关于胸腔镜手术在肺功能低下患者中的应用

关于胸腔镜手术在肺功能低下患者中的应用

张宏都方莹于鹏飞艾小红【摘要】目的探讨肺功能低下患者胸腔镜手术适应指征及术前术后处理。方法本文从2002年4月—2010年4月期间239例胸腔镜手术中，筛选出7例肺功能低下患者的病例进行回顾性分析，其中3例合并中度阻塞性通气功能障碍，3例合并中度限制性通气功能障碍，1例合并中度混合性通气功能障碍。本组病例在胸腔镜下1例行肺叶切除，3例行肺楔形切除，3例行胸膜活检胸膜固定术。结果本组均痊愈出院，无死亡病例。除1例并发肺部感染，经治疗感染控制，其余病例均未出现术后并发症。结论(1)电视胸腔镜手术因其具有对呼吸循环影响相对较小的特点，使以往因肺功能低下而不宜开胸手术的患者得到了手术确诊及治疗机会;(2)不同类型疾病胸腔镜手术对肺功能指标要求不相一致，应根据不同病种及手术方式确定相应的肺功能指标;(3)对肺功能低下患者术后早期呼吸支持治疗，可明显减少呼吸衰竭并发症的发生率;(4)对肺功能低下患者应强调术前肺功能训练、术后呼吸道管理及镇痛治疗。【关键词】胸腔镜;肺功能低下;手术指征随着胸部外科及麻醉技术的发展、围手术期处理水平的提高，特别是胸腔镜手术技术的进步，使以往因肺功能低下而不适于手术的患者获得了确诊或手术机会。本文从2002年4月—2010年4月期间239例胸腔镜手术中，筛选出7例肺功能低下患者的病例进行回顾性分析，探讨肺功能低下患者胸腔镜手术适应指征及术前术后处理。1资料与方法1.1一般资料本组7例，男5例，女2例;年龄56～75岁，中位年龄63岁。病种、术前肺功能指标、血气指标、屏气试验、呼吸支持时间见表1。表1患者病种、术前肺功能指标、血气指标、屏气试验、呼吸支持时间病种术前肺功能指标1.2方法本组病例术前均行肺功能检查、动脉血气检查、屏气试验。术前使用呼吸功能训练器进行呼吸功能训练。术中所有患者均用双腔气管插管，单肺通气，静吸复合全麻，健侧卧位，常规于腋中线第6、7肋间置入胸腔镜套管，分别于腋前线第4、5肋间，腋后线第5、6肋间置入操作套管，3个切口分别长约1.5cm。VATS辅助小切口长约5～8cm。本组其中3例合并中度阻塞性通气功能障碍，3例合并中度限制性通气功能障碍，1例合并中度混合性通气功能障碍。本组1例行肺叶切除，3例行肺楔形切除，3例行胸膜活检胸膜固定术。术后均采用硬膜外自控镇痛技术(PCEA)，其中5例采用呼吸机辅助通气，呼吸模式SIMV。2结果本组1例并发肺部感染，经治疗感染控制。本组均痊愈出院，无死亡病例。电视胸腔镜手术因其具有对呼吸循环相对影响较小的特点，使以往因肺功能低下不能耐受常规开胸手术的患者获得了手术确诊及治疗的机会。有作者认为：下属各点是肺功能不良的表现，不宜行肺手术[1]。(1)FEV1<2000ml或最大通气量MVV<50%，不宜行全肺切除。(2)FEV1<1500ml，MVV<30%，不宜肺叶切除。FEV1在预计在35%～70%之间(1.2～2.4L通气量)，为轻度到中度的肺功能损害，能耐受何种肺手术需进一步测定和判断。本组7例均存在中度以上阻塞性或限制性通气功能障碍。其基础病变慢性支气管炎肺气肿3例，Ⅱ期矽肺2例，常规开胸手术存在相对手术禁忌证。胸腔镜手术因具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻等特点，术后患者敢用力咳嗽、深呼吸、早期下床活动，所以围手术期并发症明显减少[2]。本组周围性肺结节病例3例、胸膜疾病并顽固性胸腔积液3例、均经胸腔镜明确诊断为腺癌2例，鳞癌1例，胸膜间皮瘤2例，胸膜玻璃样变1例。并经胸腔镜行肺楔形切除3例，胸膜固定3例。笔者认为术前应综合考虑下列因素FEV1、MVV、PaO2、PaCO2、屏气试验、上楼梯试验，吸氧后PaO2、PaCO2有无改善，及平时情况(包括生活、工作、体力劳动后表现)，其中MVV、FEV1二者至少有一项大于40%;PaO2≥60mmHg，PaCO2<40mmHg，至少有一项达到此标准。不同类型疾病胸腔镜手术肺功能指标要求不相一致，应根据不同的病种及手术方式确定相应的手术肺功能指标。本组3例因胸膜病变并胸腔积液，胸腔积液量均在中等以上，手术可清除胸腔积液，使正常肺组织充分膨胀，术后肺功能反而得到改善。对于此类病例，手术指征可适当放宽。本组3例周围性肺结节病例，因肺功能低下不宜开胸手术，但可行胸腔镜肺楔形切除术，切除病变组织的同时最大限度保留了正常肺组织。笔者认为对肺功能低下的周围性肺癌患者，宽边肺楔形切除不失为一种有效的姑息治疗措施，术后加以放疗或化疗可改善患者症状及生存时间。对肺功能低下患者主张术后早期呼吸机支持治疗，可减少肺不张、呼吸功能衰竭等并发症，使患者可较为安全地度过围手术期[3]。由于麻醉药物的残余效应，导致术后早期患者意识状态波动很大，有些麻醉药物会引起术后患者烦躁，对呼吸循环功能不稳定的患者极为不利。加之手术创伤、疼痛使患者在术后12h内不能获得满意的休息，因此笔者主张术后早期给予呼吸机支持治疗，一般为6～12h(即所谓overnight)，有利于患者麻醉恢复，改善功能残气量，减少肺不张，防止肺间质水肿，纠正低氧血症，帮助患者度过危险期。本组7例其中5例术后使用呼吸机支持治疗4～18h，通气模式采用SIMV方式。对肺功能低下患者应加强术前呼吸功能训练，术后呼吸道管理及镇痛治疗。胸腔镜手术前，笔者常规采用呼吸功能训练器进行呼吸功能训练，每日分3～5组，每组20～30次。术后呼吸道并发症主要原因是咳嗽、咳痰无力，呼吸道分泌物潴留，术后良好的呼吸道管理(包括拍背、咳痰、深呼吸、湿化吸入或雾化吸入、吸氧)，术后充分的止痛治疗(硬膜外自控镇痛技术PCEA)，可明显减少呼吸道并发症的发生率。肺功能低下患者行胸腔镜手术适应证的选择十分重要，临床上不能单凭术前肺功能指标来确定手术适应证，应以肺功能指标、动脉血气、手术本身对肺功能的影响、患者全身情况等多方面情况综合考虑。对于肺功能低下而未属胸腔镜手术禁忌证者，注意术中麻醉，选择适当术式，加强围手术期处理，可使患者顺利度过围手术期。2FloresRM，ParkBJ，DycocoJ.Lobectomybyvideo-assistedthoracicsurgery(VATS)versusthoracotomyforlungcancer.JournalofThoracicandCardiovascularSurgery，2009，1.3GarzonJC，NgCS，Siho