糖尿病高血压完整版

糖尿病患者的血压管理

----ADVANCE研究结果的启示

内容糖尿病+高血压

“甜蜜杀手〞+“隐形杀手〞糖尿病合并高血压〔>140/90mmHg〕40-60%糖尿病合并血压升高〔>130/80mmHg〕75%糖尿病合并高血压死亡率7.2倍糖尿病死亡患者与高血压有关44%糖尿病并发症与高血压有关35-75%高危和极高危2007ESCHOT研究结果对于糖尿病患者，严格降压可进一步减少主要心血管事件的发生HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.P<0.005P<0.045P=0.016↓51%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡<90mmHg(n=501)<85mmHg(n=501)<80mmHg(n=499)UKPDS试验

强化血糖控制和血压控制的疗效*卒中任一糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症充血性心衰心肌梗死强化血糖控制(FPG<6mmol/L)

强化血压控制(<150/<85mmHg)降低风险（%）-50-40-30-20-10010******UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853

通过降压最大限度地降低高血压病患者长期的心血管疾病患病和死亡的总风险所有高血压患者目标血压：＜140/90mmHg

有心血管高危因素患者目标血压：＜130/80mmHg中国高血压防治指南2005，ESH/ESC20072005年中国高血压防治指南

高血压治疗的首要目标降压达标是关键ADVANCE:一项在11140名2型糖尿病患者中进行的强化降压和强化降糖治疗的析因、随机试验ADVANCE

研究概况共登记12877名2型糖尿病患者11140随机筛选期1737名患者退出方案随访期限:4.3年最后一次随访4908人(88%)4081(73%)人坚持方案治疗失访4人失访11人方案随访期限:4.3年最后一次随访4863人(87%)4143(74%)人坚持方案治疗5571分到常规治疗组降压疗效Δ2.2mmHg(95%CI2.0-2.4);p<0.001Δ

5.6mmHg(95%CI5.2-6.0);p<0.001舒张压收缩压常规治疗平均血压(mmHg)65758595105115125135145155165随访期限(月)R6121824303642485460140.3mmHg134.7mmHg随访期间平均血压77.0mmHg74.8mmHg收缩压ADVANCE血压降低

UKProspectiveDiabetesStudyUKPDSADVUKProspectiveDiabetesStudy全因死亡率随访期限(月)01006121824303642485460常规治疗组总事件发生率(%)相对风险下降14%:95%CI2-25%p=0.0255主要联合终点

大血管或微血管事件01020随访期限〔月)06121824303642485460相对风险下降9%:95%CI:0to17%p=0.041总体事件发生率(%)常规治疗组年龄、性别、血压、糖化血红蛋白的主要影响主要联合终点所有P>0.12.0事件例数加百普乐常规治疗(n=5,569)(n=5,571)相对风险下降(95%CI)偏向加百普乐偏向常规治疗风险比0.51.0年龄(岁)<653253466%(-10to19)>=6553659211%(0to21)性别男54659410%(-1to20)女3153448%(-7to21)收缩压(mmHg)<(-5to23)≥1405525979%(-2to19)高血压病史无1211369%(-17to29)

有7408029%(0to18)糖化血红蛋白(%)≤7.54064569%(-4to20)>7.545148111%(-1to22)所有患者861938

9%(0to17)冠状动脉事件*2P=0.02†非致死性心肌梗死或冠心病性死亡‡需住院治疗的不稳定心绞痛，冠状动脉血运重建或隐匿性心肌梗死主要冠心病事件†26529411%(-6to24)所有冠心病事件468535

14%(2to24)其他冠心病事件‡28332414%(-1to27)*事件例数(n=5,569)(n=5,571)相对风险下降(95%CI)偏向偏向风险比0.51.02.0常规治疗常规治疗加百普乐肾病事件2.0风险比0.51.0新发肾病或原有肾病恶化18121618%(-1to32)新发微量白蛋白尿1094131721%(14to27)所有肾脏事件1243150021%(15to27)**2P=<0.01事件例数(n=5,569)(n=5,571)相对风险下降(95%CI)偏向偏向加百普乐常规治疗常规治疗经过5年治疗，将预防在以下所列患病人数中1例主要大血管事件66人1例死亡79人1例冠状动脉事件75人1例肾脏事件*20人*多数为新出现的微量白蛋白尿总结上述疗效在所有主要亚组之间相似.治疗的耐受性非常好，几乎无副作用，患者的依从性与抚慰剂相似.EffectoflowertargetsforbloodpressureandLDLcholesterolonatherosclerosisindiabetes:theSANDSrandomizedtrial研究背景：糖尿病患者的心血管病〔CVD〕危险因素增加，但目前仍缺乏更有力的危险因素控制目标。研究目的：比较2型糖尿病并有亚临床动脉粥样硬化患者在强化治疗组〔LDL-C≤70mg/L;SBP≤115mmHg〕与标准治疗组〔LDL-C≤100mg/dL;SBP≤130mmHg〕的动脉硬化进展情况JAMA.2021Apr9;299(14):1678-1689.试验设计：试验性质：随机、开放、双盲起止时间：2003.4~2007.6〔3年〕参与单位：位于美国俄克拉荷马州、亚得桑那州、南达科他的4个临床中心试验者：499名美国印地安人，男女不限，年龄≥40岁，既往无CVD事件试验方法：将试验者随机分为强化治疗组〔N=252〕与标准治疗组〔N=247〕， 逐渐增加剂量试验终点：主要终点——通过测量颈动脉内膜中层厚度〔IMT〕诊断为动脉粥样硬化次要终点——其它颈动脉与心脏超声测量或临床事件JAMA.2021Apr9;299(14):1678-1689.

结果JAMA.2021Apr9;299(14):1678-1689.项目强化治疗组标准治疗组pSBP(mmHg)117129LDL-C(mg/dL)72104IMT(与基线比较,mm)-0.0120.038＜0.01颈动脉横截面积(mm2)-0.021.05＜0.01左室重量指数(g/m2.7)-2.4-1.20.03不良事件率38.50%26.70%0.01严重不良事件例数*410.18临床CVD事件(人/100人·年)1.61.50.87*与强化治疗组降压药物剂量大相关ABCD研究

(AppropriateBloodpressureControlinDiabetes)

糖尿病患者血压合理控制血压正常的糖尿病患者目标血压脑血管事件发生风险OR强化治疗128/75mmHg1.7一般治疗137/81mmHg5.43.29

KidneyInt,2002,6:1086血压目标值<130/80mmHg还有待进一步调整(120/75mmHg?)早期、长期强化降压达标内容各种药物适应证比较ACE抑制剂ARB利尿剂（醛固酮拮抗剂）袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性肾病

糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿

非糖尿病性肾病LVH

LVH房颤

颈动脉粥样硬化代谢综合征

蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发的咳嗽

房颤

代谢综合证

AngⅡ肾小球毛细血管内压单个肾单位的GFR机械和氧化应激蛋白尿

NF-κB活化

TGF-β

炎性介质趋化因子粘附分子巨噬细胞浸润肾小球硬化小管间质纤维化先天性或获得性肾单位数量减少AngⅡ在糖尿病肾病进展中的作用ACEI治疗糖尿病的益处抑制RAS系统活性，减少DN的发生控制高血压降低尿蛋白延缓DN的进展减少DN心血管事件的发生率及死亡率减少高血压患者新发糖尿病的发生JofHypertension,2021,26〔suppl3)S21-S27高质量降压+有效的器官保护作用0%25%50%75%100%群多普利氯沙坦赖诺普利雷米普利喹那普利贝那普利依那普利卡托普利32%38%50%50%70%50%80%87%100%1.Physician’sdeskreference.2001.2.ElliottW.AmJHpertens.2001;14;291S-295S

FDA认证90%50%50%60%50%50%极低的不良反响发生率:

首剂低血压发生率低

雅施达首剂低血压发生率低MAP〔mmHg〕时间〔h〕FerrariR.ExpertRevCardiovascTher.2005;3:15-29.*P=perindoprilvsplacebopg/ml血管进展素IIP<0.05*缓激肽P<0.05*eNOS活性P<0.05*(pmol/min/mgprotein)ControlsBaselinePerindopril8mgPERTINENTP<0.05Apoptosis对照稳定性冠心病患者基线1年后Placebo

n=44Placebo

n=44Treated

n=43Treated

n=43Controls

n=4501020P<0.01内皮细胞凋亡#P=controlsvsbaseline*P=perindoprilvsplaceboCeconiCetal.CardiovascRes.2006正常凋亡率：

3%维持内皮层稳定过度凋亡发生粥样硬化

对抗动脉硬化内皮细胞凋亡和动脉硬化形成斑块、斑块破裂内皮的连续性Perindoprilimprovescerebralbloodflowsignificantlymorethanaß-blocker

130140150160120156135*131*‡SystolicBP(mmHg)CBFIndex2530354025.2330.90*33.98*§‡p<0.01vsßblocker*p<0.01vsplaceboperindoprilacebutololplacebo§p<0.01vsßblocker30hypertensivepatients

高质量降压+有效的器官保护作用→预防事件、挽救生命高血压n=19257稳定性冠心病n=12218糖尿病n=11140卒中后n=6105心肌梗死后n=1252舒张性心力衰竭n=850高血压n=3845Year研究名称患者人数主要结果2001PROGRESS卒中后患者6105卒中：-28%2003EUROPA稳定性冠心病患者12218心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停：-20%2005ASCOT高血压患者19257心血管死亡:-24%;心血管事件和介入:-16%2006PREAMI心梗后患者1252死亡、心衰和重构:-38%2006PEP-CHF舒张性心衰患者850死亡、心衰住院：-31%2007糖尿病患者11140血管事件：-9%;总死亡:-14%2008高血压3845卒中：-30%总死亡：-21%β阻滞剂/利尿剂有利

ACEI/CCB有利危险比总死亡主要终点非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要终点+新发心绞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5终点P

值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005不管血压是否增高，结果高度一致总人群高血压人群非高血压人群PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet2001;358:1033-41.EUROPAInvestigators.Lancet2003;362:782-88.ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829-40.卒中后患者卒中再发-20-100-30RRR(%)-32%-27%-28%心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停-15-10-50-20RRR(%)-20%-18%-20%稳定性冠心病患者血管事件-50-10RRR(%)-9%-10%-9%糖尿病患者不管血糖是否增高，结果高度一致BerthetK.BloodPressure2004;EUROPAInvestigators.Lancet2003;362:782-88.DahlofB.Lancet2005;366:895-906.-15-10-50-20RRR(%)-13%-18%-16%-15-10-50-20RRR(%)-20%-19%-19%-30-20-100-40RRR(%)-38%-28%-28%心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停卒中再发血管事件总人群糖尿病人群非糖尿病人群卒中后患者稳定性冠心病患者高血压患者-39%P=0.002-37%P=0.033-26%P=0.02-28%NS稳定性冠心病患者舒张性心衰心梗后患者卒中后患者EUROPAInvestigators.Lancet2003;362:782-88.ClelandJGF.EurHeartJ2006;27:2338-2345.PROGRESSCollaborativeGroup.EurHeartJ2003;24:475-484.PREAMIInvestigators.ArchInternMed.2006;166:659-66679.6±1.183.0±1.283.6±1.2PerindoprilPlacebo7578818487LVEDVVolumes(ml)means±SEBaseline6-month12-monthp<0.01p<0.0181.1±1.181.2±1.281.8±1.3n=631n=619PREAMIInvestigators.ArchInternMed.2006;166:659-666Preventionofcardiacremodelinginpost-AMIpatientswithpreservedLVfunctionPREAMIInvestigators.ArchInternMed.2006;166:659-666高血压n=19257稳定性冠心病n=12218糖尿病n=11140卒中后n=6105心肌梗死后n=1252舒张性心力衰竭n=850高血压n=3845内容糖尿病合并高血压的血压达标率低控制值比例

<140/90mmHg33%(1/3)<130/80mmHg25%(1/4)NHANES(国家健康与营养调查研究〕糖尿病合并高血压患者水钠潴留肾病交感神经活性↑RASS激活睡眠呼吸暂停难以降压？血管重构1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压变化10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%糖尿病血压变异的常见类型血压达标所需使用降压药数量一般糖尿病合并高血压2.9

合并肾病〔≥3期〕3.5地尔硫卓〔1974〕联合治疗是降压达标的必由之路“Monotherapyisusuallyi