医院感染质量控制考评标准

医院感染管理质量控制考评标准导读：对临床科室医院感染防控工作检查与考核，是院感专职人员非常重要日常工作之一，一份好的检查考核标准，既可以帮助医务人员迅速get到感染防控要点，还可以通过赋予的考核分值获取感染防控措施的重点。近几年国家陆续或出台、或更新了多个规范及文件，随之而来的工作就是对检查考核标准的内容及时修订。

目录一、手卫生管理考核标准 PAGE22PAGEPAGE2289-九、人流室医院感染管理考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查结果及扣分布局分区1.布局合理，分清洁区、半污染区，污染区，各区域入口标志明显。5查看现场，一项不符合扣2分。2.室内、外鞋分开放置，换鞋区域保持整洁。5人员管理1.医务人员上岗前（包括新进人员）接受医院感染防控知识培训，熟知各项感控措施。5随机提问考核，回答不全扣2分/人次。2.医护人员进入人流室内须衣帽整洁，换鞋，戴口罩。操作前严格执行卫生手。53.诊疗过程中遵循标准预防原则，防护用品配备到位，正确使用。10消毒隔离1.严格遵守无菌技术操作规程，保证手术用物和手术区域不被污染。101.现场查看；提问消毒液配制方法。2.查看空气消毒机的消毒记录及维护保养。3.每一项不合格扣2分。2.室内保持空气清新，空气消毒2次/日，空气消毒机维护保养有记录。103.医务人员应遵守消毒灭菌原则，进入人体组织、或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求，并做到一人一用一灭菌或消毒。一次性物品不得重复使用。104.严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面，每周固定卫生日。55.连台手术之间应彻底清洁消毒室内物表地面。超声探头一人一用一消毒。106.无菌物品专柜存放，柜内清洁干燥，无菌物品按失效日期依次排放，在有效期内使用。57.吸引瓶用后及时清洗消毒，干燥保存，橡胶塞及负压瓶清洁干燥保存备用。58.使用后的器械收集于专用回收箱内，由消毒供应室统一回收处理。5医废处置1.医疗废物分类收集，标识清楚。病理性废物日产日清。收集医疗废物的容器保持清洁。5查看现场及资料，一项不符合扣2分。2.疗废物交接有记录，资料完整，保存期限为三年。5

十、消毒供应室医院感染管理考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分感染管理1.有医院感染监控小组及人员职责，有质控检查记录。2.培训有记录，工作人员熟练掌握清洗、消毒、灭菌、设备操作、职业防护等知识，遵循标准预防的原则。3.工作人员每年体检，有传染病、皮肤病（活动期）不得上岗。10查看资料布局流程1.洁污分明，物品由污到洁，不交叉，无逆流；空气流向由洁到污。各区域门、传递窗应保持关闭状态。2.工作区天花板、墙壁应光滑无缝隙，清洁，无霉斑。3.工作人员进入各区按照规范要求着装。10查看现场操作流程1.遵循回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、储存、发放基本流程。特殊感染如气性坏疽、阮病毒、不明原因传染病病原体的诊疗器械和物品，应消毒—清洗—再消毒和灭菌。2.密闭式下收下送：不应在诊疗场所清点污染器械，回收箱每次使用后清洗消毒、干燥存放。3.使用符合规范要求清洗剂，特殊感染器械清洁剂一洗一换。4.软化水或纯化水（电导率<15us/cm）有记录。储水罐应定期清洁。5.按照清洗程序进行操作，不得随意减少操作步骤，操作方法正确。6.超声清洗：器械必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；管腔等细长中空器械应使腔内注满溶液，清洗液液面浸过器械2—4cm；超声清洗后继续后续的漂洗、终末漂洗及消毒处理。7.器械刷洗在水面下操作，精细贵重器械与普通器械分开处置。8.消毒：清洗后的器械物品可选机械热力或化学消毒方法。9.润滑：必须用水溶性润滑剂。10.干燥：宜使用机械方法干燥，不应使用自然干燥方法。管腔类器械用压力气枪吹干；不耐热器械宜采用95%乙醇干燥处理。11.清洁后的器械应光洁无污渍，关节、齿牙无锈斑、无胶痕。12.器械清洗后在2小时内包装。13.包装材料符合要求：包装方法、规格正确；封包严密，松紧适度，封包用物正确；包外标识信息齐全。14.灭菌物品装载必须符合规范要求。35查看现场随机提问

考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分15.高温灭菌后物品必须冷却后卸载，卸载时必须洗手或卫生手消毒。16.确认灭菌过程合格，包内、外指示物合格，湿包、落地包不得入库。17.无菌物品存放区必须每日检查灭菌日期，保证过期物品不出库。18.灭菌包存放环境、条件符合要求，无过期包，标识清晰、内容齐全。19.植入物及植入性手术器械在生物监测合格后发放。20.运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。质量监测20分1.清洗质量监测：日常监测在检查包装流程中进行，采用目测或放大镜检测必须符合：a器械表面没有可以剥落的污物；b器械表面没有洗涤剂或影响金属光泽的污物；c器械表面或刃面无损伤。2.消毒质量监测：a热力消毒监测记录温度、时间、物品的种类数量；b使用中的消毒液进行化学监测；3.压力蒸汽灭菌器灭菌质量监测：a物理监测：每锅连续监测并记录温度、压力、时间；b化学监测：每包外化学指示胶带贴封，高危包内放化学指示卡；c生物监测：每周监测，并设阳性对照。灭菌植入性医疗器械、特殊感染医疗器械时每锅进行。4.脉动真空灭菌器每日开始灭菌前作B-D试验，合格后方可使用，实验包符合要求。5.过氧化氢低温等离子体灭菌器质量监测：a物理监测：每锅连续监测并记录温度、压力、时间；b化学监测：每包外化学指示胶带，每包内放化学指示卡；c生物监测：每天监测一次。6.灭菌物品监测：a检查灭菌物品是否有湿包，如发现湿包不得发放，分析湿包的原因，记录并处理；b无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染，需重新处理。20查看资料现场提问质量监测7.灭菌器的验证及定期检测：每年由质量技术监督部门对压力蒸汽灭菌器的压力和安全阀进行检测校验，并对灭菌质量进行生物监测。8.灭菌器新安装、移位和大修后，物理监测、化学监测合格，必须连续三次生物监测合格后方可使用。9.监测材料：消毒产品卫生许可批件或卫生安全评价报告等资质审核合格，在有效期内使用。10.动态循环风空气消毒机及紫外线灯的使用、维护保养、监测有记录，监测结果合格。5一次性物品1.一次性无菌物品，入库前检查检验合格证，外包装标记清楚、无污渍、水渍、霉变、包装无破损、变形。2.一次性物品入库时，检查并记录入库日期、产品名称、规格数量、生产日期、有效期、生产厂家生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可进入无菌物品存放区，摆放有序。3.一次性物品大、小包装必须有生产日期、失效日期。4.一次性无菌物品存放区整洁、干燥。5查看物品存放区保洁措施1.去污区清洗池、清洗工具、密闭箱用1000mg/L含氯消毒液消毒。2.检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区物表、地面每日清洁。3.各区清洁工具（抹布、地巾）分区使用，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。5查看现场随机提问防护措施1.洗手设施符合要求：非手触水龙头、洗手液、干手物品及速干手消剂。2.防护用品配备：护目镜或面罩、口罩、圆帽、防护手套、防水衣或防水围裙、防护鞋。3.重复使用的防护用品用后清洗、消毒处理。脱卸防护用品后要做手卫生。4.去污区配洗眼器，并定期检查保养，确保紧急情况下的使用。5.不同区域人员防护着装：a去污区：在该区缓冲带洗手、戴圆帽、戴外科口罩，穿防水衣，戴手套、护目镜，更换专用鞋。b检查包装及灭菌区：在该区缓冲带洗手、戴圆帽、穿工作服、更换专用鞋，必要时戴口罩、手套。c无菌物品存放区：洗手、戴圆帽，穿工作服、更换专用鞋，。6.去污区的电源、设备开关、门把手必须用清洁手操作，避免污染。10查看现场随机提问

十一、血液透析室医院感染管理质量考核标准考核项目考核标准分值检查方法扣分说明科室管理1.有医院感染监控小组，《医院感染监控手册》填写齐全、规范。5现场查看。2.布局合理，分区明确，标识清楚，环境整洁。5手卫生1.手卫生设施符合规范要求，洗手池清洁。11.现场查看。2.提问。2.速干手消毒剂方便取用，启用后注明开启时间，在有效期内。13.操作中正确执行手卫生（方法和时机），手套使用正确。64.熟练掌握手卫生知识（定义、原则、方法、指征）。2患者管理1.首次在本院透析的患者应进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的相关检查；长期透析患者每半年复查乙肝、丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染。41.查阅病历资料。2.现场查看执行情况。3.提问医护各一名。2.患者床单元物品一人一用一更换。23.乙肝、丙肝患者分区、分机隔离透析，透析操作车专用，所使用的设备和物品有标识，护理人员相对固定。24.急诊患者有过度透析机，用后消毒方法正确。2职业安全与防护1.每年对医护人员查体，检测血源性传播疾病如乙肝、丙肝、HIV、梅毒。11.查看体检资料。2.现场查看。3.提问医护各一名。2.防护用品配备齐全，医护人员能正确使用，用后处置规范。23.对医务人员进行职业安全防护培训，并熟练掌握掌握职业暴露处置流程。2设备及医疗用品的管理1.透析机消毒方法正确；上机前透析管路预冲后在4h内使用。51.提问消毒方法。2.实地查看（上机前，下机后）。2.透析器管路资质齐全，一次性物品无重复使用。53.按要求定期对水处理机和供水管路消毒和冲洗，方法参考设备使用说明书。10考核项目考核标准分值考核方法扣分说明医院感染监测每季度透析治疗室医务人员进行手、物表、空气监测，结果有异常，要进行分析整改及复查。41.查看资料。2.现场提问。2.使用中的消毒剂开展日常监测及生物监测，有记录。43.透析用水的水质监控：每周：软水硬度、游离氯的检测，有记录。每月：进行透析用水生物监测。每季度：开展透析用水内毒素检测。每年：每台透析机透析液至少细菌学检测和内毒素检测。每年：有CMA认证的实验室进行透析用水的化学污染物的测定报告。5开展医院感染病例的监测工作及重点部位的目标性监测工作。透析病人每日监测体温，对透析中出现发热反应的病人要找原因，送血培养并做相关检查。25.掌握：（1）环境卫生监测方法、透析用水的采样方法。（2）血管相关血流感染的控制措施。（3）医院感染病例上报时限及医院感染暴发的上报处置流程。5配液管理1.保持环境清洁，每班进行空气消毒；配液时要求戴口罩、手套、帽子。51.现场查看。2.查阅资料。2.B液现配现用，24h内使用，注明配制日期、时间、配制人，记录。5医疗废物管理1.医疗废物按要求分类处置，标识清楚，医废桶清洁。21.现场查看。2.查阅资料。2.医疗废物交接记录完整，双签字，资料保存3年。3清洁消毒1.环境物表清洁消毒方法正确；掌握局部污染物的处置方法。41.提问护士及保洁人员消毒液的配制方法。2.现场查看。2.清洁工具分区使用，标识清楚，用后清洁消毒，悬挂晾干备用。43.熟练掌握消毒液的配制及使用方法。2

十二、软式内镜室医院感染考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分基本要求1.內镜清洗消毒人员经过培训，持证上岗，熟练掌握内镜清洗、消毒及监测知识。2.室内布局合理、分区明确，标志清晰，诊室和内镜洗消室分开。手卫生设施符合要求。3.严格执行标准预防：洗消內镜时穿戴防护用品：包括工作服、防水衣、外科口罩、护目镜、帽子、手套等。4.消毒液及无菌物品管理规范，在有效期内使用。5.內镜清洗消毒登记项目齐全：患者姓名、内镜编号、清洗及消毒时间、操作人等。30查阅登记资料，一项不符合扣5分。内镜清洗消毒综合质量1.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜清洗消毒设施分开，标识明确；诊疗工作应分室进行。2.内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。3.内镜清洗消毒应按照预处理、测漏、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥的流程进行，消毒槽必须加盖。终末漂洗用水符合要求，酶洗液一用一更换。4.使用内镜清洗消毒机洗消内镜之前，先行手工清洗处置。5.干燥台上的无菌巾每4小时更换。6.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳应一人一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌法，或使用一次性无菌活检钳。7.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后使用。8.注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后冲净干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换。9.每日诊疗结束，对消毒后内镜各管腔进行彻底干燥，悬挂于储镜柜，各类按钮和阀门单独储存。10.储镜柜每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒。60现场查看，提问相关知识。一项不符合扣5分。消毒措施1.吸引瓶、吸引管使用后刷洗干净，500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，干燥备用。2.每日诊疗结束用500mg/L含氯消毒剂对各清洗槽彻底擦洗消毒，各槽应保持清洁。3.每次更换消毒剂时，应彻底擦洗消毒槽。4.每日对各室环境清洁消毒处理，清洁工具分区使用，用后清洗消毒、悬挂晾干备用。8查看现场，一项不符合扣2分。监测及资料保存1.使用中消毒剂监测：每日使用前进行化学监测，保留监测试纸。2.每季度对消毒剂做染菌量监测一次，结果符合要求。3.每季度对消毒内镜进行生物学监测。4.每季度对诊疗室和清洗消毒室的环境（包括空气、物表、手）进行监测。5.各类记录及监测资料具有可追溯性，保存期≥3年。2查看监测资料。

十三、治疗室、换药室医院感染考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分基本要求1.室内整洁，清洁区、污染区合理布局。洗手设施符合要求。2.进入治疗室衣着整洁，操作前做手卫生、戴口罩，严格执行无菌操作规程。3.室内每日清洁消毒，清洁工具固定使用，有标识；每日空气消毒有记录。4.治疗室内无工作人员的生活用品（如水杯等）。存放药物的冰箱不能放私人物品。20查看现场一项不合格扣5分。无菌物品管理1.无菌物品柜内整洁，有标识。无菌物品与清洁物品分开放置。2.无菌物品按有效期依次放于无菌柜内。无菌物品包外信息齐全。3.无菌物品在有效期内使用，并做到一人一用一灭菌。无菌物品开包后未用完应有效封口，并注明开启时间，在24小时内使用。一次性注射器、输液器随用随开，严禁预先开包。4.一次性小包装碘伏、酒精密闭保存，启用应注明开启时间，有效期7天；大瓶包装（不直接蘸取使用）有效期为1月。5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明时间，有效期≤2h，开启的无菌溶媒24h内有效。6.一次性无菌医疗用品一人一用一更换，不得重复使用。30查看清洗流程，每项不符合扣5分。消毒隔离1.治疗车/换药车上层为清洁区，下层为污染区，用物分区放置。2.止血带一人一用一消毒。3.听诊器、血压计袖带保持清洁，有污染随时清洗消毒。4.连续使用的氧气湿化瓶每日更换，湿化水使用灭菌水。一次性湿化瓶仅限一人使用。雾化装置一人一用一清洗消毒。5.掌握消毒剂性能、作用、使用方法、影响因素，监测浓度合格，在有效期内使用。6.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染、隔离的顺序依次进行；特殊感染伤口（朊病毒、气性坏疽、不明原因传染病病原体）应就地换药，严密隔离，换药后严格消毒处理。7.换药用的医疗器械由消毒供应中心密闭回收集中处置。8.室内每日消毒。消毒设施的使用、维护保养有记录。室内每周彻底扫除一次。40查看现场。随机提问。每项不符合扣5分。医疗废物1.医疗废物分类收集，标识清楚，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、刀片等利器用锐器盒收集。特殊感染废物置于双层黄色医疗废物袋中，有效封口并在袋外做好标记。2.医疗废物包装袋及锐器达3/4满有效封口，外贴标签，注明科室、日期及类别。3.医疗废物交接登记内容完善，资料保存3年。10查看现场。查阅资料。5分/项。

十四、临床科室医院感染管理质量考核标准考核项目内容及要求检查方法分值检查情况及扣分组织、制度1.科室成立医院感染管理小组并履职，《医院感染监控手册》填写齐全、规范。2.制订科室医院感染培训计划，每季度组织培训考核有记录，在职人员每年培训不少于6学时，岗前培训不少于3学时。3.制定本科室医院感染管理工作制度，针对本科医院感染防控重点环节，制订防控措施，并落实。4.对医院感染管理质量进行检查，针对存在问题持续改进。5.每季度召开科室医院感染管理工作会议，针对日常管理存在问题讨论解决。1.查看感控小组活动记录；现场提问医务人员。2.本科室制度符合工作实际。3.记录资料不全面扣1分/项；回答不完善扣2分/人次。10医院感染管理与监测1.对本科室医院感染病例进行监测并登记，熟悉本科室医院感染病例的常见部位及发病特点。2.散发医院感染病例24小时内上报院感办，医院感染漏报率＜10％。3.掌握多重耐药菌感染预防与控制措施，并落实。4.掌握医院感染暴发的概念及报告处置流程。发现医院感染流行趋势和医院感染暴发时，立即报告并采取消毒隔离措施，积极查找发病原因。5.感染高风险科室定期进行空气、物体表面、医务人员手监测，针对存在问题有分析、整改、评价，体现质量管理持续改进。6.患者安置合理，感染病人与非感染病人分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。隔离标识明显，严格执行消毒隔离措施。7.患者出院/死亡按要求进行床单元终末消毒处理。8.不在病房走廊清点污被服，应密闭运送被血液、体液、排泄物污染的被服。9.传染病的报告符合相关制度的要求，报告率100%。1.查看监测资料；抽检病例。2.查看病人安置及相应消毒隔离措施落实情况。3.漏报医院感染病例扣5分/例；瞒报及发生医院感染暴发不良后果的按有关管理规定处理。20抗菌药物应用1.根据感染病例的特点及感染部位合理选用抗菌药物。2.对感染患者及时留取标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者临床表现等，合理选用抗菌药物。感染病例的菌检率符合要求。抗菌药物应用不合理、未及时送检各扣2分/例次。10考核项目内容及要求检查方法分值扣分说明手卫生及标准预防1.掌握手卫生定义、原则、指征、方法，手卫生知识知晓率100%。2.手卫生设施符合要求，速干手消毒剂配置方便取用。3.诊疗活动中正确执行手卫生。4.掌握标准预防的定义，工作中正确使用个人防护用品。5.掌握预防锐器伤的方法及职业暴露的应急处理措施。1.现场提问；查看执行情况。2.查看手套的使用情况。3.回答不完善扣2分/人次；防护用品使用不规范扣3分/人次。10无菌技术操作1.严格遵守无菌技术操作规范，进行无菌操作前做手卫生、衣帽整洁，戴口罩。2.无菌物品使用前应检查小包装有无破损、有效期等，做到一人一用一灭菌。3.一次性无菌物品不得重复使用。1.现场查看。2.不符合要求扣1分/项。10消毒隔离1.按照要求对常用诊疗器械及物品进行清洁消毒或灭菌，无过期物品。2.无菌物品、清洁物品、污染物品分类放置，无菌柜内清洁干燥。3.无菌物品开包后未用完应采取有效封口，并注明开启时间，24h内有效。4.一次性注射器、输液器的小包装袋随用随开包，严禁预先开包。5.一次性小包装碘伏、酒精有效期7天；速干手消毒剂启用后注明开启时间，在有效期内使用。6.输注类药液有效期≤2h，启封抽吸的各种溶媒不应超过24h，注明开启时间。7.止血带一人一用一消毒，清洁干燥保存备用。8.正确使用各种消毒设备，做好日常监测、维护、保养，有记录。9.治疗室保持清洁干燥，通风良好，必要时空气消毒。10.床单元执行一床一套、一桌一巾，清洁工具分区使用，定位存放、有标识，用后清洗消毒，悬挂晾干备用，容器清洁。11.保洁人员掌握基础的消毒隔离知识及工作程序，掌握污点清洁与消毒的方法。12.呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等应执行相应的感染防控措施。1.查看无菌物品的存放、使用、用后处理情况。2.查看空气消毒设备的维护、保养及监测记录。3.提问消毒液的配制方法，测试消毒液浓度。4.提问护工局部污染物的处置方法、洗手方法、消毒液的配制。5.查看重点部位感染防控措施的落实情况。6.一项不符合要求扣2分。30医疗废物管理1.医疗废物分类收集，标识清楚，3/4满有效封口，贴标识，注明医疗废物的类别、产生科室、时间。医疗废物桶带盖，并保持清洁。利器盒不挪作他用。2.医废交接双签字，记录项目齐全，资料保存3年。3.医疗废物不得随意放在公共场所或医务人员无法监管的地方。查看医疗废物处置及交接记录、存放点，不符合要求扣2分/项。10十五、病理科医院感染管理质量考核标准考核项目内容及要求检查方法分值检查情况及扣分科室管理1.医院感染管理制度健全，包括手卫生、职业防护、消毒隔离及医疗废物管理。2.参加医院感染防控知识的培训，医院感染知识知晓率100%。3.工作人员定期体检。4.每年对取材室、切片室等进行甲醛及二甲苯浓度检测，保证有害气体浓度在许可范围。1.查看资料；现场提问医务人员。2.一项不符合要求扣1分。20布局设施1.科室布局应符合《病理科建设与管理指南（试行）》及生物安全的要求，污染区、半污染区、清洁区划分明确。各类物品分区放置。标本接收室、取材室有消毒设施。2.室内有机械通风装置。3.配备合格的个人防护用品、洗眼器等安全防护设施。现场查看。一项不符合要求扣1分。10消毒隔离1.工作人员应按照生物安全要求穿工作服、戴帽子口罩，必要时佩戴护目镜、面罩、手套。2.做好诊疗环境如空气、物体表面及地面的消毒，被标本污染时及时消毒。操作处置后进行严格终末消毒。使用后器械、用具、物品及时清洗消毒或灭菌。3.掌握标本溢洒的处置流程及污点清洁与消毒方法，清洁工具分区使用，有标识，用后清洗消毒悬挂晾干备用。4.各种试剂、消毒剂、无菌物品存放符合要求，在有效期内使用。1.查看各类物品的存放、使用及用后处理情况。2.一项不符合要求扣1分。25监测1.做好紫外线灯的使用、维护、保养及监测记录。2.掌握消毒液的配制方法，浓度监测合格。1.查阅资料2.询问监测方法。10手卫生与职业防护1.手卫生设施符合要求。2.熟练掌握手卫生知识，洗手方法正确。3.配备符合要求的个人防护用品，并根据实验室生物安全要求穿戴。脱手套后要按六部洗手法洗手。1.现场提问；2.查看手卫生及个人防护使用情况。15医疗废物管理1.医疗废物用黄色医疗废物袋分类收集，标识清楚；刀片、载玻片用锐器盒收集。医疗废物不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。2.医疗废物包装袋及锐器盒达3/4满有效封口，外贴标签，注明科室、日期及类别，交接双签字，资料保存3年。3.病理切片后废弃组织、病理腊块等按病理性废物管理要求处置，交接有记录。4.废弃的化学性废液处理符合规定，无环境污染和职业损害事件发生。1.查看医疗废物处置及交接记录。2.查看化学性废物的处置方法。20

十六、检验科医院感染管理质量考核标准考核项目内容及要求检查方法分值检查情况及扣分组织制度有医院感染管理监控小组，《医院感染监控手册》填写齐全、规范。2.制定本科室医院感染管理工作制度，包括针对不同情况的消毒隔离措施、各种传染病职业暴露后的应急预案等，工作人员知晓并正确实施。3.工作人员掌握医院感染预防、消毒隔离、手卫生及个人防护知识。4.每月进行院感质量检查有记录，针对存在问题有分析整改及评价，体现持续改进。5.每月召开医院感染管理工作会议，研究讨论有记录并落实。1.查看资料；现场提问医务人员。2.制度、登记不全面扣1分/项。3.回答不完善扣1分/人次。10设施布局1.科室布局应符合国家颁布的实验室建设及生物安全管理要求，有明确的实验室生物安全等级标识，分区合理。2.洗手设施符合要求，有干手设施，配备洗眼器等安全防护设施。3.室内整洁，各类物品分区放置。1.现场查看。2.一项不符合要求扣1分。10消毒隔离1.工作人员应按照生物安全要求，穿工作服、戴帽子、口罩，必要时佩戴护目镜或面罩、手套，脱手套后洗手。2.做好诊疗环境如空气、物体表面及地面的消毒，被血液、体液污染时及时清洁与消毒。处置标本后进行终末消毒。3.无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、监测指示卡的储存及使用符合要求。4.静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管。5.无菌棉签开包后注明开启时间，24小时内有效。一次性小包装碘伏、酒精启用应注明开启时间，有效期7天。1.查看各类物品的存放、使用及用后处理情况。2.查看消毒隔离措施实施情况。3.一项不符合要求扣1分。30

考核项目内容及要求检查方法分值检查情况及扣分6.储存血液或检验用品的冰箱禁止存放其它物品，每周清洁/消毒一次。7.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。医院感染监测1.紫外线灯管的消毒、清洁及辐照强度监测有记录。2.环境卫生学监测（包括空气、物体表面、医务人员手）、冰箱细菌学监测结果存档；针对存在问题有分析、整改、评价，体现质量管理持续改进。3.做好微生物的培养，分离鉴定，药敏实验及特殊病原体耐药性监测，定期总结、分析、并定期向全院反馈。1.查看检测资料。2.无监测资料不得分。3.结果缺一项或不合格扣1分。15手卫生与职业防护1.熟练掌握手卫生定义、原则、指征、方法，手卫生知识知晓率100%。2.严格执行手卫生制度，接触患者前后应做手卫生。3.根据实验室生物安全要求选择个人防护用品。接触血液、体液等必须戴手套，脱手套后应做手卫生。熟练掌握洗眼器的使用方法。4.感染性物质和有害物品处理符合有关制度和操作规程。1.现场提问；查看手卫生及防护执行情况，回答不全扣2分/人次。2.不符合要求扣3分/人次。15医疗废物管理1.医疗废物分类收集，标识清楚，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、刀片、载玻片用锐器盒收集。2.医疗废物包装袋及锐器达3/4满有效封口，外贴标签，注明科室、日期及医废类别，交接记录齐全，资料保存至少3年。3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当先在产生地点经过压力蒸汽无害化处理，然后按感染性废物收集处理。1.查看医疗废物处置及交接记录。2.不符合要求扣1分/项。3.医疗废物处置不当按医院有关规定进行处理20

十七、手术部位感染防控质量考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分感染管理1.手术部位感染预防与控制纳入医院感染监测重点。4院感办考核内容记录，每季度不少于一次。2.制定外科手术部位感染预防与控制相关制度和工作规范。4查看相关制度和操作规程，内容切实可行。3.开展手术部位目标性监测。4目标监测有计划、资料收集完整，有感染发生率趋势。4.对手术部位感染防控培训，医务人员熟练掌握相关操作规程。4有培训记录，提问2人对相关知识的掌握情况。5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，有预防措施。4看手术病例，术前评估记录。感染预防手术前1.术前皮肤准备方法符合要求。5查看备皮用具，询问病人备皮方法及时间。2.围术期抗菌药使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》。5看病例，与麻醉单核对手术开始时间。3.外科手消毒设施符合要求，消毒方法正确，定期监测。10看洗手设施及用物配备，看2人外科手消毒方法。手术中1.手术室内环境清洁，控制参观人数，。2.术中及时关门，保持室内温度在22~25℃。5看现场，术中门及时关闭；人员着装、参观人员符合要求。3.使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。4.术中可开启循环风空气消毒机消毒空气。10无菌物品规范存放，信息齐全，查一次性用品及消毒药械院感办审核。动态消毒机使用方法正确5.术中注意保暖，避免低体温发生，用37℃冲洗液。5看手术室保温设施及落实情况。6.术中严格执行各项无菌操作规程，精细操作。7.接台手术之间按照要求对手术室进行消毒。10查看打包、穿手术衣、戴手套，台上物品放置、传递、手套破损更换等无菌操作。手术后1.换药时严格无菌操作，更换敷料前后应认真执行手卫生。10抽查医师换药操作及手卫生。2.术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管。5查看病人引流管留置状况，问病人及陪人引流管注意事项。3.怀疑手术部位感染，及时送检标本，并进行诊断、治疗和监测。5抽查一例感染病例，看标本送检、科室感染小组讨论记录，提问相关知识。环境监测环境卫生及消毒效果监测方法正确，符合要求，结果报告规范，超标有分析，复查。10查监测结果，看报告格式，提问采样方法。十八、导尿管相关尿路感染防控质量考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分感染管理1.开展尿管相关尿路感染的目标性监测。10查监测记录、感染分析原因、整改措施及效果2.制定并落实防控尿管相关尿路感染的措施和操作规程。10查看措施及操作规程。3.对医务人员进行尿管相关尿路感染预防的培训和教育，医务人员熟练掌握操作规程。10有培训记录，提问3人对相关知识的掌握情况。感染防控措施1.掌握留置尿管的指征。每日评估留置尿管的必要性，根据病情及评估结果尽早拔除导尿管。5查看留置尿管患者的适应症，留置5天以上患者每日评估记录。2.留置导尿用物符合要求，无菌导尿包在有效期内。5查导尿包、导尿管的效期、包装。3.严格执行手卫生及无菌技术操作规程，导尿管型号选择合适，采用密闭式引流装置。5看患者留置尿管的型号和材质。4.告知患者或家属留置尿管的目的和置管后的注意事项。置管时间>3天者，宜持续夹闭，定时开放。5问患者或家属留置导尿注意事项，看清空尿袋时，出口是否触碰容器。5.妥善固定尿管，保持集尿袋低于膀胱水平，防止尿液返流。不常规进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染。5查看尿管通畅、无打折、集尿袋低于膀胱水平，无接触地面，患者活动或搬运时夹闭引流管。6.保持尿液引流装置密闭，不频繁更换导尿管，普通尿袋更换2次/周。10问尿管更换指证，尿袋更换时间和方法。7.保持尿道口清洁，留置尿管期间，每日清洁或冲洗尿道口。。5提问小量尿标本与大量尿标本留取方法。8.采集尿标本做微生物检测时应以无菌操作方法穿次抽取尿液。10查看病人。9.患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，同时更换集尿袋，并留取尿液进行微生物病原学监检测。10看感染病例的处理程序记录集细菌培养。10.维护导尿管时，严格执行手卫生。10看现场或提问。

十九、导管相关血流感染防控质量考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分感染管理1.建立导管相关血流感染防控标准操作规程。4看制度、操作规范、流程及其可行性。2.有预防导管相关血流感染培训；置管人员经过专业培训。4看培训记录，提问2名医护人员相关知识。3.置管操作执行外科手消毒，接触置管部位前后应做手卫生。4提问2名医护人员手卫生原则、指征，考核洗手操作。4.开展导管相关血流感染目标性监测。4查阅资料。5.对置管患者有相应健康教育。4问病人对相关知识的熟知情况。置管操作1.置管人员戴帽子、口罩、手卫生后戴无菌手套，穿无菌手术衣。10模拟操作：演示外科手消毒。2.置管使用的器械、用品和敷料必须达到灭菌水平。置管部位应当铺大无菌单（巾），尽可能全身覆盖。10查一次性器具的效期及证件，看置管包包装、无菌单大小，复用器械的清洗质量，有效期等。3.穿刺点皮肤消毒方法正确：范围20cm以上，先用酒精清洁脱脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，待干。10看消毒液、消毒方法，消毒范围，待干后操作。4.置管穿刺点首选锁骨下静脉，严格执行无菌技术操作规程。20看置管病人锁骨下、颈内、股静脉各占比例。置管后处理1.穿刺点敷料包扎良好，无污染及渗出。无菌纱布敷料常规每日更换一次，无菌透明敷料每3天更换一次，若纱布/敷料出现潮湿、渗血、松动、卷曲、破损或可见污染时应当立即更换。5看病人敷料情况；更换时间。2.导管连接端口清洁，输液接头每周更换一次；如有血迹等污染时，应当立即更换。注药前消毒方法正确。5查看连接端口，看护士模拟注药前的消毒操作。3.输液管路更换符合要求，冲管用液配制及使用正确。5查输血、脂肪乳输液管的更换，封管液的有效期。4.中心静脉导管维护操作方法规范。5看现场或模拟操作。5.掌握紧急状态下置管或怀疑发生导管相关感染时的处理：紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管。5提问处理方法；血标本和导管标本留取培养的方法，及结果判读。6.医护人员掌握留置导管指证；每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔除导管。5提问导管留置指证；查看留置5天以上的导管评估记录集评估是否合理。二十、呼吸机相关肺炎感染防控质量考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分感染管理1.开展呼吸机相关肺炎的目标性监测。2查阅监测记录。2.制定并落实呼吸机相关肺炎的感染防控操作规程。1查看操作规程。3.对医务人员进行呼吸机相关肺炎的培训和教育，医务人员熟练掌握具体的感染防控措施。2有培训记录，提问3人对相关知识的掌握情况。呼吸机管路管理1.严格执行无菌操作，每周更换呼吸机管路1~2次，有痰渍、血液、分泌物污染时应随时更换。51.查看呼吸机管路；2.提问呼吸机管路的护理措施。2.管道的积水杯处于呼吸机回的路最低位，防止冷凝水逆流入患者气道。及时倾倒冷凝水于污物池，并立即洗手。53.每日擦拭消毒呼吸机表面、支架2次，每周清洗呼吸机滤网一次。54.呼吸机湿化罐用灭菌水，更换1~2次/周，温度宜控制在50℃左右。5气管导管护理1.行气管插管或切开时严格无菌操作。51.查看气管导管；2.提问相关的护理措施及感染防控措施。2.宜选择经口气管插管，深度为22±2cm，宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。3.每班交接班检查气管插管导管的深度及胸廓两侧呼吸运动是否对称。4.每班监测气囊压力，维持气囊压力在20~30cmH2O。5.保持气管切开部位清洁干燥，保持气管插管及固定器清洁。56.每日评估有无撤机或拔管指征，减少插管天数。7.气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。58.加强气道湿化，使痰液易于咳出。5考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分吸痰护理1.吸痰时严格无菌操作，吸痰前后必须做手卫生。31.看吸痰操作；2.提问2名护理人员相关知识。2.吸痰管管径不超过气管导管内径1/2。使用一次性吸痰管，每次更换，最好使用声门下吸引技术或密闭式吸痰。吸痰动作轻柔，每次吸痰不超过15秒。吸痰前后给予3分钟纯氧吸入。103.掌握适宜的吸痰时机，减少不必要的吸痰。2基础护理1.若无禁忌症，应将患者头胸部抬高30~45°。51.查看现场；2.提问2名医护人员相关知识。。2.每2小时翻身扣背一次或震动排痰，并指导患者正确咳嗽。53.加强口腔护理，每4~6小时一次。54.气管切开护理，每日3次。55.加强营养，增强抵抗力，可给予肠内营养。56.使用镇静药的患者，每日进行唤醒，每日评估镇静药使用的必要性，尽早停药。5病房管理1.病房环境整洁，定期通风换气，每日消毒2次，有记录。21.现场查看病房环境；2.提问具体的执行情况。2.床单元用含氯消毒液擦拭消毒2次/日，有明显污染随时清洁消毒。每次吸痰后立即实施环境清洁与消毒。23.限制探视人数，必须探视时，应采取戴口罩防护，并洗手。1手卫生1.手卫生设施符合要求，速干手消毒剂的配备方便工作人员使用。11.查看手卫生设施、个人防护用品的配置情况；2.提问手卫生相关知识。2.医务人员掌握正确的洗手方法。13.掌握手卫生指征，手卫生依从性良好。14.防护用品配置齐全。手套的选择和使用规范，不同患者之间应更换手套，脱手套后要洗手。2二十一、医疗废物管理质量考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分管理要求1．成立医疗废物管理委员会，由总务科负责医疗废物管理工作。6查看文件，管理部门职责明确。2．医疗废物收集相关人员经专业培训，掌握医疗废物管理要求、职业防护、职业暴露后的紧急处理措施。6提问医废收集人员、保洁人员、护理人员各2名医废分类及职业暴露处理措施。3．职能部门定期对医疗废物的管理进行检查，考核有记录，特殊事件处理有记录。6查检查记录每季度不少于一次，看特殊事件处理记录。4.与有资质的单位签订医疗废物处置合同，并认真执行。6看医疗废物处置合同。5.医废转运人员定期进行健康体检，根据免疫状况给予疫苗接种。6查看体检档案、预防接种记录。医疗废物暂存1.医疗废物暂存间与生活垃圾存放点分开，标识醒目，有“禁止吸烟、饮食”标识。10查看暂存间现场。2.医疗废物暂存间封闭，有防盗、有防鼠防蝇措施。3.医疗废物暂存处划分工作区和医疗废物存放区。54.墙面地面光洁、防渗，有通风、清洗、消毒设施，冲洗水流入水处理系统；医疗废物交出后应对墙面、地面清洁、消毒。10看暂存间消毒设施、方便使用及清洁程度。5.病理性废物低温/防腐保存，有数量交接登记。5配备病理废物存放冰箱或看防腐处理措施可行性。6.医疗废物回收车密闭性好，用后及时清洁消毒，有记录。5看医废车密闭性及清洁度。7.专职转运人员防护用物齐全，配有专用工作服，胶鞋、橡胶/乳胶手套、口罩、帽子，防护用品使用规范。5查看防护用物及领用记录；提问防护用品的使用方法。8.回收路线、时间相对固定，回收车备有意外泄露的处理装置。20提问回收人员回收路线、时间及意外遗撒的处理措施；查看随车配置的处理装置。

二十二、消毒药械和一次性使用医疗器械管理考核标准考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分基本要求1.设备科统一采购消毒药械和一次性使用医疗器械、器具及物品，使用科室不得自行购入使用。2.院感办对消毒药械和一次性医疗物品的采购、使用及用后处理进行监督管理。3.建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册：记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒日期、失效日期、出厂日期、卫生许可证号以及订货与到货时间、供需双方经办人签名。4.每次进货，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业和经营企业相一致。20查看制度、入库