县人民医院产房护理质量标准

x县人民医院产房护理质量标准,,,,,,

指标类别及检查频次,检查项目,,检查内容,,,备注

,,,,,,,

结构（每年查一次）,设置与布局,,1,产房相对独立，集中设在产科病区一端（或同一层楼或上下楼层）,,

,,,2,与手术室、新生儿科邻近,,

,,,3,远离污染源,,

,,,4,分娩区总面积在100平方米以上,,

,,,5,有缓冲区、限制区、半限制区、隔离产房,,

,,,6,产房分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、和或治疗室，辅助区设有洗手池、污物间、卫生间,,

,,,7,产房墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑,,

,,,8,标识明显,,

,,,9,有路标,,

,,,10,通风,,

,,,11,采光良好,,

,,,12,有调温设备，温度保持在26～28℃,,

,,,13,"有控湿设备,湿度以50～60%为宜",,

,,,14,新生儿辐射台使用时温度在32～34℃,,

,,,15,手卫生设施齐全，配备非接触式水龙头、洗手液、手消毒剂、擦手纸、垃圾桶、张贴洗手六步法图示、时钟、镜子,,

,,,16,有外科手消毒操作规范的图示,,

,,,17,室内配备动态空气消毒装置,,

,,,18,分娩间单人单间，每间面积不小于25平方米，,,

,,,19,多人间分娩室，每张产床使用面积不少于20平方米并配有隔帘,,

,,,20,产房设有产科手术室，或有快速到达手术室的绿色通道,,加1分

结构（每年查一次）,设备配备,,1.产房内基本设备配置,1),冷暖气设备,

,,,,2),产床,

,,,,3),器械台,

,,,,4),鹅颈灯（手术灯),

,,,,5),婴儿称,

,,,,6),胎儿监护仪,

,,,,7),辐射婴儿抢救台,

,,,,8),新生儿喉镜,

,,,,9),新生儿复苏囊,

,,,,10),对接车或移动产床,

,,,2.产房配备抢救设备,1),抢救车,

,,,,2),心电监护仪,

,,,,3),输液泵,

,,,,4),微量泵,

,,,3,各房间至少设三孔、五孔各五个（含扁头圆头）的电源接口，满足抢救需要,,

,,,4,每张产床配有氧源。,,

,,,5,每张产床配有负压吸引,,

,,,6,提供呼叫系统,,

,,,7,护士知晓紧急抢救生命设备位置,,

,,,8,护士知晓紧缺时最近取用抢救生命设备途经,,

,,,9,医院有制度保证设备的调配,,

结构（每年查一次）,人员配备,,1,护士长具有护师以上职称或临床护理工作5年以上,,

,,,2,每2张待产床配备1名助产士，每张产床配备3名助产士,,

,,,3,助产技术人员均取得《母婴保健技术考核合格证书》,,

,,,4,每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场,,

,护士权利,,1,助产士执业按照国家规定获取工资报酬、享有福利待遇、参加社会保险的权利,,

,,,2,助产士获得有从事护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利,,

患者安全目标（每季度查一次）,患者身份识别,,1,住院孕产妇佩戴腕带，新生儿使用双婉带（左侧手脚），特殊情况除外★,,

,,,2,至少使用两种方法识别患者身份（姓名、病历号等）★,,

,,,3,腕带字迹清晰,,

,,,4,腕带标识正确,,

,,,5,腕带松紧适宜,,

,,,6,患者或家属知晓腕带作用,,

,,,7,助产士在进行给药前身份核对正确,,

,,,8,助产士在进行给药时身份核对正确,,

,,,9,助产士在进行给药后身份核对正确,,

,,,10,助产士在治疗和操作前身份核对正确,,

,,,11,助产士在治疗和操作时身份核对正确,,

,,,12,助产士在治疗和操作后身份核对正确,,

,,,13,婴儿出生时身份核对正确,,

,,,14,意识不清、语言交流障碍的患者使用“腕带”作为识别患者身份的标识,,

,,,15,产妇、新生儿转科交接时（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室）身份核对正确,,

患者安全目标（每季度查一次）,医护人员有效沟通,,1,医嘱按其医院规定时间内完成,,

,,,2,护士掌握口头医嘱执行的制度,,

,临床“危急值”管理,,1,护士知晓专科常见危急值,,

,,,2,护士知晓接获流程★,,

,,,3,危急值登记本记录完整,,

,,,4,护理记录单有记录（护理记录中体现危急值评估）,,

,,,5,护理记录单有记录及效果追踪,,

,确保手术患者安全,,1,有手术交接相关管理制度及流程★,,

,,,2,术前确认手术部位有标记,,

,,,3,手术交接记录单填写完整正确,,

,,,4,护士/患者知晓手术部位,,

,围手术期管理,,1,有专科围手术期护理常规,,

,,,2,关注患者手术风险评估，识别高风险患者,,

,,,3,关注患者术前异常检查结果,,

,,,4,参与重大手术的术前讨论，危重疑难术前组织护理讨论，必要时请专科护理会诊,,

,,,5,手术当日完成术野备皮,,

,,,6,有术前晚睡眠情况记录并与病人实际一致,,

,,,7,送手术室前测量患者生命体征并在手术交接单上记录，有异常情况报告医生,,

,用药安全,药物贮藏管理,1,基数药品账物相符,,

,,,2,基数药品标识清楚,,

,,,3,基数药品定量管理,,

,,,4,基数药品定点放置,,

,,,5,基数药品分类放置,,

患者安全目标（每季度查一次）,用药安全,药物贮藏管理,6,药名相似的药物存放有明显的警示,,

,,,7,包装相似药物的存放有明显的警示,,

,,,8,一品多规药物的存放有明显的警示,,

,,,9,一品多剂型药物的存放有明显的警示,,

,,,10,药物分病人单独放置,,

,,,11,药物分种类放置,,

,,,12,"药物贮藏区域每日有温、湿度监测,并记录（温度控制在10-30℃，湿度控制在35%-75%）",,

,,给药管理,1,药物开启标识符合要求（有开启时间、失效时间、签名）,,

,,,2,药物标明配置时间,,

,,,3,药物标明配置人,,

,,,4,药物配置在有效期内使用,,

,,,5,所有药物有给药医嘱,,

,,,6,有给药速度记录,,

,,,7,有专科基本药物配伍禁忌目录,,

,,,8,科内常见药物严重不良反应有处理提醒指引（护士站、治疗室见醒目提醒）,,

,,,9,科内常见药物严重不良反应处理指引有培训考核记录,,

,,,10,正确执行给药医嘱(即正确病人，正确药物，正确的时间，正确的剂量，正确浓度，正确途径，正确方法，正确的速度等),,

,,,11,护士知晓药物的作用,,

,,,12,护士知晓药物不良反应,,

,,,13,护士知晓药物注意事项,,

,,,14,护士知晓药物不良反应报告流程,,

,,,15,护士知晓药物不良反应意外情况的处理,,

患者安全目标（每季度查一次）,用药安全,"药物冰箱

管理",1,配有药物冰箱或无霜冰箱,,

,,,2,清洁,,

,,,3,无霜状态,,

,,,4,无血液标本,,

,,,5,无体液标本,,

,,,6,温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存要求,,

,,,7,温度每天上午和下午各监测1次，并有记录,,

,,,8,冰箱每月至少除霜1次，并有记录,,

,,,9,温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录,,

,,,10,护士知晓冰箱温度异常处理流程,,

,,第一类精神药品、麻醉药品管理,1,专人保管,,

,,,2,定量管理,,

,,,3,应双人双锁管理,,

,,,4,每班清点交接并签名,,

,,,5,使用时，双人取用，并记录,,

,,,6,残余量双人在场销毁处置，流水冲，并记录,,

,,"高危药品

管理",1,高危药物有审批表,,

,,,2,高危药物帐物相符,,

,,,3,单独存放区域,,

,,,4,有警示标识,,

,,,5,贮存温度、湿度、避光符合药物存放要求,,

,,,6,护士知晓高危药物的标识,,

,,,7,高浓度电解质单独存放,,

患者安全目标（每季度查一次）,用药安全,"高危药品

管理",8,高浓度电解质标识醒目,,

,,,9,配置双人核对,,

,,,10,使用时双人核对并签名,,

,,有害化学物质管理（验证),1,科内有有害化学物质的目录,,

,,,2,护士知晓科内备用的有害化学物质种类,,

,,,3,易燃易爆物品贮存专柜加锁管理,,

,,,4,易燃易爆物品专人（至少2人）管理,,

,,,5,易燃易爆物品贮存要求隔热，防潮，严禁烟火,,

,,,6,易燃易爆物品贮存有相应防火设施,,

,,,7,有害化学物品单独存放,,

,,,8,有害化学物品标识清楚,,

,,,9,有害化学物品上锁管理,,

,,,10,护士知晓有害化学物品溢出处理流程,,

,,,11,科内备有有害化学物品溢出包,,

,,,12,使用有害化学物品按要求做好个人防护,,

,减少医院相关性感染,手卫生,1,护士掌握及执行洗手时机（接触患者前）,,

,,,2,护士掌握及执行洗手时机（清洁或无菌操作前）,,

,,,3,护士掌握及执行洗手时机（接触患者血液后）,,

,,,4,护士掌握及执行洗手时机（接触患者后）,,

,,,5,护士掌握及执行洗手时机（接触患者周围环境后）,,

,,,6,手卫生设施齐全（洗手池边配备洗手液擦手纸、张贴洗手六步法标识，并配有手消毒剂）,,

,,,7,正确掌握洗手指征（无血液或其它肉眼可见的污染时，采用洗手液流动水洗手,,

,,,8,正确掌握手消毒指征（无血液或其它肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）,,

,,,9,洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）,,

患者安全目标（每季度查一次）,减少医院相关性感染,物品管理,1,物品洁污分区,,

,,,2,无菌物品与非无菌物品分层分柜放置（同柜不同门）,,

,,,3,无菌物品标注开启时间,,

,,,4,无菌物品标注失效时间,,

,,,5,无菌物品无过期,,

,,,6,物品清洁，无过期,,

,,"执行无菌

操作",1,无菌操作符合要求,,

,,,2,操作时选择外科口罩,,

,,,3,外科口罩一次性使用，污染或潮湿时及时更换,,

,,,4,污染或潮湿时及时更换接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者选择N95口罩,,

,,,5,N95口罩最长可使用8小时,,

,,,6,口罩佩戴方法正确,,

,,,7,戴脱手套正确,,

,,,8,配液室门窗处于关闭状态,,

,,,9,各类消毒液打开后有开启时间,,

,,,10,各类消毒液打开后有失效时间,,

,,,11,"各类消毒液打开后签名,在有效期内使用",,

,,职业暴露防护,1,有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。如：防护眼镜或面罩、围裙、胶手套、防水鞋等,,

,,,2,有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜,,

,,,3,医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家标准，配备完整、充足、便于医务人员获取和使用,,

,,,4,接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套,,

,,,5,医务人员发生职业暴露后，有处理、登记、上报及追踪记录,,

患者安全目标（每季度查一次）,意外伤害管理,坠床/跌倒风险管理,1,有坠床/跌倒风险评估量表,,

,,,2,坠床/跌倒风险评估正确,,

,,,3,高危坠床/跌倒患者床头有警示标识,,

,,,4,高危坠床/跌倒患者评估频率按其医院规定,,

,,,5,坠床/跌倒预防措施落实有记录,,

,,,6,高危坠床/跌倒患者知晓预防措施,,

,,,7,护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程,,

,,"管道风险

管理",1,全院有统一的管道固定指引,,

,,,2,管道标识内容正确,,

,,,3,管道标识清晰,,

,,,4,管道标识粘贴位置正确,,

,,,5,保持引流通畅，无打折、受压、扭曲,,

,,,6,管道更换时间符合医院管道管理规范,,

,,,7,引流装置更换符合医院管道管理规范,,

,,,8,管道管理根据专科要求规范管理，有记录,,

,,,9,躁动病人已采取积极的防范措施（约束、镇静等）,,

,,,10,护士熟练掌握管道意外拔出/滑脱的紧急处理,,

,,,11,护士熟练掌握管道意外拔出/滑脱的上报流程,,

,,,12,患者/家属知晓留置管道的注意事项,,

,,,13,患者/家属知晓防止意外拔管的宣教知识,,

患者安全目标（每季度查一次）,"可及和连贯的患者服务

",转运安全管理,1,转运前有患者病情评估,,

,,,2,根据病情选择正确转运工具,,

,,,3,新生儿转运必须使用婴儿转运车,,

,,,4,危重病人转运有医护人员陪同,,

,,,5,转运所需仪器设备齐全，处于备用状态,,

,,,6,转运记录填写完整,,

,患者服务,保护患者隐私,1,进行诊疗活动时使用床帘或屏风遮挡,,

,,,2,操作时避免身体过多暴露,,

,,,3,患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处,,

,,,4,不与无关人员谈论病情,,

,,,5,人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保,,

,,满足患者的特殊需求（如宗教、语言等）,1,护士了解患者的特殊需求,,

,,,2,护士尊重并满足患者特殊需求（如宗教、语言等）,,

,,入院评估,1,8小时完成初始评估

,,

,,,2,评估表内容填写不漏项,,

,,,3,评估符合病人病情

,,

,,再次评估,1,根据评估内容选择不同的评估频次或遵医嘱执行,,

,,,2,评估内容体现专科特点,,

,,,3,评估表内容填写不漏项,,

,,,4,评估结果符合病人病情,,

患者安全目标（每季度查一次）,患者服务,基础护理,1,患者护理级别与病情相符,,

,,,2,落实分级护理，级别对应,,

,,,3,准确评估日常生活活动能力，提供生活护理,,

,,,4,病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）,,

,,,5,床单位平整、清洁、干燥、无污迹、无皮屑,,

,,输血制度,1,交叉配血方法正确

★,,

,,,2,输血查对方法正确（三查八对、两名医务人员同时查对）

★,,

,,,3,输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）

★,,

,,,4,输血前由两名有执照的医护人员共同检查核对

★,,

,,,5,一袋血必须在4小时内输完,,

,,,6,血小板应以患者可耐受的最快速度输注,,

,,,7,冷沉淀应以患者可耐受的最快速度输注,,

,,,8,"遵循先慢后快原则（开始前15min慢速滴注，2ml/min,无不良反应者根据病情和年龄予以调整，一般情况为5～10ml/min）",,

,,,9,年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍，输血速度慢（1ml/kg.h）,,

,,,10,"急性失血性并伴有休克者，应快速加压输血（输血速度可达50～100ml/min,或快速输血，成人>50ml/kg.h，儿童>15ml/kg.h）",,

,,,11,血液取回后尽快输注，不得自行贮存（红细胞类应离开冰箱后30分钟内开始输注，一般输注不超过4小时；血小板、冷沉淀要立即输注，一般在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆30分钟内开始输注，一般在20分钟内输注完）,,

,,,12,用血科室不得自行贮存，特殊原因延误，可置输血科（血库2-6℃）储血冰箱暂存,,

,,,13,同时输用多种成分血时，应先输血小板、冷沉淀等，再输新鲜血，最后输库血,,

,,,14,输血评估记录完整：包括输血开始时、输血开始后15min、输血完成后（记录内容包含血液成分、剂量、生命体征，无不良反应）,,

,,,15,护士知晓输血反应处理流程,,

,,,16,输血后处置符合要求

,,

患者安全目标（每季度查一次）,患者服务,约束具使用,1,约束前签署知情同意书,,

,,,2,正确选择约束工具,,

,,,3,遵医嘱使用约束具（包括约束具种类、约束部位、约束时间）,,

,,,4,约束开始有记录内容包括：约束原因、约束具种类、约束部位、约束开始时间、约束部位皮肤及血液循环情况,,

,,,5,每1-2小时放松一次（建议每次放松3-5分钟）,,

,,,6,每1-2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录,,

,,,7,约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求,,

,,,8,约束期间做好宣教告知,,

,,,9,停止约束时，有约束终止时间记录,,

,,,10,停止约束时，有约束部位皮肤评估记录,,

,,,11,停止约束时，有约束部位血液循环评估记录,,

,专科产程管理,建立产房风险管理体系,1,每月召开护理质量评估会议，分析上月的死产、新生儿窒息、新生儿产伤、产后出血、会阴侧切率、会阴伤口愈合不良、急危重病人抢救等,,

,,,2.有分娩风险防范的具体措施,1),产房人员严格执行安全管理制度,分娩室管理制度、新生儿身份识别制度、新生儿安全管理制度

,,,,2),有各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录,每季度院内抽查、每月科内自查

,,,,3),安全隐患有记录并制订防范措施。,

,,,,4),有接产物品清点制度。,

,,,,5),有胎盘管理制度,

,,,,6),有死胎或死婴管理制度,

,,,,7),待产过程中注意人文关怀,保暖、饮食、喝水、心理疏导

,,,,8),会阴消毒方法,会阴消毒液使用原液，至少消毒2次（第二次范围小于第一次）

患者安全目标（每季度查一次）,专科产程管理,建立产房风险管理体系,3.有应急处理流程与措施,1),新生儿复苏处理流程与措施,

,,,,2),心肺复苏处理流程与措施,

,,,,3),产后出血处理流程与措施,

,,,,4),子痫处理流程与措施,

,,,,5),羊水栓塞处理流程与措施,

,,规范操作减少孕产妇及新生儿并发症,1,正确绘制产程图,,

,,,2,难产的识别和紧急处理方法正确,,影响正常分娩的因素：产力、产道、胎儿、精神因素

,,,3.掌握产程中母婴监测技术,1),阴道检查,

,,,,2),胎心监护,

,,,,3),羊水异常的识别,

,,,,4),三个产程观察要点,听诊胎心潜伏期1-2小时/次、活跃期15-30分钟/次、第二产程5-10分钟/次

,,,,5),产后观察2h送回病房,15至30分钟观察宫缩、阴道流血量、会阴伤口、膀胱充盈度、生命体征、主诉

,,,4,产科出血的预防、正确测量及估计出血量的方法、处理,,

,,,5,新生儿危险因素识别、紧急处理,,

,,,6,有预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播预防措施,,

,,,7,隔离待产室和分娩室所有器械单独使用,,

,,,8.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠的护理常规,1),羊水栓塞的护理常规,

,,,,2),产后大出血的护理常规,

,,,,3),DIC的护理常规,

,,,,4),胎盘早剥的护理常规,

患者安全目标（每季度查一次）,专科产程管理,规范操作减少孕产妇及新生儿并发症,,5),子痫的护理常规,

,,,9,每年举行应急演练（产后大出血、羊水栓塞、新生儿复苏等）,,

,,减少产程干预,1,有促进自然分娩措施,,孕妇学校、自由体位、导乐

,,,2,有静脉滴注缩宫素的护理常规★,,

,,,3,正确静脉滴注缩宫素,,

,,有新生儿抢救的制度和流程,1,有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。,,

,,,2,每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿复苏插管技术的医护人员在场,,

,,,3,有新生儿抢救制度

★,,

,,,4,新生儿复苏流程

★,,呼吸球囊使用方法、频率、体位正确100分，插管60分合格

,,,5,对新上岗人员进行新生儿复苏技术的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录★,,

,,尊重产妇隐私,1,保护产妇的隐私，设有单独的分娩室或多人间设有保护隐私的围帘,,

,,,2,有允许产妇选择陪伴者（家属、伴侣、导乐人员或助产士等）规定,,

,,促进母乳喂养,1,入院后通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能,,

,,,2,新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟,,

,患者及其家属的教育,健康教育,1,每个专科疾病有相应宣教资料,,

,,,2,根据患者文化水平及宗教信仰提供健康教育,,

,,,3,健康宣教内容与评估相符合,,

,,,4,健康宣教内容有记录（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等）,,

,,,5,患者或家属知晓教育内容,,

,,,6,护士能够提供书面或其它形式的指导,,

患者安全目标（每季度查一次）,质量改进与患者安全,质量改进项目,1,科室以专科敏感指标作为质量改进项目,,

,,,2,护士知晓科室质量改进项目,,

,,,3,有改进项目的原始数据,,

,,,4,有改进成效前后数据对比,,

,,,5,修订或制订流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2项）,,

,,不良事件上报,1,护士知晓不良事件报告流程,,

,,,2,主动、及时上报不良事件★,,

,,,3,Ⅰ级、Ⅱ级不良事件及Ⅲ级、Ⅳ频发的不良事件须做RCA分析，有改进，有记录,,

,,,4,有改进成效前后数据对比,,

,设施管理与安全,抢救车管理,1,执行“五定原则”，并有记录（即定专人管理、定点放置、定数量、定时检查维修、定期消毒灭菌）,,

,,,2,抢救车药品、物品按专科治疗特色配备,,

,,,3,抢救车重要和常用的药品、物品放在易取的位置,,

,,,4,抢救车以单位时间抢救人次定量,,

,,,5,抢救车保持完好，生命抢救设备和物品备用状态★,,

,,,6,打开条件仅限抢救病人和常规检查,,

,,,7,封车，护士每日/每班检查封条是否完好有记录,,

,,,8,封车，护长每月检查1次有记录,,

,,,9,抢救车打开后要检查车内药品、物品数量、质量，核对封车管理，并做好登记,,

,,"仪器设备维护

和使用",1,仪器定位放置,,

,,,2,专人管理,,

,,,3,护士知晓紧急抢救生命设备位置,,

,,,4,护士知晓紧缺时最近使用抢救生命设备途径,,

患者安全目标（每季度查一次）,设施管理与安全,"仪器设备维护

和使用",5,仪器按医院规定有运行检查及记录,,

,,,6,仪器处于完好备用状态,,

,,,7,仪器性能不良应有警示标识,,

,,,8,护士知晓仪器设备清洁、消毒方法,,

,,,9,仪器设备每周清洁、维护，有记录,,

,,,10,仪器设备每年检测1-2次有记录,,

,,,11,除颤仪每日自检有记录,,

,,,12,吸引器处于备用状态,,

,,,13,氧气筒固定良好,,

,,,14,氧气筒“满”、“空”标识清楚，处于备用状态（氧气筒不穿衣服）,,

,,,15,护士正确使用本科室常用仪器设备,,

,,环境管理,1,环境安全,,

,,,2,环境安静,,

,,,3,环境整洁,,

,,,4,环境无异味,,

,,,5,终末消毒符合其医院感染管理规范,,

,,,6,病区内各区域物品放置合理有序,,

,,,7,病区内各区域物品标识清晰,,

,,,8,病区医疗区域无员工私人物品,,

,,,9,治疗室有温湿度监测记录,,

,,,10,换药室有温湿度监测记录,,

,,,11,物品仓库有温湿度监测记录,,

患者安全目标（每季度查一次）,员工资格和教育,员工素养,1,根据不同患者需求，提供个性化护理服务,,

,,,2,尊重患者人格与权利，不分民族、性别、地位，职位，平等对待患者,,

,,,3,对患者有问必答，耐心解释,,

,,继续教育管理,1,有分层培训计划,,

,,,2,有分层培训考核记录,,

,,,3,护士知晓分层培训内容,,

,,,4,有护理业务查房,,

,,,5,有教学查房,,

,,,6,每年至少培训考核CPR一次，并有记录