第六节 肝性脑病讲解

（又称肝脑、肝昏迷）第六节肝性脑病病人，女，56岁，有乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤粘膜出血2年。一周前出现昼夜颠倒。昨天食鸡蛋后出现答非所问情况。体检：T36℃P80次/分R18次/分Bp100/70mmHg，嗜睡，对答不切题，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，扑翼样震颤（+），腹壁静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。

病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝性脑病？2、肝性脑病与肝硬化有什么关系？3、如何治疗、如何护理？学习目标

1.理解肝性脑病的病因、诱因及临床表现。2.能早期识别和判断肝性脑病的发生。3.能对肝性脑病病人提出护理诊断，并对提出的护理诊断实施护理措施。4.能对肝性脑病病人实施健康教育。概述肝性脑病

★是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现

人格改变、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍及昏迷。一.病因和发病机制（一）病因

1、病毒性肝炎后肝硬化（最常见）

2、门-体分流手术后。

3、重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。

4、原发性肝癌、急性脂肪肝。

（二）常见诱因

1.上消化道出血：引起血氨升高

2.大量排钾利尿和放腹水：引起低钾性碱中毒3.高蛋白饮食：氨产生增加4.感染5.药物：镇静催眠类药品6.便秘

（三）发病机制氨中毒学说

氨的产生及代谢

NH3尿素NH3二.临床表现分期临床表现一期（前驱期）性格改变行异常二期（昏迷前期）意乱行失睡眠障三期（昏迷期）昏睡意乱神经征四期（昏迷期）不能唤醒意识丧三、辅助检查

（1）血氨：肝脑时血氨升高。（2）脑电图检查：有特征性节律改变。（3）心理智能测验：四、治疗要点★1、去除诱因2、减少肠内毒物的生成和吸收

3、GABA／Bz复合受体拮抗剂4、人工肝、肝移植等。5、对症治疗五、护理诊断及措施1.意识障碍：昏迷与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关2.有受伤危险：与肝性脑病致精神异常，烦躁不安有关。3.知识缺乏缺乏肝性脑病相关知识（一）护理诊断

1.去除诱因（1）昏迷者禁食蛋白质，清醒后，从小量逐渐恢复，以植物蛋白为好。（2）谨慎用药：避免用催眠、镇静、镇痛及麻醉药，避免用损伤肝功能的药。（3）避免快速利尿和大量放腹水：低钾性碱中毒是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。（4）防止大量进液、输液、感染、便秘、消化道出血（是肝性脑病的重要诱因之一）、低血糖。（二）护理措施

2.饮食护理

（1）控制蛋白质摄入昏迷者禁食蛋白，鼻饲25%葡萄糖溶液；神志清醒后，宜从小量逐渐恢复，植物蛋白为好，短时间内不超过40~50g/d。（2）提供足够热量和维生素，以碳水化合物食物为主，不宜食用含维生素B6的食物.腹水严格限制钠、水摄入。3.病情观察

（1）注意观察病人的性格和行为。（2）加强对病人生命体征、意识及

瞳孔等的监测并做好记录。

（3）定期抽血，查肝、肾功能及电解质变化。（4）对意识障碍者，应加强巡视，确保病人安全。

4.用药护理

（1）灌肠、导泻：用生理盐水或弱酸溶液灌肠；口服或鼻饲25%硫酸镁导泻；注意观察血压、脉搏，记尿量、排便量和粪便颜色，肛周皮肤护理。禁用肥皂水灌肠。

（2）应用降氨药物：常用谷氨酸钠、谷氨酸钾（碱性）滴注速度不宜过快、精氨酸（酸性），根据病人血钠、钾、PH情况合理选用。（3）乳果糖：从小剂量开始，不良反应腹痛、恶心、呕吐。（4）抗生素：抑制肠道细菌生长，常用新霉素（听力损害、肾功损害）、甲硝唑等。注意观察副作用。

（5）支链氨基酸：补充能量，降低血氨。静脉注射输液速度不宜过快。5.昏迷病人护理（1）体位：仰卧，头偏一侧,保持呼吸道通畅。

（2）皮肤护理，防止压疮。（3）做肢体的被动运动。（4）安全防护：防止坠床或意外，加床拦或约束带。

病例分析

1.嗜睡：安全，生活护理。2.病情观察：低蛋白饮食，昏迷时禁食蛋白质，避免诱因。3.腹水：记录24h出入量、观察有无电解质、酸碱失衡。4.下肢水肿、淤斑：皮肤护理课堂小结肝昏迷是肝脏疾病引起的中枢神经系统功能失调。氨中毒学说是最重要的学说。根据意识障碍程度、扑翼样震颤、脑电图改变将临床表现分4期。治疗主要是去除诱因，降血氨。护理：昏迷时禁蛋白质，非昏迷时低蛋白饮食，以植物蛋白为佳、禁忌肥皂液灌肠。习题患者，男，62岁。乙型肝炎病史10年，近日出现呕血、柏油样便，继而神智恍惚来诊。检查：血压80/50mmHg，巩膜黄染，言语不清，定向力丧失，计算能力下降，幻觉出现，睡眠时间倒错，有扑翼样震颤，肌张力增高，脑电图异常，血红蛋白60g/L，血pH7.48,血清钾2.8mmol/L。1.该病人属于肝性脑病哪一期？A.0期B.一期C.二期D.三期E.四期2.首先应采取下列哪项治疗A.紧急输血B.降氨药物