高血压社区健康管理服务规范

关于高血压社区健康管理服务规范

新《高血压社区健康管理服务规范》概况

第2页,共34页，2024年2月25日，星期天修订依据与参考文件1.《国家基本公共卫生服务规范

——高血压患者健康管理服务规范》2.《中国高血压防治指南》（2009年基础版）3.北京市《高血压管理分册》（2007年版）既符合国家标准又突出首都特点第3页,共34页，2024年2月25日，星期天新《规范》基本框架高血压社区健康管理服务规范效果指标——血压、血糖控制率高血压随访表年度评估表筛查流程随访流程管理指标——管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理转诊指征血压分级标准发病危险因素危险度分层基础知识服务对象服务内容服务流程考核指标附件辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者第4页,共34页，2024年2月25日，星期天新《规范》特点1.简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理3.增加了高血压“高危人群”管理4.筛查流程、随访流程要求具体5.年度评估表格化，易操作、更规范按照流程图、随访表要求管理高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压。第5页,共34页，2024年2月25日，星期天高血压筛查流程图

第6页,共34页，2024年2月25日，星期天高血压患者随访流程图第7页,共34页，2024年2月25日，星期天高血压易患人群具有以下≥1项的危险因素⑴血压高值（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）⑵体重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm⑶高血压家族史（一、二级亲属）⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）⑸年龄≥55岁⑹长期高盐膳食

(中国高血压防治指南——2009年基层版)第8页,共34页，2024年2月25日，星期天常见慢性病社区管理要求第9页,共34页，2024年2月25日，星期天(一)总体服务要求1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。第10页,共34页，2024年2月25日，星期天（二）首次就诊

——排除危急情况1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP）

2.首次评估（年初/度评估表）第11页,共34页，2024年2月25日，星期天（三）随访要求

1.病情平稳（血压、血糖达标）

2.病情变化⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录第12页,共34页，2024年2月25日，星期天（四）随访内容——

症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导服药依从性药物不良反应用药情况转诊第13页,共34页，2024年2月25日，星期天辅助检查目的——早期发现并发症，早期治疗。原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。内容——观测病情是否进展的重要指标血糖*血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底

……

*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白第14页,共34页，2024年2月25日，星期天辅助检查调脂治疗——1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复查一次。

2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，

6~8周复查一次，以后需要时。第15页,共34页，2024年2月25日，星期天（五）随访记录形式

电子版记录纸质记录——随访表

i.高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压合并糖尿病

1.年度随诊超过4次：再填写一张表；

2.辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。

ii.冠心病脑卒中按照培训要求。第16页,共34页，2024年2月25日，星期天随访表优点：①简单、方便、不易漏项②有利于各项指标的连续观测及横向对比不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析②不能提供医生调整方案的思考

在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。第17页,共34页，2024年2月25日，星期天年度评估表1.用于已管理的患者

⑴本年度个体管理评估⑵下年度管理计划2.用于初次管理的患者（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）慢病年度评估表.doc第18页,共34页，2024年2月25日，星期天特别提示★填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填表说明，按照说明规范填写各项内容。★同时患有高血压和糖尿病时可选用“高血压、糖尿病患者随访服务记录表”进行随访管理。！第19页,共34页，2024年2月25日，星期天特别提示★由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。★“慢病患者管理年度评估表”是在日常随访表基础进行的年度综合性评估，应相互呼应。此表适用于四种慢病患者。★随访表使用中发现的问题，修改意见请与北京市社区卫生协会何会长联系。！第20页,共34页，2024年2月25日，星期天

常见慢性病社区管理考核指标第21页,共34页，2024年2月25日，星期天个体管理效果年度评估指标1.患者依从性；

2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其它各项辅助检查指标情况；

3.一个管理年度中发生心脑血管事件或其它靶器官损害情况；

4.可改变的危险因素控制达到预定指标情况。第22页,共34页，2024年2月25日，星期天群体管理效果年度评估指标1.某病患者健康管理率2.某病患者规范管理率3.管理人群血压（血糖）控制率4.冠心病（脑卒中）事件率5.其它国家基本公共卫生服务规范第23页,共34页，2024年2月25日，星期天群体管理效果年度评估指标1.患者健康管理率年内已管理某病人数=×100％年内辖区内某病患病总人数第24页,共34页，2024年2月25日，星期天规范管理每年要提供至少4次“面对面”随访并记录每年至少一次较全面检查年度评估分子年内已管理慢性病人数中危、高危管理：形式——“面对面”地址——不定内容——按照随访要求管理每年要提供至少1次“面对面”随访记录血压值、血糖值低危、中危第25页,共34页，2024年2月25日，星期天辖区患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×18岁以上慢性病的患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压、糖尿病患病率指标，如北京高血压患病率25%，糖尿病患病率6.7%）。分母第26页,共34页，2024年2月25日，星期天常见慢性病管理考核指标

2.某病患者规范管理率

规范管理数*

=×100％年内管理某病患者人数*按照要求进行某病患者管理的人数第27页,共34页，2024年2月25日，星期天常见慢性病管理考核指标

3.管理人群血压（血糖）控制率

*最近一次随访血压（血糖）达标人数=×100％已管理的高血压/糖尿病人数

*距评估最近的一次检查值第28页,共34页，2024年2月25日，星期天常见慢性病管理考核指标

分子分母管理率登记管理1.规范管理的慢性病患者2.部分一般管理的“彷徨”、“潜在”患友）理论数据：

辖区常住成年人口总数×成年人某病患病率（高血压25%、糖尿病6.8%）规范管理率规范管理的慢性病患者登记管理的慢性病患者（规范管理的、部分一般管理的“彷徨”、“潜在”患友）控制率*管理的慢性病患者中达标数第29页,共34页，2024年2月25日，星期天常见慢性病管理考核指标4.冠心病/脑卒中事件率

年内发生冠心病/脑卒中事件人数=

×100％

管理的冠心病/脑卒中人数冠心病事件——是指由于心肌缺血发生“急性冠脉综合征”、“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”、“冠状动脉旁路移植术（CABG）”和“冠心病猝死”。脑卒中事件——由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括TIA、脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。第30页,共34页，2024年2月25日，星期天

常见慢性病社区团队管理第31页,共34页，2024年2月25日，星期天

常

见

慢

性

病

管

理

团

队全科医生防保人员社区护士亡羊补牢！“源头”重心下移关口提前！第32页,共34页，2024年2月25日，星期天健康管理团队与慢病管理