肠内营养06第四章：肠内营养制剂（2）讲解

第四章肠内营养制剂PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/

本章节课程主要内容掌握肠内营养制剂的主要组成和分类方法，了解临床应用的主要代表性产品及其特点。熟悉肠内营养制剂的选择方法和标准，了解肠内营养制剂评价的主要参数、次要参数及操作方法特殊肠内营养制剂膳食纤维理化特性和代谢、生理作用和肠内营养治疗中的应用谷氨酰胺、精氨酸的理化特性和代谢、生理作用和肠内营养中的应用益生菌和益生元的概念，益生菌的生理作用及其在肠内营养中的应用了解临床常用的药品和制剂及其应用第三节肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的性质肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的主要性质渗透压酸碱度溶解度可口性色泽渗透压渗透压系单位体积内分子与离子体积及数量的函数，常用质量渗透克分子（osmolality）,即1kgH2O所能产生渗透效应的溶液浓度表示单位：mOsm/kgH2O

渗透压的高低主要决定于电解质与游离氨基酸的含量，与患者耐受性相关根据渗透压高低，肠内营养制剂分为等渗制剂：<350mOsm/kgH2O中等高渗制剂：350-550mOsm/kgH2O显著高渗制剂：>550mOsm/kgH2O降低渗透压的方法：稀释、加入低聚糖或脂肪乳、采用整蛋白为氮源等酸碱度和溶解度酸碱度大多数制剂溶解后成弱酸性至中性，pH值范围为4-7。pH值低于3.5时，可延缓胃排空及降低胃蠕动溶解度取决于其组成成分含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖的粉剂，溶解后可形成溶液含多聚糖或可溶性粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂，溶解后形成稳定的混悬液可口性与色泽可口性决定于膳食的氮源与矿物质成分以氨基酸或蛋白水解物为氮源的制剂较整蛋白为氮源的差含单糖/双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期使用加入香料或制成冻胶，可减少或避免异味色泽以结晶氨基酸混合物为氮源的要素膳呈金黄色以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色肠内营养制剂的评价参数主要参数次要参数能量密度渗透压治疗途径剂型蛋白质含量脂肪含量蛋白质来源脂肪来源膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量临床验证价格评价肠内营养制剂的主要参数能量密度评价能量水平参数，主要反映单位剂量制剂的能量摄入量该值与其它营养素含量也有关，与制剂水分含量成反比现有商品制剂的能量密度主要为0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml、2kcal/ml治疗途径商品制剂有的管饲或口服均可以氨基酸或蛋白质水解物为氮源的制剂口味不佳，仅用于管饲，使用调味料、改变剂型(如制成冻胶)可减轻异味内容较复杂的食物匀浆口味也较差，仅可管饲蛋白质含量通常以蛋白质产生能量占总能量的百分率(%)表示标准制剂通常为20%以下部分制剂蛋白质含量大于20%（22-24%）蛋白质来源包括整蛋白、短肽和氨基酸胃肠道消化功能正常的患者可应用以整蛋白为氮源的制剂评价肠内营养制剂的主要参数剂型通常包括液体和粉剂两种液体剂型商品包装可见袋装、罐装和瓶装，开启后可直接使用，但配方较难调整，要求当日用完粉剂剂型包装多为袋装或罐装，保存方便，用量浓度可调，但使用时需加水调配，须注意配制和输注过程中防止污染渗透压口服或连续胃内输注时，不同渗透压的耐受性较好空肠输注时，因失去幽门括约肌及十二指肠渗透压感受器的控制，较高渗透压的营养液易引起腹泻及其它肠道反应评价肠内营养制剂的次要参数脂肪含量通常以脂肪产生能量占总能量的百分率(%)表示可分为标准型(>20%)、低脂型(5-20%)和极低脂型(<5%)显著吸收不良、严重外分泌不足或高脂血症者宜用低脂型要素型制剂仅含有必需脂肪酸，为极低脂肪型(<1%)脂肪来源包括LCT、MCT或LCT+MCT混合物吸收不良或LCT代谢异常患者选择MCT或LCT+MCT来源的制剂评价肠内营养制剂的次要参数膳食纤维素含量主要包括两类，即添加水果、蔬菜的匀浆制剂和添加一种或多种纤维素的多聚配方制剂要素型制剂通常为无渣配方乳糖含量乳糖不耐受者宜选择无乳糖制剂电解质、矿物质和维生素含量多数制剂含量相差甚微，当供能达到2000kcal时，基本可满足各种营养素推荐标准(RNIs)也有部分制剂电解质或维生素含量偏低，或患者存在营养素缺乏、需要量增加时，需额外补充评价肠内营养制剂的次要参数临床验证有条件时可对各种制剂进行前瞻性随机对照研究，或检索国内外相关研究结果，并在临床实践中参考、选择价格不同商品制剂的价格相差很大，多与原料、工艺、品质等相关通常要素制剂价格较高，非要素制剂较低，现配食物匀浆价格最低评价肠内营养制剂的次要参数第四节

特殊肠内营养制剂内免疫营养素微生态制剂膳食纤维一、膳食纤维（一）定义

膳食纤维（抗性碳水化合物）是指不被人体小肠内源性酶消化的物质，很少被吸收或代谢。膳食纤维通常是膳食中植物细胞壁或植物细胞（结构和基质成分）中的成分。它们对于维持消化道正常功能是必须的。不同来源的纤维在化学结构存在较大差异。膳食纤维以非淀粉性多糖为主，木质素以及其他极少量与膳食纤维多糖相关且可影响其生理功能的非消化性成分也应归入膳食纤维。目前一致采用化学法定义：

(1)膳食纤维（木质素除外）由聚合度不小于3的碳水化合物多聚体构成。

(2)膳食纤维包括非消化性和非吸收性碳水化合物，及植物内部完整的木质素。

(3)功能性膳食纤维包括独立的对人体发挥有利作用的非消化性碳水化合物。

(4)膳食纤维总量是膳食本身含有的纤维与额外补充的纤维之和。根据上述定义，膳食纤维包括了平时所食用天然食物中的可食用碳水化合物多聚体、用物理、化学和酶法从食物原料中提取的碳水化合物多聚体和人工合成的碳水化合物多聚体。（二）理化特性

各种纤维因化学结构各异，都有各自的理化特性。持水性：理化结构决定了纤维表面的吸水性和纤维基质的持水性。不溶性纤维的持水能力强于可溶性纤维，其增加大便量的作用更强。黏性：有些非消化性碳水化合物（如果胶、树胶、β-葡聚糖）能形成黏胶。黏性对小肠内容物含量有重要影响。黏性非消化性碳水化合物通过降低吸收率对代谢产生有利影响，并可降低血清胆固醇及餐后血糖溶解性：可用于区分膳食碳水化合物是否影响小肠(“可溶性纤维”)时葡萄糖和脂类的吸收，或是进入大肠(“不溶性纤维”)影响大肠功能。现更倾向于将纤维按理化特性（如黏性、发酵性、通过提高持水量增加结肠内容物含量、促进有益菌的生长）进行分类而不是按水溶性分类发酵性：纤维不被正常小肠消化和吸收，其主要作用部位是结肠。在此，可溶性纤维以发酵为主，增加体积的作用较小。肠道细菌的组成对于维持肠道功能至关重要。纤维与重要的代谢功能、营养功能和保护功能有关。肠道细菌、肠道菌落和邻近免疫细胞已与特定的稳定环境相适应

（三）分类纤维的分类方法众多。有的根据化学结构、水溶性、发酵速度，也有的根据理化特性和生理作用分类。根据各种纤维的特征分类：

(1)纤维素：是植物细胞壁的主要结构成分。纤维素不被小肠消化。

(2)半纤维素：半纤维素是一类见于植物细胞壁的多糖．包裹于纤维素纤维外。这些多聚体由葡萄糖、阿拉伯糖、甘露糖、木糖和半乳糖醛酸以直链或支链的形式相连接。

(3)果胶：果胶见于许多水果和浆果的细胞壁和细胞间质，在小肠内可部分被消化。

(4)树胶：树胶由各种水溶性多糖组成，通常可从种子中分离。

(5)黏胶：黏胶是一种厚质的黏性细胞产物，一般专指植物胶。

(6)木质素：一种多分支聚合物。存在于木本植物细脆壁。是一种多酚而不是碳水化合物。

(7)低聚糖：含2～10个相同或不同单糖，以直链或支链形式连接。棉籽糖、水苏糖和毛蕊花糖存在于各类植物中。低聚果糖是菊粉的分解产物，由3-5个含有果糖的单位构成，存在于洋葱、菊苣、香蕉和其他绿色蔬莱中。低聚半乳糖是由半乳糖单位构成的非消化性低聚糖，天然存在于动物和人类的乳汁内，也可由乳糖通过β-半乳糖苷酶合成。(8)菊粉：可由2～200个果糖单位合成。它是由糖苷键连接而成的果糖多聚物，通常末端为葡萄糖单位。菊粉天然存在于植物中，如洋葱和朝鲜蓟。

(9)抗性淀粉：有些淀粉可不被小肠消化。抗性淀粉及其水解产物进入大肠，为发酵提供底物。抗性淀粉的特点与非淀粉多糖相同，有4种形式：①物理包埋淀粉（全谷类）②抗性淀粉颗粒（未煮熟的香蕉和土豆）③回生淀粉（煮熟后冷却的淀粉）④改性淀粉（四）生理作用1.饱腹感：含纤维的食品和纤维补充剂控制食欲和饱腹感已证实。一些非消化性碳水化合物可改变胃内容物的黏度、通过减慢胃排空速度增加饱腹感。这可能对调节能量摄入量和控制体重发挥有益的治疗作用。饭后胃发出饱食信号。胃和小肠的功能与葡萄糖的调节机制密切相关。胰岛素、葡萄糖刺激胰岛素分泌肽，胰高血糖素样肽1分别发挥部分作用。此外，可能还涉及刺激远端小肠的食欲调节激素以及稳定血液中的葡萄糖和胰岛素水平。可溶性纤维（例如果胶、瓜尔胶）的胃排空延迟作用明显强于不溶性纤维（如小麦纤维）。2.成胶性：非消化性碳水化合物可降低血清低密度脂蛋白和胆固醇，降低餐后血糖并增加胰岛素敏感性，可影响糖尿病患者心血管疾病和长期并发症的发病率3.在肠道的作用：非消化性、非发酵性碳水化合物对粪便体积和缩短结肠通过时间发挥主要作用。此类非消化性碳水化合物可预防便秘、结肠憩室及结肠癌。一些特定的非消化性碳水化合物可通过选择性促进结肠特定细菌种属（一种或少数几种）的生长和（或）增加其活性而对宿主产生有利作用。这一作用及其他对宿主的健康效应构成了“益生元概念”。

微生态学是一门新的生命科学分支，在保健医学、疾病的预防和治疗中均有重要的理论和实践意义。

近年，由于抗生素的广泛使用，导致医源性菌群失调及细菌耐药性的产生，增加了疾病治疗的难度。为使微生物菌群重获平衡，微生态制剂的临床应用备受关注。微生态制剂预防和治疗疾病的机制尚不完全清楚。

目前已证实微生态制荆对多种疾病具有明显的疗效，如秋季腹泻、艰难梭菌性肠炎、真菌性肠炎、小肠细菌过度生长综合征、功能性便秘等。此外在控制癫痫发作，防治肿瘤的发生、发展等方面有一定作用。二、微生态制剂微生态制剂的分类益生菌(probioLics)由生理性活菌和/或死菌组成的微生态制剂。特点：有益的生理作用；来源于人类；应用安全；在酸和胆汁中稳定；能黏附于肠黏膜，并可定植；能产生抗微生物的物质；通过现代化加工能存活。益生元(prebiotics)一类特定的不易消化的碳水化合物，通过选择性促进一种或多种数量有限的生理性结肠细菌在宿主黏膜定植、繁殖发挥活性，对宿主产生额外健康益处。包括各种单糖类物质和一些中药。性质：黏性、发酵性、吸收和结合能力合生元(synbioties)由益生菌和益生元组成的混合物，既能补充生理性的有益菌，又能选择性地刺激有益菌的繁殖，使益生作用更持久。微生态制剂预防和治疗作用的机制生物平衡理论乳酸菌可产生有抗菌作用的有机酸、游离脂肪酸、氨、过氧化氢和细菌素，使人体与体内微生物群之间达到一种平衡。酶作用学说增加乳糖消化和刺激黏膜乳糖酶活性治疗渗透性腹泻；也可通过产生某些酶来修饰毒素受体，阻断或减少毒素与肠黏膜受体的结合生物拮抗屏障理论益生菌具有定植性、排他性及繁殖性，可显著限制致病肠道微生物与肠黏膜上皮接触、黏附或定植，有助于排除及杀灭病原微生物能免疫增强学说正常微生物菌体及代谢产物可刺激宿主免疫应答，增强体液和细胞免疫，微生态制剂还可增强巨噬细胞的噬活性及补体和网状内皮系统功能营养学说正常微生物能合成人体所需的B族维生紊、蛋白质及酶，生产乳酸等有利于VD、钙、磷、铁吸收；分解乳糖产生半乳糖有利于婴儿神经系统发育延缓衰老作用学说口服双歧杆菌能明显增加血液中超氧化物歧化酶的活性和水平，从而减少自由基参与的氧化反应所致的机体衰老降低胆固醇水平益生菌可产生游离胆酸盐与胆固醇共沉淀；细菌的酶对胆酸盐的去结合作用；胆固醇结合至细菌细胞膜或细胞壁上；细菌对胆周醇的吸收；共沉淀和吸收作用同时发生微生态制剂的临床应用乳糖消化炎症性肠病(IBD)抗生素相关性腹泻肠易激综合征(IBS)根除幽门螺杆菌（H.pylori）感染治疗的应用慢性肝病腹部大手术后的应用免疫系统的应用其他微生态制剂的应用原则合理选用

尽快建立一个正常的肠道菌群。注意事项由细菌或病毒引起的感染性腹泻的早期不宜应用微生态制剂，此时应用无效；在使用抗感染药和抗病毒药的后期，可辅助给予微生态制剂以恢复菌群的平衡。防止变态反应大多数微生态制剂为细菌或蛋白质，在服用时应注意变态反应。合理保存有些微生态制剂要求冷藏（2～lO℃）下保存，如双歧杆菌三联活菌散（培菲康）。有些活菌不耐酸，宜在餐前30min服用，如双歧杆菌活茁（丽珠肠乐）；大多数微生态制荆不耐热，服用时不宜以热水送服，宜选用温水。有些活菌制剂的有效期较短，如培菲康、乳酶生为1年，使用和购买时应注意。使用方法