓解程度逐步过渡到与含完整蛋白的匀浆膳并用，从连续滴注到周期滴注，逐步恢复口服自然饮食。

易发生吸入性肺炎的高危病人YOURSITEHERE易发生吸入性肺炎的高危病人指昏迷病人，婴幼儿，呼吸困难、频繁咳嗽病人，因体弱、电解质紊乱、营养极度不良、胃排空功能差经常发生呃逆、呕吐的病人，因胃肠炎症、梗阻、频繁恶心呕吐病人，因神经肌肉疾患、脑血管意外、脑外伤致吞咽及呼吸功能不协调易误吸的病人。吸人性肺炎是EN最严重的并发症，应选择胃或者空肠造口置管，营养管端应置于幽门远端，最好在空肠上端。如病人口咽、食管无梗阻，且病人可能在较短时间内恢复口服仍考虑置鼻胃管时，应采取措施保证管端置于幽门远端，并经常检查管端位置是否合适。肠内营养与肠外营养的比较营养代谢方面：连续输入的肠内营养组对维持体蛋白的效果与肠外营养组相近或优于胃肠外营养组。胰外分泌方面：十二指肠喂养要素膳或非要素膳较肠外营养均可增加胰外分泌的蛋白质及碳酸氢盐的量。而为保证胰脏的休息而同时又可得到营养支持，仍以肠外营养为佳。小肠适应方面：肠腔内的营养素对维持小肠结构与功能有营养作用，系通过吸收细胞直接利用营养素及间接通过营养激素包括胃泌素与缩胆囊肽等的释放。基质一诱导的调节：肠内营养时，营养素能影响随后的物质代谢与同化(正馈型调节)，主要通过胃肠道具有营养作用的激素促进胰岛素分泌，从而对即将进入血的糖、氨基酸及脂肪酸的储存、代谢与利用都十分有利。小肠运动：术前小肠正常，术后尽快24小时进行空肠喂养，效果肯定并发症频率：肠内营养并发症的频率较低。两种营养支持各有其特异的、罕见的及危险的并发症。所以，与病人选择、操作、营养液配制以及监测等方面都要慎重。费用：肠内营养的费用较肠外营养为低。总之，当病人心肺功能不稳定、小肠吸收能力大部丧失，或营养与代谢失衡而急需补偿时，宜采用肠外营养；如需长期营养支持而肠道功能允许时，则宜选用安全有效的肠内营养。肠外营养与肠内营养支持方式的转变YOURSITEHERE营养的需要和支持方式是随病情而变化的，营养支持方式要随病人消化功能的康复转变为最简单、最自然、最有可能接受的方式。临床工作中，由于疾病、治疗原则方法等情况，无法使用肠道，或由于衰竭状态、长期PN导致胃肠道功能衰退，并且患者符合肠外营养的适应症时，需要进行肠外营养治疗。如果肠道功能尚存，应当充分利用肠内途径给养。单独或同时进行肠外肠内最终达到营养治疗的目标。肠外营养向肠内营养的过渡YOURSITEHERE当肠道功能逐渐恢复时，从PN过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则势必不利于疾病病程的良好发展。过渡主要包括从肠外营养(PN)到经肠营养(EN)的过渡和从经肠营养恢复到自然饮食的过渡，也可进一步细分为五个阶段。单纯肠外营养肠外营养与管饲结合单纯管饲管饲与经口摄食结合经口摄取营养YOURSITEHERE当病人有可能接受EN时，先采用低浓度、缓慢滴注少量成分确定的配方膳管饲，必要时可在开始1～2d内用少量(200～500ml)生理盐水或等渗葡萄糖水缓慢试滴。此时PN不能完全中断，但输注量应逐渐降低。在PN降低情况下，病人处于营养不足饥饿状态，同时又从饲养管内给以少量营养液刺激有助于恢复胃肠道分泌和蠕动功能，也有利于观察胃肠道对营养液输入的接受程度。观察1～2d如无不良反应，从1/2常规浓度，20～30ml/h开始输注营养液，逐日增加输入量，然后增加溶液浓度直到足量。相应PN逐渐减少到完全取消。长期依赖PN的病人（2周以上）过渡到完全依赖EN-般需要一周左右，不宜过快。体弱、胃肠道功能恢复差、依赖PN时间很长的病人过渡到完全EN甚至需更长时间，如需10d或2周左右，不能操之过急。过渡期经肠营养滴注方式也应先管饲，以连续滴注为宜，不宜采取分次或周期性滴注。过渡期为促使衰弱肠道功能恢复，避免副反应，可首先用成分明确的要素膳。在完全过渡到EN后再逐步改变经肠饲入方式和配膳成分。肠外向肠内过渡的注意事项YOURSITEHERE有的PN病人，如时间短，胃肠道功能恢复较好，也可直接从PN过渡到口服。这类病人在逐渐减少PN时可从1/4～1/2浓度，小量啜饮含完整蛋白的配膳(每小时30～60ml)开始。要素膳口感差，有特殊异味，不易被病人接