顾晋直肠癌的应用解剖与外科手术课件

北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科顾晋概述——外科医生的解剖学根底外科医生的临床实践我们是否有想重回解剖室的冲动？我们的概念清楚吗？我们以直肠癌为例，回忆一下我们的解剖知识一、您了解直肠的解剖吗？直肠的相关解剖与概念直肠的解剖针对直肠癌生物学行为，NCCN指南将“距肛缘12cm以内的癌变〞定义为直肠癌测量标准：硬质直肠镜距肛缘>12cm的癌，按结肠癌治疗原那么处理模糊概念与误区——直肠是距肛门15厘米以内的一段肠管，通常把直肠按照每5厘米，10厘米和15厘米分为上、中、下段直肠NCCN把直肠定义为12厘米为直肠误区——是否直肠是是12厘米以下为直肠呢？直肠分段和直肠癌的定义中段与下段直肠分界：距肛缘6cm直肠癌：

硬质乙状结肠镜下：距离肛缘<=12cm的直肠腺癌Cancerprinciples&practiceofoncology,6thedition/VincentT.DeVita,SamuelHellmanandStevenA.Rosenberg:LWW2001；p1271.EngstromPFetal:NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.JNatlComprCancNetw2021,7(8):838-881.临床外科实践——二、您了解肛管的

解剖吗？肛管的定义和解剖结构肛管——定义多疾病多治疗方法复杂多样所有这些都是基于解剖病理的概念治疗策略非常不同肛管的定义：两个系统TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgery.BGwolff,etal.Springer2007.肛管〔analcanal〕的两种定义肛门直肠环上界为界限(约4cm)外科学肛管功能性肛管齿状线为界限(约2cm)病理学肛管解剖学肛管/组织学肛管肛周的定义肛缘〔AnalVerge〕肛管末端，未角化鳞状上皮的下界肛缘以上水平无皮肤附件结构

肛周〔Peri-rectalArea，AnalMargin〕肛缘之外直径5cm的环形区域有皮肤附件结构角化良好的鳞状上皮齿状线柱状上皮鳞状上皮(角化不全，无皮肤附件)移行区鳞状上皮(角化完全，有皮肤附件)柱状上皮肛管/直肠腺癌（广义直肠癌）移行区上皮一穴肛原癌肛管未角化鳞状上皮肛管鳞癌*（广义肛管癌）肛周皮肤角化，皮肤附件肛门周围癌肛腺-腺管肛腺癌

解剖学区域—不同疾病放化疗为主的综合治疗是首选模糊概念与误区无远隔转移的肛管鳞癌

首选MMC+长程放疗〔>55Gy〕临床外科实践——肛管癌和肛门周围癌不是直肠癌！！肛管癌——发生于肛管的恶性肿瘤：肛管腺癌肛管鳞癌肛管腺、鳞癌肛腺癌肛门周围癌——肛门为核心周围5cm范围的癌鳞癌肛管区域的肿瘤原那么——有远隔转移的肛管鳞癌

5FU+顺铂如5Fu+顺铂无效，无明确有效的二线用药主要内容重要的解剖根底全直肠系膜切除〔TME〕盆腔自主神经保存和保护〔PANP〕TME中的局部解剖细节直肠癌经肛局部切除的解剖要点传统直肠系膜切除手法钝性别离直肠系膜易破裂残留转移淋巴结癌细胞盆腔播散环周切缘阳性骶前静脉撕裂后大量出血局部复发率极高！TME的解剖学根底确切存在盆筋膜结构盆筋膜脏、壁层之间潜在的无血管间隙低位直肠癌外科治疗的开展25RJHeald.Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-6163牵引直肠523盆腔自主神经的保存PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)内容：确保肿瘤根治性的前提下，保护下腹神经主干和盆神经丛狭义适应症：<=60岁男性〔亚洲〕下腹神经〔HypogastircNerve〕盆神经丛〔HypogastircNerve〕下腹神经：活体示意图尸体解剖:下腹神经与盆神经丛骶前出血的解剖根底——不是什么地方都可以按图钉的！！！四、TME之外的

解剖细节主要内容保存括约肌的解剖根底内括约肌切除ISR的解剖学要求中低位直肠癌T分期差异的解剖根底柱状APR的解剖理论低位直肠癌中TME和保肛的关系低位直肠癌的挑战：TME原那么是否适用？低位直肠癌：TME的初衷是否到达？假设切除了全部直肠系膜，在低位直肠癌TME能否实现：阴性远端切缘阴性的环周切缘？远端切缘Moore,H.G.AnnSurgOncol，2003，10(1);80-5.环周切缘CRM阴性直肠系膜完整，CRM阳性低位直肠癌进行LAR：必要条件低位直肠癌：腔内超声或MRI分期至关重要LAR切除范围ISR切除范围ISR要求肛管部侵犯分期不超过T2即局限于肠壁肌层内中位直肠癌：解剖层次与T分期T1：粘膜层T2：固有肌层T3：直肠系膜T4：壁层盆筋膜〔盆壁〕直肠系膜：中位与低位的解剖差异低位直肠的系膜组织逐渐菲薄直肠肌层〔T2界限〕逐渐延续为内括约肌直肠系膜〔T3〕末段外侧为肛提肌(T4)内括约肌外侧无系膜，而是外括约肌(T3)T3T4T3T4T2T3T4低位直肠癌的T分期：NCCN指南定义欠清晰的局部柱状APR：解剖学根底APR切除范围柱状APR：TME概念的延伸传统APR切除范围柱状APR切除范围传统APR切除范围靠近肠壁切断括约肌较少切除肛提肌ISR柱状APR切除范围尽可能靠近肛提肌止点切断肌束结直肠癌的治疗新进展内容提要一、结肠癌的过度治疗过度治疗——原因AJCC7thCancerStagingManualT分期结肠癌：T分期结肠癌最大误区——II期结肠癌只要没有高危因素——II期不化疗T3N0M0无高危因素患者5FU/LV或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察；

具有高危因素Ⅱ期患者FOLFOX、5FU/LV或卡培他滨辅助化疗、参加