抗慢性心功能不全药讲解

pharmacology抗慢性心功能不全药内容摘要内容

摘要CHF概述抑制RAAS药利尿药强心苷类药其他药慢性心功能不全CongestiveHeartFailure(CHF)

慢性心功能不全CongestiveHeartFailure(CHF)一、心力衰竭的定义心力衰竭由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。一、心力衰竭的定义临床表现呼吸困难和乏力—活动耐量受限液体潴留—肺淤血和外周水肿各种心脏疾病的严重和终末阶段慢性心功能不全病因慢性心功能不全病因1多种原因所致心脏泵血功能降低，组织血液灌流不足以致出现体循环/肺循环淤血的临床综合症。2CHF时收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。35年存活率仅50%慢性心功能不全病因慢性心功能不全机制NE浓度升高:①胞内Ca2+,心肌损伤；②血管收缩后负荷增加；③心率加快，耗氧量增加交感神经系统的激活收缩血管、醛固酮分泌、心室重构肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活二、心力衰竭的分类阶段定义患病人群A（前心

衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等B（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史二、心力衰竭的分类阶段定义患病人群C（临床

心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等D（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者三、心力衰竭的程度分级症状I活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅱ活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显气促、疲乏或心悸Ⅲ活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸Ⅳ休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级四、心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗去除诱发因素监测体重调整生活方式心理和精神治疗氧气治疗五、心力衰竭的药物治疗治疗CHF药物的分类治疗CHF药物的分类1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制药（1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。治疗CHF药物的分类治疗CHF药物的分类3.β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。4.强心苷类药：地高辛等。5.扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。抑制RAAS药抑制RAAS药抑制RAAS药物----ACEI卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）贝钠普利（benazapril）常用药物抑制RAAS药物----ACEI培哚普利（perindopril）雷米普利（ramipril）福辛普利（fosinopril）常用药物抑制RAAS药物----ACEI药理作用01AngII生成减少，醛固酮生成减少抑制血管紧张素转化酶（ACE）的活性02缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解减少03降低儿茶酚胺、加压素、ET1的含量等04降低交感神经活性抑制RAAS药物----ACEI药理作用降低交感神经活性降低全身血管阻力、减轻钠水储留、增加肾血流等抑制并逆转心肌及血管的增生、肥厚血流动力学改变：全增加心排出量，降低室壁张力，改善心室舒张功能抑制RAAS药物----ACEI抑制RAAS药物----ACEI临床应用ACEI可消除或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。广泛用于CHF的治疗，常与利尿药合用，作为CHF的一线药物。特别是对舒张性心力衰竭。抑制RAAS药物----ARB不仅拮抗ACE途径产生的AngII，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngII不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。抗CHF特点抑制RAAS药物----ARB药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,

valsartan）,厄贝沙坦（irbesartan）等。抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率抗CHF特点抑制RAAS药物----抗醛固酮药CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。在CHF常规治疗的基础上，加用螺内酯可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。利尿药Diuretics利尿药Diuretics利尿药促进水钠排泄药理

作用降低心脏的前后负荷消除或缓解肺水肿和外周水肿利尿药促进水钠排泄药理

作用降低心脏的前后负荷消除或缓解肺水肿和外周水肿药理作用利尿药临床应用轻度CHF单用利尿药效果好中度CHF袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用重度CHF或急症静脉注射大剂量呋塞米唯一能够最充分控制CHF体液潴留的药物强心苷类Cardiacglycosides强心苷类Cardiacglycosides强心苷类强心苷类是一类选择性作用于心脏，增强心肌收缩力的苷类化合物，主要来源于洋地黄类植物。常用药物有洋地黄毒苷（digitoxin）、地高辛（digoxin）、毛花苷C（lanatoside）和毒毛花苷K（strophantinK）。强心苷类强心苷类强心苷类各类强心苷类药物比较药物分类脂溶性口服吸收给药途径消除途径t1/2洋地黄毒苷长效高，好口服肝脏5-7天地高辛中效较高，较好口服肾脏33-36小时毛花苷C毒毛花苷K短效低，差静注肾脏33小时19小时强心苷类作用机制适度抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）

Na+-K+主动交换胞内Na+、K+

Na+-Ca2+双向交换Na+外流、Ca2+内流胞内Ca2+心肌收缩力治疗量强心苷抑制Na+-K+-ATP酶的活性强心苷类作用机制强烈抑制Na+-K+-ATP酶胞内Na+

、Ca2+

K+心肌细胞自律性、传导性心律失常中毒量强心苷抑制Na+-K+-ATP酶的活性强心苷类苷Na+-K+ATP酶3Na+2K+Na+Ca2+交换苷Na+-K+ATP酶3Na+2K+Na+Ca2+交换K+K+K+Na+Na+Na+Ca2+Ca2+K+强心苷强心苷类地高辛digoxin药理作用1.正性肌力选择性作用于心肌，增强其收缩力，对功能不全心脏作用更显著。特点加快心肌收缩速度增加心衰患者的心输出量降低心衰患者的氧耗量强心苷类地高辛digoxin药理作用2.负性频率作用对CHF而窦律较快者尤为明显。直接/反射性抑制交感神经活性。增强迷走神经活性。强心苷类地高辛digoxin药理作用3.负性传导作用主要通过兴奋迷走神经使房室结和浦肯野纤维传导减慢，不应期延长，但心房的不应期缩短。大剂量可直接抑制窦房结、房室结和浦肯野纤维传导，使部分心房冲动不能到达心室。强心苷类地高辛digoxin药理作用4.对心肌电生理特性的影响增强迷走神经活性，促进K＋外流缩短心房ERP，静息电位增大，传导加快，是治疗房扑转为房颤的机制。增加窦房结的最大舒张电位，自律性降低，是减慢心率作用的依据。强心苷类地高辛digoxin药理作用4.对心肌电生理特性的影响增强迷走神经活性，促进K＋外流使房室结传导减慢，ERP延长，也是治疗房颤和房扑的作用依据。提高浦肯野纤维的自律性，是强心苷引起室早、室性心律失常的原因之一。强心苷类地高辛digoxin药理作用5.对心电图的影响治疗量S-T段下降呈钓鱼钩状，T波压低，甚至倒置（动作电位2相缩短）P-R间期延长（房室传导减慢）Q-T间期缩短（心室收缩期缩短）P-P间期延长（心率减慢）强心苷类地高辛digoxin药理作用5.对心电图的影响上：正常心电图下：P—Q延长ST鱼钩状QT缩短强心式作用时心电图变化中毒量可引起各种心律失常强心苷类地高辛digoxin药理作用6.其他作用兴奋CTZ引起呕吐增强交感神经活性致心律失常中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等神经系统：利尿作用扩血管作用神经系统：中毒量强心苷类地高辛digoxin临床应用1.慢性心功能不全（CHF）伴有房颤和心室率快的CHF疗效最好瓣膜病、高血压和先心病所致的低排出量的CHF疗效较好贫血、甲状腺功能亢进及维生素B1缺乏等所诱发的CHF疗效差肺心病、心肌病的CHF疗效差，且易中毒严重二尖瓣狭窄和缩窄性心包炎致CHF无效强心苷类地高辛digoxin临床应用2.某些心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速强心苷类地高辛digoxin临床应用2.某些心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速强心苷类地高辛digoxin临床应用地高辛治疗CHF的优缺点优点应用方便，每日口服一次即可。长期久用疗效不减。一般有效剂量毒副反应并不严重。没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍。缺点强心苷类地高辛digoxin不良反应1.胃肠道最常见的早期中毒症状。注意与心衰未控制的症状相区别。2.神经系统反应眩晕、头痛、疲倦、失眠和视觉异常（黄视症、绿视症、复视等）。视觉异常为早期中毒的先兆，是停药指征之一。强心苷类地高辛digoxin不良反应3.心脏毒性反应最严重的毒性反应快速性心律失常室性早搏、二联、三联律为中毒的先兆，是停药指征之一。房性、房室结性以及室性心动过速甚至室颤。房室传导阻滞窦性心动过缓心率低于60次/分，亦是中毒的先兆，是停药指征之一。强心苷类地高辛digoxin不良反应3.心脏毒性反应最严重的毒性反应室早二联律窦性心动过缓强心苷类地高辛digoxin中毒的预防1.根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据临床反应调整剂量。2.注意避免诱发因素电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等。疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。排钾利尿药和拟肾上腺素药加重强心苷中毒。强心苷类地高辛digoxin中毒的预防3.警惕中毒先兆症状：

如一定次数的室性早搏、窦性心动过缓、视觉异常等。强心苷类地高辛digoxin中毒的解救一旦出现中毒立即停用强心苷01补K+：用于快速心律失常者，K+可与强心苷竞争心肌细胞膜上受体。轻者口服，重者静滴。（注意：房室传导阻滞不行）02强心苷类地高辛digoxin中毒的解救使用抗心律失常药频发室早、室速：苯妥英钠、利多卡因窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品03地高辛抗体的Fab片段：与强心苷有强大选择性结合力04强心苷类地高辛digoxin用药方法目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css肾功能减退、老人、缺血性心脏病、心肌病、肺心病等患者剂量应减少强心苷类其它强心苷口服生物利用度高，作用时间长（t1/2>7天），作用较弱洋地黄毒苷生物利用度低，作用较强，作用时间短，静脉注射给药，用于急性心衰毛花苷丙（西地兰）强心苷类其它强心苷强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰毒毛花苷K强心苷类Cardiacglycosides其他类受体阻断药抗CHF机制促使衰竭心肌细胞的

受体密度上调,恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性01纠正由于交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，恢复心肌舒缩协调性，改善心肌弛缓性、充盈和顺应性02抑制交感神经介导血管收缩和肾素-血管紧张素系统及血管加压素释放和继发效应；03受体阻断药