爆裂性骨折教学查房

SINCE1934宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓胸12腰1椎体爆裂骨折护理查房科室：院本部（24）病区主讲人：张文姣病例介绍疾病相关知识护理问题护理措施0103040502知识链接目录病例介绍

1宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

基本情况姓名：李珍芳性别：女年龄：54岁住院号：10733260主诉摔伤致腰背部疼痛伴活动受限12小时。现病史患者及家属诉患者约12小时前骑电动车不慎摔伤，致胸部、腰部、髋部损伤、后感疼痛，头晕，无其它不适，先后就诊于西吉县人民医院及宁南医院，行相关检查后考虑“T12椎体爆裂性骨折”。均建议转至上级医院治疗，遂家属为求进一步诊治，就诊于我院急诊科，经我科查体、阅片及追问病情后，考虑T12、L1椎体爆裂骨折，建议住院手术治疗，患者及家属理解病情，同意住院继续治疗。我科以“T12、L1椎体爆裂骨折”收住院。既往史患有高血压，持续5年，现未行药物等治疗，十余年前行子宫切除术。宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

初步诊断01T12、L1椎体爆裂骨折02T12棘突骨折03脊髓损伤04左侧耻骨上骨折宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

基本情况一级护理，低盐低脂饮食，持续氧气吸入2L/min，消肿、营养、补液支持。治疗于入院当晚23：00查看患者小腹膨隆，询问患者自入院后未解小便，且鞍区及会阴区感觉减退，立即给予留置导尿术。于2023-8-1215:40接入手术室，在全麻下行T12椎体骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术＋椎板切除椎管减压术＋后外侧植骨术，于20:20返回病房，测T36.6℃，P68次/分，R19次/分，BP127/82mmHg，SPO295%。给予一级护理，6小时后半流质饮食，持续心电监护、鼻导管吸氧2升／分，伤口置引流管通畅在位，至次日引出血性液共60ml，留置尿管通畅在位，引出尿液色量正常。病情变化手术宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

体格检查♦神志清，精神好，问答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。♦双肺呼吸音清，心律齐，腹部平软，无压痛及反跳痛，全身皮肤、巩膜无黄染，甲床、皮肤色泽红润。♦脊柱生理性弯曲存在，胸腰椎压痛叩击痛阳性。♦T36.3℃♦P64次/分♦R18次/分♦BP140/88mmHg关键肌髂腰肌

股四头肌胫前肌

踇背伸肌跖屈肌

肛门括约肌

双膝反射会阴区双踝反射肌力

4级

4级

4级

4级

4级减退正常引出/正常引出感觉减退减退减退减退减退//减退/宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

辅助检查♦T36.3℃♦P64次/分♦R18次/分♦BP140/88mmHg项目结果

腰椎CT1、L1椎体爆裂骨折、部分骨块后移、硬膜囊受压2、T12椎体棘突骨折3、腰椎退行性病变。

腰椎核磁1、T12、L1椎体爆裂骨折，L2椎体显著，同平面椎管狭窄，脊髓损伤。2、L5-S1间盘轻度膨出。3、L4-L5后方棘突韧带水肿。4、腰椎退行性骨关节病。5、腰背部软组织挫伤。

血管彩超右下肢浅静脉曲张、左下肢未见异常宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

辅助检查♦T36.3℃♦P64次/分♦R18次/分♦BP140/88mmHg骨折部位软组织损伤脊髓出血点宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

辅助检查

异常化验结果对比数据

日期8-118-138-16血红蛋白130g/L118g/L115g/L白蛋白34.7g/L30.9g/L32.7g/L钾3.2mmol/L3.4mmol/L4.0mmol/L宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

风险评估结果♦T36.3℃♦P64次/分♦R18次/分♦BP140/88mmHg评估项目8-10（入院时）8-12（手术当天）8-13（术后第一天）8-14（术后第二天）Barthel30分（中度依赖）0分（重度依赖）0分（重度依赖）/Morse中风险（45分）高风险（关联6小时内使用镇静镇痛药物）中风险（过去24小时内有手术镇静史）中风险（45分）导管脱落危险因素评分59/6NRS2522VTE2(低危）4（中危）//压疮16分19分疾病相关知识2宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

解剖概要腰椎的负荷在人体脊柱里是最大的，屈伸活动范围比较大，应力比较集中，更容易退变。宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

解剖概要七个突起一个椎孔腰椎上面观椎孔椎体乳突横突上关节突棘突横突下关节突椎体腰椎右侧面观腰椎右侧面观横突上关节突乳突棘突下关节突椎体宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

解剖概要腰椎间盘功能正常椎间盘富有弹性和韧性，像水垫一样，又如同汽车的减震器，具有强大抗压能力，可承担450千克的压力而无损伤宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

解剖概要三柱理论Denis提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱：前柱——包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3中柱——包括椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带,是维持脊柱稳定的关键。后柱——包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

爆裂骨折定义爆裂骨折定义：前柱和中柱的断裂，伴或不伴有后柱的损伤－后壁的破坏是区别压缩和爆裂的重要标志通过CT可以详细观察三柱损伤情况宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion医泽百姓

根据400余例损伤的研究基础在CT普遍应用到临床以后确立了三柱稳定理论建立了爆裂性骨折的概念涉及到中柱损伤的骨折均为爆裂骨折爆裂骨折定义宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion医泽百姓

A椎体两个终板均有骨折B上终板骨折C下终板骨折D伴有旋转的爆裂E伴有侧屈的爆裂前两种类型占所有爆裂骨折的63％爆裂骨折的分类宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion医泽百姓

损伤机制

轴向载荷超过脊柱的抗压缩能力终板表面应力集中致破裂椎间盘进入椎体椎体成放射状爆裂椎体垂直高度的丧失和轴距的增加骨和软组织碎片进入椎管高能创伤有关最常受累T10-L2宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion医泽百姓

临床表现具有典型的脊椎骨折临床表现，疼痛剧烈，不敢活动身躯，传导叩痛阳性;约半数以上病例伴有脊髓受损症状，其程度从不全性瘫痪到完全性瘫痪。1.外伤史：以垂直纵向暴力多见。2.临床表现：较一般脊柱骨折为重，且多合并脊髓受累症状。3.影像学改变：X线平片可清晰的显示骨折线及其移位情况作为明确定位诊断，此外，尚应判定碎骨片(块)侵入椎管的深度及范围，对难以判定者，应常规行CT扫描或断层摄影。宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion医泽百姓

治疗药物治疗伴有脊髓损伤者应大剂量用强龙静滴治疗手术治疗椎体切开减压内固定治疗护理问题3宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

评估现阶段患者主要护理问题P1、潜在并发症：脑脊液漏、双下肢静脉血栓形成、泌尿系感染、坠积性肺炎平PP2、排便、排尿异常与马尾神经损伤有关P3、焦虑与担心术后预后差有关平P平P平PP4、知识缺乏与缺乏疾病相关知识及饮食知识P5、腹胀、排便困难与卧床活动减少，肠蠕动减慢有关P6:有皮肤完整性受损的危险与卧床、脊髓损伤有关平P平P平PP7、自理能力改变与疾病本身及术后卧床有关P9、疼痛与疾病本身及术后伤口有关P8、营养状况改变与长期卧床、疾病消耗有关护理措施4宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

护理措施护理诊断潜在并发症：脑脊液漏、双下肢静脉血栓形成、泌尿系感染、坠积性肺炎护理目标患者住院期间无脑脊液漏、肺炎、双下肢静脉血栓及泌尿系感染发生护理措施1、保持各引流管通畅,并注意观察引流液的颜色、性状、量的变化,每日引流量一般80-200ml/节段，防止引流管堵塞、扭曲、脱出,如引流出淡黄色透明或淡血性液体，应警惕脑脊液漏，应立即给予头低脚高位。保持伤口敷料清洁干燥,一般术后48h引流量<50ml,即可拔管。严密观察双下肢运动感觉症状、体征同术前比较是减轻还是加重。2、给予患者双下肢佩戴弹力袜，按摩双下肢，双下肢抬高，促进血液回流，防止血液淤积于双下肢，指导给予双下肢按摩，督促患者行双下肢功能锻炼。3、应在严格无菌条件下选择粗细适宜的气囊导尿管,保持尿路通畅,鼓励患者多饮水，留置尿管期间做好尿道口护理，保持外阴清洁，加强个人卫生及基础护理，每周更换尿袋1次,行夹闭尿管锻炼膀胱收缩训练。4、加强呼吸功能锻炼，有效咳嗽,排痰,鼓励督促患者吹气球，定时给予翻身拍背，防止肺部分泌物堆积，加强口腔护理，多饮水，指导每日饮水量在1500-2000ml/日。效果评价住院期间未发生上述并发症朱小燕.脊柱骨折合并脊髓损伤手术患者应用全程优质护理干预的效果观察[J].重庆医学，2022（S1）：405-407.宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

护理措施护理诊断排便、排尿异常与马尾神经损伤有关护理目标患者住院期间排便、排尿情况逐渐好转护理措施1、协助患者每日行高压氧疗，促进神经恢复2、找到盆底肌肉：排尿期间不断停止和开始排尿，控制这种活动的肌肉（即括约肌）便是要锻炼的肌肉。2、训练肌肉：<1>.坐位时，坐在椅子上，两脚展开与肩同宽，伸展背部，扬起面部，放松肩部，腹部放松<2>.仰卧位时，两膝轻微立起，两肩展开，腹部放松<3>.站立位时，手、脚与肩同宽展开，倚靠在桌子上，将体重放在手腕上，伸展背部，扬起面部，肩、腹部放松。收缩骨盆底肌肉5s（即让患者做收缩肛门、同时收缩尿道的动作），开始可只收缩2～3s，逐渐延长时间至10s。放松盆底肌肉10s（放松肛门、尿道），休息10s，即完成1次盆底肌训练。连续做15～30min，每天重复3组或每天做150～200次。效果评价现患者鞍区感觉仍减退，大小便失禁朱真.全程优质护理干预对脊柱骨折伴脊髓损伤手术患者自我护理能力及康复效果的影响[J].贵州医药，2021（6）：1004-1005.宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

护理措施护理诊断焦虑与担心术后预后差有关护理目标患者住院期间焦虑情绪缓解，积极配合治疗及护理护理措施1、充分利用患者对主管护士信任与依赖的心理,向患者充分详细解释疾病相关知识，可能引起的并发症和远期预后。解除心理困扰,提高战胜疾病的信心2、护理人员采用轻松愉快的语气与患者进行沟通,营造病房轻松愉快氛围,为患者提供幽默笑话、影片、相声等。3、鼓励患者阅读励志书籍,多与家人和其他病患交流,介绍成功案例给患者,帮助其树立信心。嘱咐家属给予患者足够的支持,消除其自卑感和孤独感。4、利用科室现有宣教资料，图文并茂地向患者及家属示范讲解功能锻炼方法，鼓励督促患者尽最大能力去完成功能锻炼，促进早期康复。效果评价现阶段患者情绪稳定，能积极配合治疗护理胡象岭，田春凤，孙方尽.中文版一般自我效能量表的信度和效度检验[J].心理学探新，2014，34（1）：53-56.宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

护理措施护理诊断知识缺乏与缺乏疾病相关知识及饮食知识护理目标患者了解有关疾病知识以及有效掌握术后功能锻炼的相关注意事项及饮食知识护理措施1、鼓励患者提出问题，耐心给予解答，加强护患沟通。2、通过交谈确认患者对疾病及手术后的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。3、主动告知：运用通俗易懂的语言向病人介绍疾病相关治疗与护理。4、用药、相关检查前，告知患者其目的及相关注意事项取得患者以及家属的配合。5、定时发放健康教育资料册，提供适合病人所需的学习材料，加强术后功能锻炼的宣教及督促效果评价患者掌握相关功能锻炼及饮食知识宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

护理措施护理诊断腹胀、排便困难与卧床活动减少，肠蠕动减慢有关护理目标患者了解有关疾病知识以及有效掌握术后功能锻炼的相关注意事项及饮食知识护理措施1、指导患者进食粗纤维饮食，多食水果、蔬菜，多饮水。2、指导家属给予患者腹部按摩，清晨、晚间，食、中、无名指相叠沿结肠走向自右下腹至右上腹，横行至左

上腹，再向下至左下腹，沿耻骨上回到右下腹做腹部按摩，促进肠蠕动，自觉舒服为宜，每次十圈。3、观察患者大便性质，必要时给予药物治疗，教会还及家属如何使用开塞露等到泻剂。效果评价患者患者腹胀得以缓解杨红，朱姗姗.综合护理干预对胸腰椎骨折患者围手术期腹胀的影响研究[J].颈腰痛杂志，2021，42（4）：576-578.宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

护理措施护理诊断（P6、P7）有皮肤完整性受损的危险与卧床、脊髓损伤有关自理能力改变与疾病本身及术后卧床有关护理目标患者住院期间皮肤完整无压疮发生，生活自理能力有所提升护理措施1、定时协助患者轴线翻身，保持床单位清洁、平整，躯体取舒适、功能位。防止关节屈曲、过伸或过展。可用矫正鞋或支足板固定足部，以防足下垂。每日应对被动的全范围关节活动和肌肉按摩，以防止肌肉萎缩和关节傷硬，加强主动功能锻炼。2、卧床期间给予减压保护具：翻身枕，必要时给予减压贴外贴保护。3、双人移动患者，注意患者安全，避免拖拉拽，保护患者皮肤完整。4、指导患者行力所能及的事情，将患者日常所需用物放置易拿取的位置。5、及时评估皮肤情况，做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤按摩、勤交换。协助并指导家属每2h轴线翻身一次,骶尾、双踝、足跟等易发生压疮处应勤按摩,每1～2小时一次,5～10min/次。效果评价患者皮肤完整，无破损吕继敏.胸腰椎骨折内固定术后患者早期康复护理干预对康复的影响[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(48):87,94.宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

护理措施护理诊断营养状况改变与长期卧床、疾病消耗有关护理目标患者各项营养指标得到改善护理措施1、饮食护理，提高良好的进食氛围，饮食适合患者口味，给予营养丰富、高热量、粗纤维、优质高蛋白、易

消化饮食，加强抵抗力及组织修复能力。2、加强口腔卫生，保持口腔湿润，遵循少食多餐原则，若患者出现恶心、呕吐是暂停进食。3、心理护理，鼓励患者多进食，讲解进食重要性。4、定期监测血检结果，随时对症处理。效果评价患者生化白蛋白及红蛋白值较前有所上升宁夏回族自治区人民医院People’sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion尊重·信任·包容厚德精术医泽百姓

护理措施护理诊断疼痛与疾病本身及术后伤口有关护理目标患者住院期间疼痛得到控制，舒适感增加：可陈述控制疼痛的方法护理措施1、定时评估患者疼痛分值、性质、部位、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，加强疼痛护理。2、以适宜力度及方式帮助患者平衡翻身，避免剧烈搬动患者，有效提升患者舒适程度，减轻疼痛性。3、指导病人根据医嘱按时服用止痛药。4、加强情绪疏导，给与心理护理，提升患者及家属病症知识掌握程度。5、病房环境保持安静，为病人提供舒适的休息环