抗精神失常药讲解

pharmacology抗精神病药第一节抗精神病药精神分裂症以情感行为之间不协调思维精神活动与现实分离为主要特征的最常见精神病。第一节抗精神病药根据临床症状，可将其分为两型，即Ⅰ型和Ⅱ型。前者以阳性症状（幻觉、妄想和思维紊乱）为主。后者则以阴性症状（感情淡漠、思维贫乏和主动性缺乏）为主。抗精神病药大多是强效多巴胺受体拮抗剂，在发挥治疗作用的同时，大多数药物可引起情绪冷漠、精神运动迟缓和运动障碍等不良反应。人类中枢多巴胺通路可分为4个系统1.黑质——纹状体系统该系统是锥体外系运动功能的高级中枢。2.中枢——边缘系统3.中脑——皮质系统中脑——边缘系统与中脑——皮质系统主要调节人类的精神活动，目前认为Ⅰ型精神分裂症主要与这两个系统功能亢进有关。人类中枢多巴胺通路可分为4个系统4.结节——漏斗系统该系统主要调节垂体激素的分泌。目前认为氯丙嗪等抗精神病药物是通过阻断中枢多巴胺受体而发挥抗精神分裂症的作用。抗精神病药按作用机制的分类主要通过阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮层通路多巴胺D2受体而发挥抗精神病作用，以改善阳性症状和控制兴奋、躁动为主，不良反应较明显，尤其是锥体外系反应和催乳素水平升高等，代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。第一代抗精神病药又称典型抗精神病药抗精神病药按作用机制的分类主要阻断脑内5-HT2受体和D2受体，除对阳性症状有效外，对阴性症状、伴发的抑郁症状、认知障碍等也有明显改善作用，较少引起锥体外系反应和催乳素水平升高等不良反应，目前已作为治疗精神分裂症的一线药物，代表药物有氯氮平、利培酮等。第二代抗精神病药又称非典型抗精神病药一、吩噻嗪类【体内过程】氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵）个体差异大，口服相同剂量，不同个体血药浓度可相差10倍以上，故给药剂量应个体化。肌注吸收迅速，但刺激性强，宜深部注射。12因脂溶性高，易透过血脑屏障，脑内浓度可达血浆浓度的10倍。3一、吩噻嗪类1.中枢神经系统【药理作用】镇静、安定和抗精神病氯丙嗪能竞争性地阻断DA受体，且对四条通路中DA受体无选择性抗精神病机制：阻断中脑-边缘系统通路、中脑-皮层通路DA受体。一、吩噻嗪类1.中枢神经系统镇吐：强大机制：小剂量阻断延髓催吐化学感受区（CTZ）DA受体；大剂量直接抑制呕吐中枢。对前庭刺激引起的呕吐无效。【药理作用】一、吩噻嗪类1.中枢神经系统镇吐：强大对顽固性呃逆有一定作用。机制：可能是抑制位于延髓CTZ旁的呃逆调节中枢。【药理作用】一、吩噻嗪类1.中枢神经系统对下丘脑体温调节中枢有很强的抑制作用，使体温调节功能失灵。既可抑制产热过程，又可抑制散热过程，使体温随环境温度的变化而变。影响体温调节【药理作用】一、吩噻嗪类1.中枢神经系统影响体温调节在低温环境中：不仅能使发热者体温降低，还能使正常人的体温降低。在高温条件下：则可使体温升高。

增强中枢抑制药的作用【药理作用】一、吩噻嗪类2.自主神经系统α受体阻断作用：能翻转肾上腺素的升压效应。M受体阻断作用：可引起口干、便秘、视物模糊等，无临床治疗意义。【药理作用】一、吩噻嗪类3.内分泌系统阻断结节-漏斗通路DA受体抑制催乳素释放抑制因子的释放催乳乳↑（乳房肿大、泌乳）抑制促性腺激素释放激素的释放卵泡刺激素↓黄体生成素↓（排卵延迟）【药理作用】一、吩噻嗪类3.内分泌系统阻断结节-漏斗通路DA受体抑制促肾上腺皮质激素释放激素的释放促皮质素（ACTH）↓抑制生长激素释放因子的释放生长激素（GH）↓【药理作用】一、吩噻嗪类各型精神分裂症（伴有兴奋、躁动、紧张、幻觉和妄想等症状）阳性症状——疗效显著；急性患者——疗效显著。阴性症状——疗效不显著；慢性患者——疗效较差。无根治作用，必须长期用药，甚至终生治疗。临床用途精神病躁狂症其他精神病一、吩噻嗪类临床用途止吐、顽固性呃逆1可用于尿毒症、恶性肿瘤、放射病、胃肠炎及某些药物引起的呕吐，对妊娠呕吐也有效。2晕动病呕吐无效。3也用于顽固性呃逆。一、吩噻嗪类临床用途人工冬眠、低温麻醉配合物理降温，氯丙嗪可使体温降至正常以下。人工冬眠合剂：氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶用于严重创伤、感染性休克、甲状腺危象、中枢性高热、高热惊厥等的辅助治疗。可用于低温麻醉。不良反应一、吩噻嗪类一般不良反应常见：中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、乏力等）α受体阻断症状（鼻塞、体位性低血压、反射性心动过速等）M受体阻断症状（口干、便秘、眼压升高、视力模糊等）内分泌紊乱症状（乳房肿大、泌乳、闭经、儿童生长减慢等）不良反应一、吩噻嗪类一般不良反应常见：中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、乏力等）刺激性较强：不宜作皮下注射，宜深部肌内注射静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射为防止体位性低血压，注射给药后宜卧床休息1~2h后再缓慢起立，一旦出现应用NA解救，禁用AD。

不良反应一、吩噻嗪类锥体外系反应（EPS）帕金森病：肌张力增高、面容呆板（面具脸）、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等；用药后数周或数月发生，女性比男性更常见。急性肌张力障碍：强迫性张口、伸舌、斜颈、眼上翻、头后仰、呼吸运动障碍及吞咽困难。多出现在用药后的第1~5天，男性和青少年比女性更常见。静坐不能：患者坐立不安、反复徘徊。一般较帕金森病出现早，在治疗1~2周后最为常见。长期大量应用最常见不良反应一、吩噻嗪类锥体外系反应（EPS）长期大量应用最常见迟发性运动障碍：特殊、持久。主要表现为口-面部不自主的刻板运动，出现吸吮、舐舌、咀嚼等口-舌-颊三联征，也可表现为广泛性舞蹈样手足徐动症。发生机制：DA受体敏感性↑或DA释放↑。防治措施：若早期发现、及时停药，部分患者可恢复，但仍有部分患者停药后仍持久存在甚至恶化难以治疗，抗胆碱药反使之加重，抗DA药可使之减轻。不良反应一、吩噻嗪类精神异常兴奋、躁动、幻觉、妄想或萎靡、淡漠、消极、抑郁、意识障碍等。应与原有疾病相鉴别。一旦发生应立即减量或停药。不良反应一、吩噻嗪类惊厥与癫痫局部或全身抽搐，脑电有癫痫样放电。有惊厥或癫痫史者更易发生，应慎用。必要时加用抗癫痫药。不良反应一、吩噻嗪类过敏反应常见：皮疹、接触性皮炎。偶见：光敏性皮炎。少数：肝细胞内微胆管阻塞性黄疸、急性粒细胞减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血，应立即停药。不良反应一、吩噻嗪类急性中毒一次吞服大量（1~2g）。表现：昏睡、血压下降至休克水平、心律失常、心电图异常等。解救：立即对症治疗，升压可用NA，禁用AD。

药物相互作用一、吩噻嗪类可增强其他中枢抑制药的作用，如乙醇、镇静催眠药、抗组胺药、镇痛药等，联合使用应注意调整剂量。与吗啡、哌替等合用时要注意呼吸抑制和血压降低。12药物相互作用一、吩噻嗪类能抑制多巴胺受体激动药、左旋多巴的作用。某些肝药酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平等可加速氯丙嗪的代谢，应注意适当调整剂量。34药物相互作用一、吩噻嗪类奋乃静氟奋乃静三氟拉嗪perphenazinefluphenazinetrifluoperazine药物相互作用一、吩噻嗪类共同特点抗精神病作用强。镇静作用弱。锥体外系反应明显。药物相互作用一、吩噻嗪类共同特点奋乃静控制兴奋躁动作用不如氯丙嗪，对慢性精神分裂症的疗效则高于氯丙嗪。氟奋乃静和三氟拉嗪有兴奋和激活作用，行为退缩、情感淡漠等症状有较好疗效。药物相互作用一、吩噻嗪类硫利达嗪Thioridazine甲硫达嗪抗精神病疗效不如氯丙嗪。镇静作用强。锥体外系反应少，老年人易耐受。特点二、硫杂蒽类氯普噻吨Chlorprothixene氯丙硫蒽，泰尔登抗精神分裂症、抗幻觉和妄想作用比氯丙嗪弱。镇静作用强。α、M受体阻断作用弱。化学结构似三环类抗抑郁药，故兼有抗抑郁和抗焦虑作用。特点二、硫杂蒽类适用于伴有焦虑或抑郁的精神分裂症，也可用于焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。不良反应与氯丙嗪相似但较轻，锥体外系反应也较少。特点氯普噻吨Chlorprothixene氯丙硫蒽，泰尔登二、硫杂蒽类氟哌噻吨Flupenthixol三氟噻吨抗精神病作用与氯丙嗪相似。镇静作用弱，有特殊的激动效应，故禁用于躁狂症病人。低剂量有一定的抗抑郁焦虑作用，也用于治疗抑郁症或伴焦虑的抑郁症。锥体外系反应常见。二、硫杂蒽类氟哌啶醇haloperidol抗精神病作用强于氯丙嗪，因抗躁狂、抗幻觉、抗妄想作用显著。镇静、降温、降压作用较弱。止吐作用强可用于疾病和药物引起的呕吐和顽固性呃逆。锥体外系反应发生率高、程度严重，以急性肌张力障碍和静坐不能多见。特点三、丁酰苯类氟哌利多Droperidol氟哌啶作用与氟哌啶醇相似，但作用更快、更强、更短。是目前临床麻醉中应用最广的强安定药常与强效镇痛剂芬太尼合用于“神经安定镇痛术”，用于外科小手术的麻醉也用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。三、丁酰苯类氯氮平Clozapine氯扎平奥氮平olanzepine属苯二氮卓类为非典型抗精神病药，能特异性阻断中脑-边缘系统及中脑-皮层通路的DA受体，也阻断5-HT2受体。三、丁酰苯类氯氮平Clozapine氯扎平氯氮平的作用特点抗精神病作用快而强，对精神分裂症的疗效与氯丙嗪接近，但见效迅速，多在一周内见效，且对阳性症状和阴性症状都有治疗作用，尤其对其他药物无效的病例仍有效，也适用于慢性患者。突出优点是几乎无锥体外系反应。三、丁酰苯类氯氮平氯氮平的作用特点严重的不良反应为粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏。用药前及用药期间须做白细胞计数检查。主要用于其他抗精神病药无效或锥体外系反应过强的病人，也可用于长期应用氯丙嗪等抗精神病药引起的迟发性运动障碍。Clozapine氯扎平三、丁酰苯类奥氮平olanzepine严重阳性症状或阴性症状的精神分裂症其他精神病的急性期及维持期主要用于四、其他抗精神病药五氟利多penfluridol作用特点长效，每周口服一次。有较强的抗精神病作用，疗效与氟哌啶醇相似适用于急、慢性精神分裂症，尤其适用于慢性患者的维持与巩固疗效，对幻觉、妄想、退缩均有较好疗效。属二苯基丁酰哌啶类无明显镇静作用。锥体外系反应常见。四、其他抗精神病药舒必利Sulpiride止呕灵作用特点抗木僵、退缩、幻觉、妄想作用强，适用于急、慢性精神分裂症，对长期应用其他药物无效的难治性病例也有一定疗效。属苯甲酰胺类镇吐作用强于氯丙嗪，临床可作为强效中枢性止吐药应用。四、其他抗精神病药舒必利Sulpiride止呕灵作用特点无镇静及α、M受体阻断作用。属苯甲酰胺类对黑质-纹状体通路的DA受体亲和力较低，故锥体外系反应少。兼有一定的抗抑郁作用。四、其他抗精神病药利培酮risperidone属苯并异噁唑衍生物为非典型抗精神病药，对5-HT2受体和DA受体均有阻断作用，但对前者的阻断作用显著强于后者。四、其他抗精神病药利培酮risperidone作用特点对精神分裂症的阳性症状和阴性症状均有良效，适于治疗首发急性病人和慢性病人。对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁也具有治疗作用。四、其他抗精神病药利培酮risperidone有效剂量小、用药方便、见效快、锥体外系反应轻、抗胆碱及镇静作用弱，易被病人耐受，治疗依从性优于其他抗精神病药，已成为治疗精神分裂症的一线药物。作用特点四、其他抗精神病药其他新型抗精神病药奎硫平quetiapine洛沙平loxapine阿立哌唑aripiprazole四、其他抗精神病药其他新型抗精神病药齐哌西酮ziprazidone舍吲哚sertindole第二节抗躁狂、抑郁症药躁狂症和抑郁症一种以病态情感为主要症状的精神失常，表现为情绪高涨或情绪低落，或单独反复发作（单相型），或两者交替发作（双相型）。第二节抗躁狂、抑郁症药发病可能与脑内单胺类递质水平改变有关，但5-羟色胺能神经递质（5-HT）缺乏是共同的生化基础。在此基础上，去甲肾上腺素能神经功能亢进为躁狂症（发作时患者情绪高涨、烦躁不安、活动过度），去甲肾上腺素能神经功能不足为抑郁症（表现为情绪低落、言语减少、自责自罪，甚至企图自杀）。躁狂症和抑郁症一、抗躁狂症药锂盐（最常用）抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等）抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸钠等）碳酸锂（lithiumcarbonate）药理作用躁狂症正常人显著疗效。精神活动无明显影响。机制主要通过Li+发挥作用抑制脑内NA和DA的释放、促进再摄取、增加灭活。碳酸锂（lithiumcarbonate）临床用途躁狂症（首选）既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗。对急性躁狂和轻度躁狂疗效显著，对抑郁症也有效。“心境稳定药”、“情绪稳定药”。躁狂抑郁症不仅可减少躁狂复发，对预防抑郁复发也有相当的疗效。碳酸锂（lithiumcarbonate）临床用途难治性抑郁症抗抑郁药与碳酸锂合用治疗难治性抑郁症是目前公认的较好的办法。躁狂抑郁症对精神分裂症的兴奋躁动症状也有效。二、抗抑郁症药三环类抗抑郁药TCAs丙米嗪Imipramine米帕明二、抗抑郁症药作用及应用奏效慢（2~3周见效），不可作为应急药物使用。机制：阻断中枢神经末梢对5-HT和NA的再摄取。正常人：镇静抑郁症病人：显著抗抑郁二、抗抑郁症药作用及应用小儿遗尿症恐惧症抑郁症内源性、更年期抑郁症：疗效较好。反应性抑郁症：疗效次之。精神分裂症的抑郁状态：疗效较差。伴有焦虑的抑郁症：疗效显著。二、抗抑郁症药作用及应用口干、视物模糊、眼压升高、便秘、尿潴留、心动过速。青光眼、前列腺肥大患者禁用。阿托品样副作用低血压或体位性低血压，大剂量可致心律失常或心肌损。用药期间应查心电图，若有异常，应立即停药。心血管系统反应二、抗抑郁症药作用及应用乏力、震颤，大剂量可引起精神兴奋、躁狂、癫痫样发作。少数双相型抑郁症患者用药后可转为躁狂状态，故只用于单相型抑郁症。中枢神经系统反应二、抗抑郁症药其他三环类药物desipramine去甲丙米嗪amitriptyline依拉维doxep