关于门静脉高压症患者手术后腹腔出血的预防及处理

关于门静脉高压症患者手术后腹腔出血的预防及处理

伍强龙颖周波袁涛刘孟刚刘宏鸣陈平【摘要】目的探讨脾切除、门奇断流术治疗门脉高压症后出血的预防与处理。方法回顾性分析本科2009年1月—2011年1月42例门静脉高压症患者行脾切除、门奇断流术后出血的处理。结果42例患者中有5例术后出现腹腔出血，其中2例患者再次手术止血，均痊愈出院，围手术期无死亡病例。结论充分术前准备，把握好手术指征，术中仔细操作，彻底止血，术后适当给予止血药，从而可以有效预防术后出血的发生。【关键词】门静脉高压症;脾切除;门奇断流;出血[Abstract]ObjectiveToexplorethepreventionandmanagementmeasuresofrebleedingafterdevascularizationandsplenectomy.MethodsRetrospectiveclinicaldataeshasbeenmadeon42patientsafterdevascularizationandsplenectomyfromthe1th2009to1th2010.Results5casesoutof42withintraabdominalbleeding，reoperationwasrequiredinonly2patients，allthepatientsweredischarged，andnopatientswerediedwithinperioperative.ConclusionAdequatepreoperativepreparation，agoodgraspofsurgicalevidence，intraoperativecarefuloperation，completehemostasis，andgivingappropriatehemostatic，whichcaneffectivelypreventtheoccurrenceofpostoperativebleeding.[Keywords]hypertension;splenectomy;devascularization;bleeding门静脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉循环障碍的临床综合表现。在门静脉未加阻断情况下所测得压力，正常值约为1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)，平均为1.76kPa(18cmH2O)。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压症(portalhypertension，PHT)。门静脉压力增高后，临床表现为脾脏肿大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张并可致呕血、黑便，以及腹水等症状。据文献报道，门脉高压症食管胃底静脉破裂出血的死亡率极高[1]，一旦发生出血，1~2年内再发出血可能在70%~80%[2]。外科治疗门脉高压症的手术方式主要有脾切除、门体分流;脾切除、门奇断流;肝移植等。目前临床上最常采用的是脾切除、门奇断流术。现将本科2009年1月—2011年1月采用脾切除、门奇断流术治疗门静脉高压症的42例临床病例，报告如下。1资料与方法1.1一般资料2009年1月—2011年1月本科收治42例肝炎后肝硬化伴门静脉高压症的患者，其中男34例，女8例。丙型病毒性肝炎后肝硬化1例，乙型病毒性肝炎后肝硬化41例，42例均有上消化道出血病史，其中6例伴有大量腹水。肝功能分级：ChildA级37例，ChildB级5例。术前胃镜检查结果均提示食管胃底静脉重度曲张。1.2治疗方法对于患者一般情况较好者，术前未做特殊处理，患者术前肝功差、蛋白低合并有大腹水者给予保肝、利尿、补充人血白蛋白等营养支持治疗，术前出血患者且一般情况较差给予止血、输血等治疗，待一般情况改善后，择期行脾切除、门奇断流术。术后给以抗炎、止血、保肝、营养支持等治疗，并密切观察腹腔引流管情况及生命体征变化。42例患者均痊愈出院，其中5例术后出现腹腔内出血，其中2例患者再次手术止血，另3例患者经保守治疗后出血停止，围手术期无死亡病例。3讨论脾切除、门奇断流术是20世纪70年代在分流基础上延伸的一种方法。经过近几十年的临床实践和研究，已得到充分的肯定[3]。因此手术操作简单，它能有效控制消化道再出血，同时解决脾亢，保持肝脏的供血量，从而有助于维持肝功能的稳定[4]，达到治疗门脉高压症引起的并发症的目的，已广泛引用于临床。但门脉高压症患者行脾切除、门奇断流手术风险较大，其并发症也较多，其中术后腹腔出血严重威胁到患者的生命。脾切除、门奇断流，术后腹腔出血的原因有以下几个方面：(1)术后大血管出血：主要为脾蒂血管出血、胰尾血管出血、胃短血管出血，此类出血一般发生在术后数小时内，其主要原因为术中结扎不牢固，或术后血管结扎线松动、脱落引起。此类出血一般血量较大，短时间内腹腔引流管可有较多新鲜血液引出，患者主要表现为血压急剧下降，心率增快，腹部膨隆等。此类出血需立即再次手术止血。(2)手术创面的渗血：临床上此类患者多数存在凝血功能障碍或肝功能不良，再加上门脉高压患者，血管内压力较正常高，其侧支循环非常丰富，手术分离创面较大，增加了术后出血风险，此类出血一般经过肌注和静脉输入止血药、输血及输入冷沉淀等保守治疗，多数患者不需再次手术止血。(3)其他原因出血：如术中手术创面止血不彻底，关腹前检查不仔细，或因关腹时血压过低、遗漏结扎小血管栓塞或当时血凝块形成未见明显出血，由于术后血压回升、血栓或凝血块脱落导致出血等。因此关腹前应仔细并按一定顺序逐一检查手术创面有无活动性出血或渗血，止血是否彻底，关腹时血压较低患者应在血压恢复正常后观察创面无活动性出血或渗血后再关腹，整个操作过程尽量以结扎止血为主。尽量少用电凝止血，手术结束时创面也可兼用止血纱布、止血酚等止血药物预防出血。术后密切观察患者生命体征及腹腔引流管引流情况，常规应用止血药等处理。总之，脾切除、门奇断流术，虽然手术风险大，术后并发症多，只要术前做好充分准备，术中操作仔细，彻底止血，术后给予抗炎、保肝、止血、营养支持等治疗，手术仍然是安全可行的。2林常青，蔡智锋.急诊断流术治疗门静脉高压并上消化道大出血病例分析.当代医药，20