消化道出血的PBL教学查房

一例消化道出血的PBL教学查房入院时间病例介绍姓名性别年龄主诉王某

男性27岁解黑便1天于2018年11月28日19:29以平车入院病例介绍患者1天前进食早餐后出现恶心，无呕吐。中午开始出现解黑便2次，每次量少，约20克，糊状，呈柏油样便。12016年03月22日因十二指肠球部溃疡出血在消化内科住院，治疗好转后出院。2018年11月27日因解黑便在急诊留观治疗；否认高血压、糖尿病史，否认有食物、药物过敏史，否认手术史、重大外伤、输血史。2无嗜烟史，偶有饮酒。3现病史既往史个人史病例介绍T：36.8℃，P：102次/分，R：18次/分，BP：110/75mmHg，SPO2：95%。神志清，无头晕、乏力、心悸等。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹平坦,未见胃肠型及蠕动波触软,无压痛、反跳痛,肝区及双区无叩痛,各输尿管点无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。右侧足背皮温稍低，右侧足背动脉搏动稍弱。四肢肌张力正常,肌力V级,生理反射存在,病理反射未引出。12十二指肠球部溃疡并出血3体格检查辅助检查入院诊断入院查体从急诊带入检查提示：中性粒细胞百分比76.1%↑；尿素10.17↑；粪便潜血阳性(++++)；胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡出血，并镜下行止血术。病程变化昨日在胃镜行镜下止血治疗后今解黑色糊状便1次，暂禁食。总蛋白63.4↓，总胆红素31.36μmol/L↑，直接胆红素12.49μmol/L↑，D-3羟丁酸0.48mmol/L↑，尿素10.3↑，尿酸437↑；红细胞4.14↓，血红蛋白122g/L↓；尿酮体阳性(1+)；纤维蛋白原1.84↓。132018年11月29日

生化全套尿常规血常规凝血四项病程变化未解大便，患者无不适，精神睡眠良好，予开放半流质饮食2血常规血红蛋白104g/L↓，解黑便1次，约100克，患者无不适，血压可，粪便隐血试验:潜血阳性(++++),心脏彩超提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流，予以暂禁食。32018年11月30日2018年12月01日01日行血常规粪便常规+隐血心脏彩超检查病程变化未解黑便，停禁食，给与温凉流质饮食；复查血红蛋白108g/L↓,血小板计数103↓；D-二聚体10↑。4解棕黄色软便1次，约100克，粪便隐血试验:潜血阴性；复查心脏彩超提示：主动脉瓣轻度反流。52018年12月03日2018年12月02日PBL简单模式——六步问答法010203040506什么是消化道出血？是不是消化道出血？是什么性质、类型？是什么原因引起的？如何治疗和护理？预后怎么样？*1)上消化道出血：

是指屈化韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。*2)下消化道出血：是屈化韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。一、什么是消化道出血？鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心中、下腹不适或下坠，欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块*是不是下消化道出血本病例不是下消化道出血！二、是不是消化道出血？临床表现多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块。

恶心、解黑便，糊状，呈柏油样便，既往有溃疡史，右侧足背皮温稍低。氮质血症；血象实验室检查粪便潜血阳性(++++)、血红蛋白104g/L↓；尿素10.17-10.3↑屈化韧带以下的消化道有血源胃镜检查十二指肠球部溃疡出血；二尖瓣、三尖瓣轻度反流*是不是上消化道出血二、是不是消化道出血？临床表现多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块。恶心、解黑便，糊状，呈柏油样便，既往有溃疡史，右侧足背皮温稍低。氮质血症；血象实验室检查粪便潜血阳性(++++)；血红蛋白104g/L↓；尿素10.17-10.3↑屈化韧带以上的消化道有血源胃镜检查十二指肠球部溃疡出血；二尖瓣、三尖瓣轻度反流上消化道出血诊断*1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。*2.呕血和（或）黑便。*3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。*4.发热。*5.氮质血症。*6.急诊内镜可发现出血源。*1.既往医院十二指肠球部溃疡出血史。*2.解黑便，但不一定有呕血。*3.血红蛋白104g/L-122g/L↓；右侧足背皮温稍低。*4.36.8℃。*5.尿素10.17-10.3↑。*6.急诊内镜下发现十二指肠球部溃疡出血。本病例是上消化道出血！本病例三、性质和类型上消化道出血病人进行出血严重程度的临床分级:1)轻度：出血量<500ml(占全身总血量的10%〜15%)，病人的Hb为120〜100g/L，脉搏、血压及尿量均正常，主要症状有头晕、畏寒。2)中度：出血量800〜1000ml(占全身总血量的20%)，病人的Hb为100〜80g/L、脉搏每分钟>100次、血压为90/60〜70/50mmHg、尿量减少，主要症状有口渴、心悸、眩晕、晕厥。3)重度：出血量>1500ml(占全身总血量的30%以上），病人的Hb为<80g/L、脉搏每分钟>120次、血压<70/50mmHg、少尿或尿闭，主要症状有烦躁、意识模糊或昏迷、水肿。4)失血量的估计:大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

呕血：出血量＞250ml出血量症状血压脉率血色素＜500ml无症状（或轻头晕、口渴）无变化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l*上消化道出血的病因：

四、什么原因引起的？1）食管疾病:食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。2）胃十二指肠疾病:消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。3）空肠疾病:空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。11）各种肝硬化失代偿期。2）门静脉阻塞:门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。3）肝静脉阻塞综合征。21）胆道出血:胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。2）胰腺疾病:累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。31）血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。2）尿毒症。3）血管性疾病:动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。4）结节性多动脉炎:系统性红斑性狼疮或其他血管炎。5）应激性溃疡败血症:创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。4胃肠道疾病全身性疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织疾病五、如何治疗和护理？一般治疗对症治疗手术治疗加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路补液、抑酸，纠正水电解质失衡，止血，保护胃肠粘膜。内镜下止血术、三腔气囊管压迫止血、血管介入技术。五、如何治疗和护理？如何护理病情观察

一般护理术后并发症观察心理护理用药后观察五、如何治疗和护理？1)卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅。2)监测血压、脉搏。3)测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能；4)饮食护理，皮肤口腔护理。11)呕血与黑便情况2)神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3)肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量4)定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮.21)严密观察患者的性格无改变,言谈举止有无反常,精神抑郁或躁狂、睡眠倒错现象。2)鼓励患者多饮水,保持尿量,保暖,注意体温及血象变化,严格各种无菌操作3)细致地观察和精心的护理才能减轻和预防并发症31)严格遵医嘱用药,熟练掌握所用药物的药理作用,2)注意事项和不良反应41)病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应,解释安静休息有利于止血,关心、安慰病人。2)经常巡视病人,使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物,以减少对病人的不良刺激。3)解释各项检査、治疗措施,听取并解答病人或家属的提问,以减轻他们的疑虑。5一般护理术后并发症护理病情观察用药后护理心理护理*流行病学研究显示:六、预后相关因素上消化道出血的类型病变性质及累及范围并发症情况高龄上消化道出血是消化科主要的危急重症,发病率48/10万~160/10万,病死率约10%~14%,常见出血原因溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌及食道胃底静脉曲张破裂出血。随人们生活水平、饮食习惯、药物应用等方面的改变,预后也发生了变化消化