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文档简介
关于鱼骨图因果图制作事实推定推定推定推定特性:例4
外周中心静脉输注率低外周中心静脉输注率低
是为什么病人不愿意置管是为什
么病人对PICC不了解
是为什么护士宣教不到位是
为什么没有PICC宣教手册
和流程病人所以所以所以所以所以病人不愿意置管病人对PICC不了解护士宣教不到位没有PICC宣教手册和流程病区没有制作、静疗小组没有发放病人对PICC不了解
没有PICC宣教手册
病区没有制作PICC宣教手册
护士宣教不到位
病人不愿意置管
中骨【事实】鱼骨图分析方法培训第2页,共10页,2024年2月25日,星期天第3页,共10页,2024年2月25日,星期天原因要因真因•所有可能造成问题的因素•根据经验或投票圈选出来
的原因•至现场对现物收集数据后,
验证出来真正的原因第4页,共10页,2024年2月25日,星期天再談解析常见缺失1.2.要因分析与现况把握未结合。解析不足,未深入追求小原因:①
将「现象」当作是「原因」。②
小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策
一并列入原因中。③
因果关系不明确或放入无关要因。
8第5页,共10页,2024年2月25日,星期天10875320%32.00%60.00%80.00%92.00%0%20%40%60%80%100%0510152025累计百分比人数解析─真因验证柏拉图不能经常排空
乳房限制喂奶时间含接差开奶太晚其它人数87532累计百分比32.0%60.0%80.0%92.0%100.0%第6页,共10页,2024年2月25日,星期天
大家来找碴第7页,共10页,2024年2月25日,星期天:开始或结束:执行的任务或活动:需要做决定之处:方向和流程范
例初诊制作病历复诊调阅病历医师看诊开立处方初诊?是否检
验是
批
价
检验?
否药局领药
离院门诊就医流程图
开始
门诊挂号第8页,共10页,2024年2月25日,星期天24流程圖常用符號作業性質符號說明起始/終止作業起始、終止或轉接站(如部門、場所、時期或人員等)。處文理件收發、執行、調查、檢討、影印等作業或工作。產生之報表、記錄或資料等文件判斷/決策檔案/儲存選擇流向路徑電腦檔案或儲存資料連流結程流程出口、入口之接點流動路線第9页,共10页
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