抗心绞痛药 (1)讲解

pharmacology抗心绞痛药一、心绞痛概述01心绞痛病因02心绞痛的分类03心绞痛临床表现一、心绞痛概述01心绞痛病因心肌供氧（冠脉血流、灌注压、侧支循环）和耗氧（心肌收缩力、心率、室壁张力）失衡，供氧小于耗氧导致心肌缺血缺氧。一、心绞痛概述02心绞痛的分类稳定性心绞痛不稳定心绞痛变异型心绞痛一、心绞痛概述03心绞痛临床表现典型表现为心前区压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射到心前区与左上肢，持续数分钟，常发生于劳动或情绪激动时，体息或含化硝酸酯类药物(如硝酸甘油)后症状消失。药物治疗是冠心病治疗的基石正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长期规范化的药物治疗冠心病预防及治疗原则：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等②药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（β阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等③血运重建治疗：包括PCI和CABG减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐类别等级使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作IB使用β阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能够24h对抗心肌缺血IA当不能耐受β阻滞剂或其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用二氢吡啶类钙拮抗剂IA长效硝酸酯类药物IB尼可地尔IC合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物IB如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用β阻滞剂治疗效果不理想，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性IIaC可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗IIbB改善预后的药物治疗建议推荐类别等级无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目标值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用β阻滞剂IA有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作为替代治疗IIaB对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.4mmol/L（53.2mg/dl），能够中度减少心血管事件IIaB糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗IIbB主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则ACS患者的急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mgSTEMI患者采用PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后STEMI患者的溶栓治疗溶栓治疗适应证2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mV、肢导≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，年龄＜75岁（I类推荐）ST段抬高，年龄＞75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（IIa类推荐）发病12～24h，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓（IIb类推荐）STEMI就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90mmHg时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐）虽有ST段抬高，但发病时间＞24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓（III类推荐）①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；⑪妊娠；⑫活动性消化性溃疡溶栓治疗禁忌证常用的溶栓药物及用法溶栓药物推荐用法尿激酶150万U，30分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天链激酶或重组链激酶150万U，1小时内静脉滴注，配合皮下肝素应用，方法同上rt-PA一次用量为50mg。8mg静脉注射，42mg于90分钟内静脉滴注。溶栓前静脉肝素5000U，继之1000U/h静滴尿激酶原或重组人尿激酶原一次用量为50mg。先将20mg溶于10ml生理盐水，3分钟内静脉注射完毕，余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕瑞替普酶18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次缓慢静脉注射2min以上，2次间隔30min。注射时使用单独的静脉通路，不与其他药物混合给药，2次静注给药间隔期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅STEMI患者的抗栓治疗推荐类别等级抗血小板治疗所有无阿司匹林禁忌的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上增加一种P2Y12拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg，每天1次，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次医疗接触时给予P2Y12受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用GPIIIbB所有无阿司匹林禁忌证者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA抗凝治疗所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC常规静注普通肝素70~100U/kg；若计划合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70U/kgICPCI术中使用比伐芦定（一次性静注0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h）IA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.NSTE-ACS患者的标准强化治疗NSTE-ACS的标准强化治疗包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；另一部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗目前已有循证医学证据发现他汀类药物治疗对ACS患者有益，建议尽早使用NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗缺血治疗推荐类别等级无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用β阻滞剂IB推荐KillipIII级以下患者接受β阻滞剂长期治疗IB舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛（避免与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，24小时内使用西地那非及伐地那非、48小时内使用他达拉非，以避免血压过度下降）；静脉硝酸酯类可用于反复心绞痛、难治性高血压及有心衰倾向的患者IC对于疑似/确诊的痉挛性心绞痛患者，应使用钙拮抗剂及硝酸酯类药物，避免使用β阻滞剂IIaB推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上加一种P2Y12拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg每天一次。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12拮抗剂治疗>1年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理IIIANSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.推荐类别等级所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h）作为普通肝素合用GPI的替代治疗（ACT不小于225s）IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静注普通肝素70~100U/kg。合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70U/kgIB手术开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT不小于225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（每天2.5mg）的患者，在PCI术中一次性静注普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB对于皮下依诺肝素预处理患者，PCI术中应考虑静脉使用依诺肝素IIaBPCI后停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗凝治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.与肾功能相关的抗凝药物使用剂量药物建议肾功能正常或CKD1～3期[eGFR≥30ml/min·1.73m2)]CKD4期[eGFR15～29ml/(min·1.73m2)]CKD5期[eGFR＜15ml/(min·1.73m2)]普通肝素造影前负荷剂量为60～70IU/kg（最大剂量为5000IU），维持剂量为12～15IU/(kg·h)（最大剂量为1000IU/h），目标APTT为对照的1.5～2.5倍。PCI期间剂量为70～100IU/kg，如果联用GPI，剂量调整为50～70IU/kg无调整无调整依诺肝素1mg/kg皮下注射，每日2次1mg/kg皮下注射，每日1次不推荐磺达肝癸钠2.5mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR＜20ml/(min·1.73m2)不推荐不推荐比伐芦定静脉用药，负荷剂量0.75mg/kg，维持剂量为1.75mg/(kg·h)负荷剂量不调整，维持剂量减为1mg/(kg·h)透析状态下，负荷剂量不调整，维持剂量减为0.25mg/(kg·h)主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南缓解心绞痛/心肌缺血治疗预防危险事件治疗微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则慢性稳定性心绞痛-缓解心绞痛/心肌缺血治疗一线治疗药物：β阻滞剂/钙拮抗剂、短效硝酸酯类二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物根据患者的并发症/耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物慢性稳定性心绞痛-预防危险事件治疗抗血小板治疗药物除有禁忌证外，建议每天服用低剂量阿司匹林（75～150mg，常用剂量为每日100mg）不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷实施介入性血运重建术后的患者应终身服用阿司匹林（每日75～150mg，常用剂量为每日100mg），置入药物支架患者应将双抗延长至12个月，置入新一代药物支架的患者双抗疗程可缩短至术后6个月他汀类药物如无禁忌证应接受积极降低LDL-C治疗，将血浆LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少较基础值降低50%ACEI/ARB伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性肾脏病的患者，如无禁忌证，均应接受ACEI不能耐受ACEI时改用ARB合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的感冒疫苗接种对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗鉴于目前缺乏循证证据，不推荐其他治疗试图减低心肌梗死或死亡风险的药物（如更年期女性激素替代疗法、维生素C、维生素E、β胡萝卜素、叶酸或维生素B6、维生素B12），也不推荐用大蒜素、辅酶Q10等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则药物特点推荐β阻滞剂使用后可减慢心率，降低血压，使心肌收缩力减弱而降低氧耗量，发挥抗心绞痛作用治疗微血管性心绞痛的首选之一，特别是针对静息时心率快或低劳动强度的患者钙拮抗剂抑制L-型钙离子通道，通过减轻细胞内钙瞬变降低细胞活性，使细胞产生负性变时变力变传导作用，进而减少外周血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应有效性目前尚缺乏大规模临床对照试验证实。心绞痛症状控制不佳时，可作为主要的治疗药物硝酸酯类药物通过释放NO进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应对于微血管性心绞痛的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ的释放和内皮缓激肽的降解产生抗缩血管作用及抗细胞凋亡作用喹那普利可以减少微血管性心绞痛女性患者心绞痛发作频率，改善冠状动脉血流指数，尤其是冠状动脉血流储备低值的患者收益更大他汀类药物调节患者内皮依赖性血管舒张以减轻症状联用他汀类药物及钙拮抗剂效果更佳其他

药物尼可地尔是ATP敏感性钾通道开放剂，可扩张微小冠状动脉，增加冠状动脉血流尼可地尔可改善微血管性心绞痛，在冠状动脉微血管病的治疗中越来越受到重视微血管性心绞痛的药物治疗二、抗心绞痛药1.硝酸酯类硝酸酯类1.1硝酸甘油、短效、不可口服1.2.单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等：长效、可口服二、抗心绞痛药1.硝酸酯类作用与用途扩张冠脉、降低心肌耗氧量、改善心肌血供等作用，治疗冠心病扩张血管引起头晕、头痛、血压下降等，高铁血红蛋白血症不良反应1.1硝酸甘油、短效、不可口服二、抗心绞痛药2.β受体阻断药—**洛尔321降低心肌耗氧改善缺血区血供改善心肌代谢抗心绞痛作用二、抗心绞痛药2.β受体阻断药—**洛尔与硝酸甘油合用基础010203应用硝酸甘油扩张血管，可反射性引起心率加快，使心肌耗氧量增加而

加重心绞痛。与普萘洛尔合用，普萘洛尔致冠脉收缩和心室容积增大的缺点可被硝酸甘油抵消，而硝酸甘油引起的心率增快，可被普萘洛尔所对抗。但联用时应注意其协同的降压作用，调整用量，以防血压骤降。二、抗心绞痛药3.钙通道阻断药——**地平作用用途降低心脏耗氧扩张冠脉改善血流保护缺血心肌变异型心绞痛（冠状动脉痉挛所致）首选由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会共同完成中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）于2016年10月24日正式颁布。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）发表2930概览我国成人血清总胆固醇（TC）平均为4.50mmol/L，高胆固醇血症的患病率4.9%；甘油三酯（TG）平均为1.38mmol/L，高TG血症的患病率13.1%

；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均为1.19mmol/L，低HDL-C血症的

患病率33.9%中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围＜5.18(200l)＜3.37(130)≥1.04(40)＜1.70(150)边缘升高5.18～(200-239)3.37～4.12

(130-159)1.70～2.25

(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低＜1.04(40)分层TCLDL-CHDL-C非-HDL-CTG理想水平＜2.6（100）＜3.4（130）合适水平＜5.2（200）＜3.4（130）＜4.1（160）＜1.7（150）边缘升高≥5.2（200）且

＜6.2（240）≥3.4（130）且

＜4.1（160）≥4.1（160）且

＜4.9（190）≥1.7（150）且

＜2.3（200）升高≥6.2（240）≥4.1（160）≥4.9（190）≥2.3（200）降低＜1.0（40）2007版指南-血脂水平分层标准[mmol/L(mg/dl)]2016版指南-中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准31增加了对10年ASCVD总体发病风险为中危且年龄＜55岁的人群进行ASCVD余生危险评估的建议，以利于早期识别ASCVD余生危险为高危的个体，并进行积极干预提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性卒中）发病危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。NegativePositive2016版血脂指南2007版血脂指南血脂异常危险评估3233血脂异常筛查早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础建议20~40岁成年人

至少每5年测量1次血

脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建议40岁以上男性和绝经

期后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂早期筛查成年人筛查ASCVD患者筛查血脂检查的重点对象有ASCVD病史者A存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群B有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者C皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者D血脂检查的重点对象34符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC

＜7.22mmol/L且年龄≥40岁不符合者，评估10年ASCVD发病危险危险因素个数*血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1≤TC＜4.1（或）

1.8≤LDL-C＜2.64.1≤TC＜5.2（或）

2.6≤LDL-C＜3.45.2≤TC＜7.2（或）

3.4≤LDL-C＜4.9无高血压0～1个

2个

3个低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%～9%）低危（＜5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）

有高血压0个

1个

2个

3个低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：○收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg○BMI≥28kg/㎡○非-HDL-C≥5.2mmol/L○吸烟○HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。2016版血脂指南3536干预靶点目标值设定血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。推荐以LDL-C为首要干预靶点（I类推荐，A级证据）非-HDL-C可作为次要干预靶点（Ⅱa类推荐，B级证据）调脂治疗需要设定目标值（I类推荐，C级证据）若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。目标值设定37调脂达标值

凡临床上诊断为ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群。

而在非ASCVD人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同（见下表，I类推荐，B级证据）。38解读：

极高危患者定义为所有ASCVD患者，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L。如果由于基线值较高，就尽量降50%

。

高危患者的定义糖尿病患者ANDLDL-C≥1.8mmol/LAND年龄≥40岁高血压患者ANDLDL-C≥2.6mmol/LAND2个危险因素高血压患者AND3个危险因素高危患者的目标值是LDL-C≤2.6mmol/L中低危患者目标值是LDL-C≤3.4mmol/L。

39血脂异常治疗原则1.临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2.将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。3.调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。4.LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。TGHDL-C对于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式。是风险评估参数，而非药物干预靶点。其他血脂异常的干预TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首选非药物干预措施，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒。TG水平轻、中度升高[2.3～5.6mmol/L(200-500mg/dl)]，为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C需达到基本目标值。严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物。40治疗过程的监测首次服用调脂药物，6周内复查血症及转氨酶和肌酸激酶未达标且无不良反应者，每3个月监测一次血脂3-6个月后，血脂仍未达标者，需调整剂量、种类或联合每次调整调脂药的种类或剂量时，都应在治疗6周内复查41治疗性生活方式改变4243调脂药物治疗（1）他汀类他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。（2）胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病患者的心血管疾病预后具有良好作用。依折麦布推荐剂量为10mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。调脂药物治疗4445（3）调脂药物的联合应用

调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。调脂药物治疗46（4）他汀与依折麦布联合应用两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。IMPROVE-IT

和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。调脂药物治疗绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者调脂药物治疗肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。47他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。调脂药物治疗48解读：新版指南的核心是：中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联合依折麦布。他汀「6规则」，即剂量倍增，只能产生6%的降幅增加，所以说他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有限。用好中等强度的他汀，在此基础上联合依折麦布，这样的推荐，比起今年ESC血脂指南，联合的时机要更早了。这也是平衡了强化降低LDL-C的理念与现实安全性的一个举措。

调脂药物治疗4950特殊人群的调脂治疗（1）糖尿病合并血脂异常糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD危险评估流程图进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。（2）高血压合并血脂异常

高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。因此，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗。指南强调，绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生率不高。他汀总体安全性良好51他汀类药物的定义和适应症

他汀类药物（statins），也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，能显著降低胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)和apoB(载脂蛋白)，同时降低甘油三酯(TG)和轻度升高高密度脂蛋白(HDL-C)[1]。适用于原发性高胆固醇血症及混合型高脂血症，是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化疾病非常重要的药物。 [1]中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）他汀类药物的作用机制他汀类药物竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，减少肝脏中的胆固醇合成。细胞内胆固醇浓度降低导致肝细胞表面的低密度脂蛋白受体LDLR的表达水平升高，使肝脏经血摄取LDL-C的水平升高，血浆中的LDL-C以及其他含apoB的脂蛋白(如富含甘油三酯的颗粒)浓度降低[2]。

[2]2016ESC/EAS血脂异常管理指南他汀类药物的分类

他汀类药物分为天然化合物和完全人工合成化合物天然化合物洛伐他汀（第一代）、辛伐他汀（第一代）、普伐他汀（第二代）人工合成化合物氟伐他汀（第二代）、阿托伐他汀（第三代）、匹伐他汀（第三代）、瑞舒伐他汀（第三代）临床常用的他汀类药物第一代他汀类药物临床常用的他汀类药物第二代他汀类药物临床常用的他汀类药物第三代他汀类药物各类他汀药物的比较

各类他汀药物因具有不同的取代基，所以都具有独特的异质性（个性）:如亲脂性、药效学的强度（降脂效价）、药动学的参数、相互作用的多少、适应证、肌肉及肝肾毒性的大小等均不相同。亲脂性比较亲脂性对于他汀类药的肝选择性十分重要，更高亲脂性可更多分布于非肝组织如肌肉等（包括与受体结合力强、作用持续久、风险更大等），就可能存在更多肌肉安全性问题。亲脂性比较注：LogD是亲脂性/亲水性系数。大于0则说明是亲脂性，数值越大，亲脂性越大；反之，小于0是亲水性。亲水性洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀亲脂系数LogD(Ph=7.4)1.50～1.75-0.75～-11.00～1.251.00～1.25-0.25～-0.50亲脂性/亲水性亲脂性亲脂性亲水性亲脂性亲脂性亲水性亲脂性药效学比较美国血脂新指南将他汀类药物治疗按强度分为三类[3]：高强度：他汀类每日剂量降低LDL-C≥50%；中等强度：他汀类每日剂量降低LDL-C30%～50%；低强度：他汀类每日剂量降低LDL-C＜30%。[3]ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南，2013药效学比较他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系；但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6％，即所谓“他汀疗效6%效应”。他汀类可使TG水平降低7％~30％，HDL-C水平升高5％~15％[1]。当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30-40%。[1]中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）药效学比较

药效学比较

LDL-C降幅洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀30%20mg10mg20mg40mg----------------1mg38%40/80mg20mg40mg80mg10mg--------2mg41%80mg40mg80mg20mg5mg4mg47%--------80mg--------40mg10mg--------55%------------------------80mg20mg--------63%--------------------------------40mg--------药效学比较

药品名称剂量（mg/d）LDL-C降低（%）洛伐他汀4031辛伐他汀20-4035-41普伐他汀4034氟伐他汀40-8025-35阿托伐他汀1030瑞舒伐他汀5-1039-45匹伐他汀2-438-45药动学比较药品名称给药时机食物影响洛伐他汀晚餐时空腹时吸收减少30%辛伐他汀晚餐时进餐时吸收好普伐他汀睡前影响吸收，不影响疗效氟伐他汀睡前影响生物利用度，但不延长吸收阿托伐他汀一天内固定任意时间服用无影响瑞舒伐他汀一天内固定任意时间服用吸收率下降20%，AUC无影响匹伐他汀一天内固定任意时间服用Tmax延长，Cmax下降，但是AUC无显著性差异药动学比较洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀匹伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀生物利用度30%5%17%24%>80%14%20%血浆蛋白结合率95%95%53.1%98%96%>98%88%半衰期（h）331.51.2111413-20肝药酶3A43A4无2C92C9（很少）3A42C9、2C19（10%）代谢物活性有有无无无70%活性有排泄主83%粪10%尿60%胆汁13%尿80%粪，2%-13%尿90%粪，5%尿98%粪，2%尿98%粪，2%尿90%粪，10%尿药动学比较洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀代谢途径肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏（仅10%）肝脏（少）P450酶系CYP3A4CYP3A4不经CYP酶系CYP2C9(75%)、CYP3A4(20%)、CYP2C8(5%)CYP3A4CYP2C9、CYP2C19（10%）极少部分经过CYP2C9代谢药物相互作用比较他汀类药物诱导剂抑制剂经CYP3A4代谢阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀苯妥英钠、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列酮、金丝桃酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、三环类抗抑郁药、奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、环孢素、他克莫司、维拉帕米、胺碘酮、咪达唑仑、皮质类固醇激素、葡萄柚汁、他莫昔芬、蛋白酶抑制剂经CYP2C9代谢氟伐他汀、瑞舒伐他汀利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑适应症比较适应证洛伐他汀辛伐他汀普