医院手术部位感染监测登记表_第1页
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文档简介

医院手术部位感染监测登记表,,,,,,

基本资料,科室,床号,住院号,姓名,性别男口女口,年龄岁

,主要诊断,,,,,

,切口类型清洁切口口清洁-污染切口口污染切口口,,,,,

,调查日期,,,,,

手术资料,手术名称,,,,,

,手术日期,,手术持续时间,,手术医生,

,手术时间>3小时是口否口,,出血量>1500ML是口否口,,植入物有口无口,

,术中保温是口否口,,术中血糖,,,

,风险因素,评分标准,,分值,评分,

,手术时间（小时）,≤75百分位数,,0,,

,,>75百分位数,,1,,

,切口清洁度,清洁清洁-污染,,0,,

,,污染切口,,1,,

,ASA评分,Ⅰ健康。除局部病变外，无全身疾病,,1,,

,,Ⅱ有轻度或中度全身疾病,,2,,

,,有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力,,3,,

,,有生命风险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。,,4,,

,,病情危急，属紧急抢救手术,,5,,

抗生素使用情况,,药品名称剂量用法频次,,使用目的,起止时间,天数

,术前,,,,,

,,,,,,,

,术中,,,,,

,术后,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

手术后切口情况,手术感染是口否口,,感染日期,感染诊断,,

,感染部位情况红口肿口热口痛口,,,切口渗出物性质脓性口血性口液化口其它口,,

,病原学送检是口否口,,病原菌名称,,耐药情况,

,切口愈合情况甲口乙口丙口,,,,,

,出院后随访日期,,,出院后感染是口否口,,术后天感染

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